血栓檢測(cè)意義

血栓性疾病實(shí)驗(yàn)室

檢測(cè)的臨床意義

一、血栓性疾病誘發(fā)指標(biāo)（一）蛋白C（ProeinC）

1、是什么？蛋白C（PC）是由肝臟合成的依賴維生素K的雙鏈糖蛋白，分子量62000，由462個(gè)氨基酸組成。血漿濃度為60nmol/L。PC活性在1960年為Mammen等首先發(fā)現(xiàn)。1976年，Stenflo用離子交換層析法分離時(shí)獲得的四個(gè)蛋白峰中，在第三峰（C峰）中含有這種活性，故將這種蛋白命名為PC。蛋白C的結(jié)構(gòu)維生素K依賴的蛋白肝內(nèi)合成與II,VII,IX,X因子結(jié)構(gòu)類似呈無(wú)活性狀態(tài)在血漿中存在

PC是體內(nèi)重要的抗凝蛋白，其主要功能是通過(guò)水解活化的因子Ⅴ（FⅤa）和活化的因子Ⅷ（FⅧa）而下調(diào)凝血級(jí)聯(lián)。PC在血漿中以無(wú)活性的酶原形式存在，當(dāng)其的重鏈氨基端上一個(gè)小肽被切下時(shí)，就變成有活性的絲氨酸蛋白酶——活化的蛋白C（APC）。這一活化作用是凝血酶在鈣離子存在下與磷脂表面的凝血酶調(diào)節(jié)蛋白所構(gòu)成的復(fù)合物對(duì)PC催化作用而達(dá)到的。2、有什么用？

蛋白質(zhì)C激活后，在磷脂和Ca2+（鈣正二價(jià)離子）存在時(shí)，滅活FⅤa、FⅧa；阻礙FⅩa與血小板上的磷脂結(jié)合，削弱FⅩa對(duì)凝血酶原的激活作用；刺激纖溶酶原激活物釋放，增強(qiáng)纖溶酶活性，促進(jìn)纖維蛋白溶解。蛋白C系統(tǒng)ProteinCSystem凝血酶原凝血酶血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白SⅤa,Ⅷa失活蛋白C活化內(nèi)皮細(xì)胞表面蛋白C蛋白C的活化發(fā)生在內(nèi)皮細(xì)胞表面，需要有：

凝血酶

血栓調(diào)節(jié)蛋白

凝血酶/血栓調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物

活化的蛋白C的功能

通過(guò)調(diào)節(jié)凝血酶的產(chǎn)量抑制血液凝固在蛋白S存在的條件下抑制V和VIII因子通過(guò)中和纖溶酶原激活物的抑制劑（PAI）而促進(jìn)纖維蛋白的溶解。3、臨床意義

PC缺乏的臨床主要表現(xiàn)為靜脈血栓，發(fā)病部位以下肢深靜脈與肺栓塞常見(jiàn)；淺表性血栓性靜脈炎、腸系膜靜脈及腦靜脈血栓也較多見(jiàn)。PC缺乏癥可由獲得性或遺傳性原因引起。獲得性蛋白C缺乏癥引起缺乏的原因：1、藥物：雌激素——降低蛋白C合成維生素K拮抗劑——降低蛋白C，蛋白S羧基化化療——降低蛋白C，蛋白S的表達(dá)2、炎癥：白細(xì)胞酶蛋白水解作用使蛋白C，蛋白S去羧基；DIC中大量消耗蛋白C3、其他：手術(shù)后、尿毒癥、血液透析、呼吸窘迫癥等。

隨機(jī)選擇的靜脈血栓栓塞病例中，PC缺陷癥的發(fā)病率為2%-5%,但在年齡較低的患者群中，發(fā)生率較高，達(dá)標(biāo)10%-15%，PC缺陷癥患者的靜脈血栓的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加10-15倍。獲得性或雜合子的PC缺陷癥在普通人群中有較高的發(fā)生率，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生率為1/500，但多數(shù)PC缺陷癥需要有其他的輔因子缺陷（如蛋白S）或風(fēng)險(xiǎn)因素同時(shí)存在時(shí)，才會(huì)導(dǎo)致血栓形成。新生兒重度PC缺陷癥的發(fā)生率約為1/500000～1/700000。臨床表現(xiàn)：

90%以上表現(xiàn)為靜脈血栓，發(fā)病部位以下肢DVT與肺栓塞常見(jiàn)；淺表性血栓性靜脈炎、腸系膜靜脈及腦靜脈血栓也較多見(jiàn)，少數(shù)患者可出現(xiàn)動(dòng)脈血栓形成。

50%的患者有血栓形成的家族史，80%患者的首次血栓形成的發(fā)病年齡在45歲以前。（1）靜脈血栓PC缺陷時(shí)多見(jiàn)靜脈血栓形成，如下肢深部靜脈血栓形成、肺栓塞、淺表靜脈血栓性靜脈炎等，約有20%患者發(fā)生動(dòng)脈血栓或心肌梗死。當(dāng)合并手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠、分娩或口服抗凝藥時(shí)可誘發(fā)血栓形成。（2）口服抗凝藥與皮膚出血性壞死：服用華法令常會(huì)引起蛋白C缺陷患者發(fā)生皮膚出血性壞死。其原因是PC的半壽期（8h）短于其他維生素K依賴的凝血因子（FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ）（>20h），在用藥初期，首先降低的是PC，而此時(shí)其他凝血因子含量尚未受到藥物的影響，從而產(chǎn)生高凝狀態(tài)，引發(fā)了微血管內(nèi)的血栓形成，造成出血性皮膚壞死。（3）雜合子的PC缺陷：蛋白C活性低于正常人的50%，2%~5%的血栓患者有蛋白C缺陷，年輕的再發(fā)生血栓患者中，蛋白C缺陷發(fā)生率約為5%~8%。50%的遺傳性蛋白C缺乏癥患者可再發(fā)生血栓形成，包括下肢深靜脈血栓形成、淺表性血栓靜脈炎、肺栓塞。第1次血栓栓塞時(shí)約有半數(shù)患者發(fā)生于30歲以前，80%的患者發(fā)病于40歲以前。蛋白C缺陷也可使DIC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，如膿毒癥。遺傳性蛋白C缺陷常不會(huì)發(fā)生自發(fā)性血栓栓塞，但可由其他因素引發(fā)，包括妊娠、外科手術(shù)、口服避孕藥等。兒童期，血栓栓塞常發(fā)生于扁桃體手術(shù)后。（4）肝病蛋白C活性降低與急性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化相關(guān)，肝炎時(shí)可降低60%，肝硬化降低30%。臨床癥狀改善后，蛋白C活性升高。（5）DIC蛋白C活性顯著降低，提示微循環(huán)中凝血酶活性增強(qiáng)。4、檢測(cè)原理

發(fā)色底物法：

將待測(cè)血漿中加入蛋白C激活劑（銅斑蛇的蛇毒）?；罨牡鞍證（APC）可水解隨后加入的發(fā)色底物，釋放出顯色劑pNA，pNA的量與血漿中APC的量成正比。（二）游離蛋白S（FPS）1、是什么？PS與PC相似，均為依賴維生素K的糖蛋白，是1977年美國(guó)西雅圖（Seattle）研究人員發(fā)現(xiàn)的一種蛋白質(zhì)。而以該城市的頭一個(gè)字母“S”命名，故稱PS。PS的分子量為70000，有635個(gè)氨基酸組成，血漿濃度約為0.3mol/L。

人類蛋白S基因位于第3號(hào)然染色體上，是由肝細(xì)胞合成的依賴維生素K的蛋白質(zhì)。在血漿中的含量，男性高于女性10%~15%。2、有什么用？

PS的主要功能是作為PC滅活FⅤa和FⅧa時(shí)的輔因子，增強(qiáng)PC的滅活作用。其作用機(jī)制是增強(qiáng)APC與磷脂的親和力，增強(qiáng)APC滅活FⅤa、FⅧa的作用。

血漿中的PS存在兩種形式，約40%的PS以游離形式存在，它們具有PC滅活FⅤa、FⅧa的輔因子功能，其余60%的PS與血漿中C4B結(jié)合蛋白構(gòu)成結(jié)合型PS，無(wú)輔因子功能。3、臨床意義

PS缺乏的主要臨床表現(xiàn)為靜脈血栓形成，包括反復(fù)的深靜脈血栓、肺栓塞、腦或腸系膜血栓形成。主要發(fā)生在年輕人。

（1）獲得性PS缺乏癥：

促使C4B增加，降低FPS的原因：妊娠、口服避孕藥、糖尿病、炎癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病、吸煙等；

促使PS降低的疾病：早產(chǎn)兒、維生素K缺乏、香豆素類藥物治療、乳腺癌化療、肝病等；PS與細(xì)胞結(jié)合增多的疾?。赫嫘约t細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥等。（2）遺傳性PS缺乏癥

家族性蛋白S缺陷是一種遺傳性的靜脈血栓性疾病，存在于2％~4％的血栓患者中和0.03%~0.13%普通人群中。雜合子蛋白S缺陷可使血栓疾病罹患風(fēng)險(xiǎn)增加50%~100%。如未進(jìn)行治療，則會(huì)發(fā)生廣泛的微血管血栓。如果蛋白S缺陷的患者合并其他基因缺陷或血栓形成傾向，則血栓疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。

有一些因素會(huì)導(dǎo)致血漿蛋白S濃度降低，例如妊娠和口服避孕藥，都可以降低血漿蛋白S的水平。在妊娠階段，血漿總蛋白S和游離蛋白S水平降低，甚至接近于遺傳性蛋白S缺陷患者的水平。此外，由于蛋白S也是維生素K依賴蛋白，所以血漿蛋白S水平在口服抗凝藥期間降低。獲得性蛋白S缺陷還被發(fā)現(xiàn)與腎病綜合征相關(guān)，其結(jié)合蛋白-高分子量的C4BP不能從腎小球?yàn)V過(guò)，反而游離蛋白S從尿中大量丟失，導(dǎo)致血漿中具有活化功能的蛋白S水平顯著降低，從而提高了腎病綜合征血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。獲得性蛋白S缺陷亦可見(jiàn)于自身免疫性疾病或HIV感染時(shí)，其免疫機(jī)制尚待明確。由于自身抗體所致的獲得性蛋白S缺陷、嚴(yán)重的血栓癥可偶見(jiàn)于水痘感染兒童中。（1）由于蛋白S也是維生素K依賴性蛋白質(zhì)，所以口服抗凝藥時(shí)，可見(jiàn)游離蛋白S降低，但可不顯著。（2）遺傳性PS缺陷患者常伴發(fā)嚴(yán)重的深靜脈血栓形成。（3）DIC時(shí)蛋白S可正常。（4）ARDS時(shí)游離蛋白S降低。（5）雌激素可使蛋白S釋放減少。絕經(jīng)前婦女有生理性降低（正常的80%）。（6）肝病可引起蛋白S中度降低。（7）應(yīng)用雌激素或口服避孕藥可引起蛋白S活性顯著降低。參考值范圍（ACLTOP）：蛋白S：76~135%4、檢測(cè)原理

免疫比濁法：

第一步先向待檢血漿里加入吸附了乳膠的純化C4B，在鈣離子存在的情況下，血漿中的游離PS與C4B結(jié)合；第二步再加入抗PS的單克隆抗體乳膠試劑，使其血漿中PS-C4B復(fù)合物結(jié)合成大復(fù)合物。待檢血漿中大分子復(fù)合物的濃度與游離PS的量成正比。（三）狼瘡抗凝物（LAC）1、是什么？

是存在于患自身免疫性疾病的病人血漿中的一種抗磷脂的自身抗體。最早發(fā)現(xiàn)在SLE患者血清中，故名。由IgG,IgM,orIgA組成的免疫球蛋白，在體外可干擾依賴磷脂的凝血過(guò)程從而導(dǎo)致凝血過(guò)程的延長(zhǎng)。LAC是抗磷脂綜合癥的一個(gè)信號(hào)，本身不是疾病。2、有什么用？

狼瘡抗凝物通過(guò)結(jié)合磷脂復(fù)合物及抑制磷脂表面發(fā)生凝血反應(yīng)來(lái)干擾依賴磷脂的凝血過(guò)程而起作用。3、臨床意義

LAC陽(yáng)性的患者在臨床上并不出血，反而與血栓形成有關(guān)，LAC陽(yáng)性患者中約有1/3發(fā)生血栓，最常見(jiàn)的是深靜脈血栓、肺栓塞及大血管血栓。由于凝血和抗凝血過(guò)程均依賴磷脂的參與，因此LAC由于抑制磷脂的生物學(xué)特性，在體外產(chǎn)生抗凝效應(yīng)，而在體內(nèi)可促進(jìn)血栓的形成。為什么檢測(cè)LA?反復(fù)發(fā)生的習(xí)慣性流產(chǎn)15-20%RSAduetoAPA懷孕2-3個(gè)月發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡胎兒生長(zhǎng)延遲早熟新生兒血栓癥為什么檢測(cè)LA?獲得性血栓形成傾向：動(dòng)脈:腦動(dòng)脈血栓形成–50歲以下的中風(fēng)占30%冠狀動(dòng)脈血栓視網(wǎng)膜動(dòng)脈血栓靜脈:DVT&PE腎靜脈血栓腸系膜靜脈血栓臨床意義1、抗磷脂綜合癥2、結(jié)締組織疾病3、自身免疫性疾病4、血栓性疾病誰(shuí)需要此類測(cè)試？1、年輕血栓形成病者：靜脈<45歲，動(dòng)脈<30歲2、靜脈血栓形成復(fù)發(fā)者及血栓性靜脈炎患者3、血栓形成于異常部位4、沒(méi)有原因的新生血栓形成5、有血栓形成傾向病者的親人誰(shuí)需要此類測(cè)試？6、有靜脈血栓形成家庭病史的患者7、沒(méi)有原因的APTT延長(zhǎng)8、經(jīng)常流產(chǎn)、特發(fā)性血小板減少及全身的紅斑狼瘡患者4、檢測(cè)原理

凝固法：

包括二個(gè)試驗(yàn)內(nèi)容LAC-S（狼瘡抗凝物篩選試驗(yàn)）、LAC-C（狼瘡抗凝物確認(rèn)試驗(yàn)）。

第一步是LAC-S，試劑中含有與蝰蛇毒結(jié)合的稀釋磷脂，該試驗(yàn)對(duì)LAC非常敏感。蝰蛇毒可直接激活因子Ⅹ，在因子Ⅴ的輔助下可激活凝血酶，最終形成纖維蛋白，引起血漿凝固。如果待測(cè)血漿中含有LAC（抗磷脂抗體），則凝固時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

如果LAC-S結(jié)果明顯延長(zhǎng)，則必須做LAC-C。第二步LAC-C：試劑中含有高濃度的磷脂，如果檢測(cè)結(jié)果恢復(fù)正常，則證明血漿中確有磷脂抑制物存在。第三步按下式計(jì)算結(jié)果：

LAC-S值/LAC-S正常人均值=LAC-S比率

LAC-C值/LAC-C正常人均值=LAC-C比率

注：LAC-S、LAC-C正常人均值來(lái)源于該試劑說(shuō)明書，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的正常值。LAC-S比率/LAC-C比率=標(biāo)準(zhǔn)化LAC比率

結(jié)果解釋：

標(biāo)準(zhǔn)化比率〉2.0有大量LAC存在標(biāo)準(zhǔn)化比率在1.5-2.0之間中等量LAC存在標(biāo)準(zhǔn)化比率在1.2-1.5之間少量LAC存在本試驗(yàn)無(wú)需定標(biāo)（四）定量檢測(cè)D-二聚體

的臨床意義定義：

纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白的最小降解產(chǎn)物。abg纖維蛋白的形成過(guò)程abg纖維蛋白原由3條鏈組成，每一條鏈由兩部分構(gòu)成

theformulais:2(a,b,g)纖維蛋白的形成過(guò)程纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白通過(guò)三個(gè)步驟1.蛋白水解(通過(guò)凝血酶)ThrombinFibrinogenThrombinFibrinopeptideAThrombinFibrinopeptideB凝血酶水解纖維蛋白肽纖維蛋白單體纖維蛋白的形成過(guò)程2.纖維蛋白單體自發(fā)聚合纖維蛋白的形成過(guò)程2.纖維蛋白單體自發(fā)聚合纖維蛋白的形成過(guò)程2.纖維蛋白單體自發(fā)聚合纖維蛋白的形成過(guò)程Fibrinfibre2.纖維蛋白單體自發(fā)聚合纖維蛋白的形成過(guò)程2.纖維蛋白形成纖維蛋白網(wǎng)Fibrinnet纖維蛋白的形成過(guò)程3.通過(guò)鉸鏈形成穩(wěn)定的纖維蛋白XIIIThrombin纖維蛋白的形成過(guò)程XIIIThrombin3.通過(guò)鉸鏈形成穩(wěn)定的纖維蛋白纖維蛋白的形成過(guò)程XIIIaThrombinXIIIaThrombinactivatesFXIII3.通過(guò)鉸鏈形成穩(wěn)定的纖維蛋白纖維蛋白的形成過(guò)程XIIIa3.通過(guò)鉸鏈形成穩(wěn)定的纖維蛋白纖維蛋白的形成過(guò)程XIIIa3.通過(guò)鉸鏈形成穩(wěn)定的纖維蛋白XIIIaFXIIIastabilisesfibrinbyintroducingcovalentbonds3.通過(guò)鉸鏈形成穩(wěn)定的纖維蛋白纖維蛋白的形成過(guò)程FibrinogenMW340,000FibrinogentoFibrinFpAFpBDDEAPolarAppendagesAPolarAppendagesDDEFibrinMonomersMW330,000FpAFpBThrombinDDEDDEDEDDEEDFibrinPolymerCross-LinkedStableFibrinFXIIIaCa++DDEDDEDEDDEED纖維蛋白降解產(chǎn)物DEDDEEDDEDDDTheactionofplasminoncross-linkedfibringeneratesaheterogeneousmixtureoffragmentsACBAYXD-D(FDPs)的生成

1、凝血系統(tǒng)的激活導(dǎo)致凝血酶生成，凝血酶結(jié)合于纖維蛋白原的中央結(jié)構(gòu)域，水解纖維蛋白肽A(FPA)和纖維蛋白肽B(FPB)，生成纖維蛋白單體(FM)和多聚體;在活化FXIII的作用下，生成交聯(lián)的纖維蛋白。

2、纖溶酶降解纖維蛋白原(Fg)和纖維蛋白單體(FM)生成的峰產(chǎn)物稱FgDPs;纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白，生成多種交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FbDPs)，其中包括D-D和其它的片段。因此FDPs應(yīng)包括FgDPs和FbDPs兩組降解產(chǎn)物。纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物和D－二聚體最大的區(qū)別之一是，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物可以以纖維蛋白原為底物，而D－二聚體是以纖維蛋白為作用底物，因此，在原發(fā)性纖溶時(shí)D－二聚體水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病理情況下，諸如DIC時(shí)，兩種的變化基本平行。

在凝血過(guò)程中，纖維蛋白原在被凝血酶水解后，相繼釋放出纖維蛋白肽（FPA）A和肽B（FPB），剩余的可溶性纖維蛋白單體（SFM），形成可溶性纖維蛋白單體聚合物，經(jīng)凝血因子X(jué)IIIa和鈣離子的作用后，形成不溶性穩(wěn)定的纖維蛋白，繼而血液凝固。其過(guò)程是在經(jīng)過(guò)一系列交聯(lián)后完成，此后所形成的纖維蛋白性質(zhì)穩(wěn)定，一般不再溶解，即真正意義上的血栓。但可被纖維酶所降解，纖溶酶對(duì)纖維蛋白的降解產(chǎn)生多種復(fù)合物，其中一種就是D-二聚體，它是交聯(lián)后纖維蛋白被纖溶酶降解的特異標(biāo)志物之一，是確定體內(nèi)有無(wú)血栓形成及繼發(fā)性纖溶的指標(biāo)。D—二聚體的含量變化可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志。臨床應(yīng)用DD升高的疾病包括

靜脈血栓栓塞（DVT)，肺栓塞（PE），DIC的早期診斷和治療、預(yù)后評(píng)估，各種術(shù)后、創(chuàng)傷后，急性心梗，不穩(wěn)定心絞痛，腦血管疾病，惡性腫瘤，重癥肝炎，先兆子癇，長(zhǎng)期臥床，口服避孕藥，遺傳性抗凝系統(tǒng)缺陷，糖尿病，腎病綜合癥等。臨床應(yīng)用:D-Dimer對(duì)于下屬三類血栓性疾病的診斷具有重要意義：1、彌漫性血管內(nèi)凝血

(DIC)2、動(dòng)脈血栓形成心梗腦栓塞3、靜脈血栓形成(VTE)深靜脈栓塞(DVT)肺栓塞(PE)

肺栓塞D-D檢測(cè)的臨床應(yīng)用

1、用于排除DVT，而不是診斷DVT2、用于排除PTE，而不是診斷PTE3、在可疑VTE患者中的其它應(yīng)用（1）在無(wú)癥狀的高?；颊咧泻Y選DVT/PTE

（2）診斷復(fù)發(fā)VTE4、在DIC診斷中的意義

5、溶血栓治療的監(jiān)測(cè)

（1）深靜脈血栓（DVT)和肺栓塞（PE）

靜脈血栓栓塞（VTE）是常見(jiàn)疾病，在西方國(guó)家是僅次于缺血綜合征和中風(fēng)的第三大心血管病。深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)是致病和致死的重要原因，年發(fā)病率至少1/1000。肺栓塞（PE）多為下肢深靜脈血栓（DVT），少數(shù)為盆腔靜脈血栓脫落，隨血流到達(dá)肺循環(huán)后，堵塞相應(yīng)直徑的血管，同時(shí)激發(fā)神經(jīng)-體液機(jī)制，造成相應(yīng)梗塞區(qū)水腫、出血、壞死。靜脈血栓栓塞發(fā)病率深靜脈血栓(DVT)

-西方國(guó)家發(fā)病率(VanBeek)=1‰肺栓塞(PE)

-西方國(guó)家發(fā)病率(VanBeek)=0.5‰美國(guó)心臟協(xié)會(huì)

-靜脈血栓栓塞

-每年二十萬(wàn)人死與靜脈血栓栓塞VTE的危險(xiǎn)因素(預(yù)測(cè)可能性因素)高度危險(xiǎn)因素（預(yù)測(cè)可能性高）多發(fā)性骨折（40%~76%）髖部骨折（50%~75%）嚴(yán)重創(chuàng)傷（35%~50%）腹部大手術(shù)（15%~30%）脊髓損傷（50%~100%）腦卒中（30%~60%）高齡≥80歲（88%）VTE的危險(xiǎn)因素(預(yù)測(cè)可能性因素)中度危險(xiǎn)因素（預(yù)測(cè)可能性中度）下肢骨折（3.7%~50%）充血性心衰（8%~12%）惡性腫瘤（5%~42%）冠脈搭橋術(shù)（3%~9%）急性心梗（5%~35%）口服避孕藥（3%~12%）家族出血史（5%~13%）自身免疫?。⊿LE）VTE的危險(xiǎn)因素(預(yù)測(cè)可能性因素)低度危險(xiǎn)因素（預(yù)測(cè)可能性低度）制動(dòng)≥5天經(jīng)濟(jì)艙綜合征吸煙血黏度增高妊娠/產(chǎn)后疝修補(bǔ)術(shù)腎病綜合征真性紅細(xì)胞增多靜脈血栓形成高凝狀態(tài)引起的靜脈凝塊形成有一定的發(fā)病率和死亡率靜脈血栓形成包括:深靜脈血栓形成(DVT)肺栓塞(PE)

肺栓塞深靜脈血栓癥常見(jiàn)于膝以上的靜脈栓塞深靜脈血栓癥每年的發(fā)病率接近1/1000發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)平均住院治療5-7天50%的深靜脈血栓癥病人沒(méi)有臨床癥狀DeepVeinThrombosis妊娠期的血栓類型?下肢靜脈血栓形成最為常見(jiàn)。?左下肢發(fā)病顯著多于右下肢，這與左髂總靜脈解剖位置有關(guān)。?其次為肺栓塞。?腦栓塞、心肌梗塞較為少見(jiàn)。妊娠靜脈血栓的發(fā)生率?產(chǎn)前：0.8o/oo—1.5o/oo?產(chǎn)后：2.7o/oo—20o/oo用臨床癥狀來(lái)診斷DVT和PE是不準(zhǔn)確和不敏感的。檢測(cè)DD濃度可在無(wú)癥狀的高?；颊咧袑?duì)DVT進(jìn)行早期篩選，有利于血栓的預(yù)防。對(duì)臨床疑診為靜脈血栓栓塞（VTE）的患者，當(dāng)血漿DD濃度低于臨界值（230ng/ml）時(shí)，其陰性預(yù)測(cè)值為100%，可以作為排出VTE診斷的篩選試驗(yàn)。大量研究已充分證實(shí)了DD試驗(yàn)在排出診斷深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）中的應(yīng)用價(jià)值。已將DD試驗(yàn)作為首選指標(biāo)之一。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)-可疑急性肺栓塞管理指南1、血DD檢測(cè)應(yīng)在臨床可能性評(píng)估后使用2、DD不應(yīng)該在高臨床PE概率患者中使用，應(yīng)盡快進(jìn)行治療3、對(duì)于中低臨床可能性的患者，陰性DD的患者可以除外PE，且無(wú)需影像學(xué)檢查4、每個(gè)醫(yī)院應(yīng)該提供DD檢測(cè)試驗(yàn)的敏感性和特異性信息DVT主要影像檢查

敏感性（%）特異性（%）加壓超聲顯像（CUG）73~9798磁共振（MRI）90~10090~100靜脈造影（“金標(biāo)準(zhǔn)”）近100近100

對(duì)于DVT復(fù)發(fā)的患者，需長(zhǎng)期服用口服抗凝藥，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血漿DD水平，如患者DD濃度較低，可排出復(fù)發(fā)VTE的可能性。如DD水平增高，預(yù)示VTE復(fù)發(fā)的可能性很大。一個(gè)陽(yáng)性的D二聚體患者不能被診斷為DVT或PE，但一個(gè)陰性的D二聚體卻可以排除靜脈血栓的診斷。這些結(jié)論已被研究DVT和PE大量的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果所證實(shí)。陽(yáng)性的DD患者需要進(jìn)行DD的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并聯(lián)合影像學(xué)檢查和綜合臨床情況進(jìn)行最后確診。動(dòng)脈血栓形成D-Dimer水平升高常見(jiàn)于以下情況:心肌梗死中風(fēng)不穩(wěn)定心絞痛D-Dimer也可作為動(dòng)脈血栓的危險(xiǎn)預(yù)報(bào)動(dòng)脈血栓形成D-二聚體水平升高主要見(jiàn)于下述疾?。骸募」Ｋ?M.I.)腦栓塞不穩(wěn)定性心絞痛（3）手術(shù)、創(chuàng)傷后血栓檢測(cè)外科手術(shù)后，組織損傷后對(duì)凝血系統(tǒng)的激活可使DD水平顯著升高，出現(xiàn)血栓形成的趨勢(shì)。手術(shù)后２~３天Ｄ-二聚體水平可顯著升高，ＤＤ試驗(yàn)陽(yáng)性在剛剛結(jié)束外科手術(shù)后是可接受的。由于術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)人群數(shù)量較多，術(shù)后一周內(nèi)深靜脈血栓的發(fā)病率較高。連續(xù)監(jiān)控Ｄ--二聚體水平可減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。如果術(shù)后Ｄ--二聚體水平持續(xù)升高，這就警告有血栓形成等其他并發(fā)癥。各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（表-1）手術(shù)名稱VTE發(fā)生率（%）神經(jīng)手術(shù)7~45冠脈搭橋術(shù)0.7~50瓣膜置換術(shù)1.0~50心、肝、腎、胰移植術(shù)1.8~11.3疝手術(shù)25~50婦科手術(shù)7~45人工心臟50普外科手術(shù)4~35胸外科手術(shù)26~65各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（表-2）手術(shù)名稱VTE發(fā)生率（%）剖宮產(chǎn)術(shù)22.4髖關(guān)節(jié)手術(shù)37~74髖股V血栓摘取術(shù)31~100直/結(jié)腸手術(shù)35~70泌尿系手術(shù)20~40全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)40~76股骨骨折手術(shù)50對(duì)于高度可疑的深靜脈血栓或肺栓塞得患者，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)DD水平，對(duì)深靜脈血栓的形成、發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行監(jiān)管，以及調(diào)整低分子量肝素（LMWH）的用量。（4）轉(zhuǎn)移癌和白血病

播撒的腫瘤通過(guò)腫瘤生成促進(jìn)凝血活酶系統(tǒng)，導(dǎo)致亞臨床DIC狀態(tài)。D二聚體水平升高的報(bào)道見(jiàn)于：卵巢，肺，前列腺，乳房和其他癌。Edwards等證實(shí)了大腸癌與朮前凝血/纖溶活性的升高相關(guān)。某些血液病如急性髓系白血病也和DIC相關(guān)。

惡性腫瘤患者均不同程度地存在凝血和纖溶方面的異常。其發(fā)生機(jī)制主要在于腫瘤細(xì)胞表達(dá)了較多的組織因子(tissuefactor，TF)，通過(guò)激活外源性凝血途徑促進(jìn)患者血液凝固；另一方面，腫瘤患者血液抗凝系統(tǒng)以及纖溶系統(tǒng)也發(fā)生了變化，表現(xiàn)為抗凝血酶(antithrombin，AT)，蛋白c(pro—teinC，PC)，蛋白S(proteinS，PS)活性下降，纖溶酶原激活物也在腫瘤組織廣泛表達(dá)。凝血、抗凝以及纖溶系統(tǒng)之間原有的平衡被打破，導(dǎo)致腫瘤患者容易發(fā)生血栓性疾病。白血病時(shí)，白血病細(xì)胞中含有強(qiáng)烈的促凝物質(zhì)，這種促凝物質(zhì)的作用類似于組織凝血因子，可激活外源凝血系統(tǒng)。如M3型白血病早幼粒細(xì)胞之嗜天青顆粒，含有大量蛋白溶解酶，當(dāng)細(xì)胞破壞時(shí)，它們被釋放入血流，即可直接激活因子X(jué)，導(dǎo)致高凝狀態(tài)及血栓形成，另外，淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞中也含有強(qiáng)烈的促凝物質(zhì)。這些患者的血漿D-二聚體水平可以達(dá)到5000ng/ml.

殺傷作用強(qiáng)烈的化學(xué)或放射治療，殺滅大量白血病細(xì)胞，使含于白血病細(xì)胞內(nèi)的促凝物質(zhì)釋放入血，導(dǎo)致高凝狀態(tài)及血栓形成。這些患者的血漿D-二聚體水平可以達(dá)到20000ng/ml或更高。大多數(shù)患者隨著治療和白血病細(xì)胞水平降低而D-二聚體水平也降至較低水平。

當(dāng)外周血中白血病細(xì)胞數(shù)量降低后，D-二聚體水平逐步降低。絕大多數(shù)的白血病患者是形成DIC，極少數(shù)為靜脈血栓。白血病患者發(fā)病早期D—二聚體水平即升高，化療后下降，動(dòng)態(tài)觀察患者血漿中D—二聚體水平變化，有助于病情判斷和療效觀察。

惡性實(shí)體腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率約10-30%，其中以腺癌并發(fā)血栓的發(fā)生率最高，其中包括胰腺癌、支氣管與肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、結(jié)腸癌、腎癌、膀胱癌、惡性組織細(xì)胞瘤。癌癥患者術(shù)后血栓（特別是下肢靜脈血栓及肺栓塞）發(fā)生率可高達(dá)50%，其中90%患者D—二聚體水平升高。

腫瘤細(xì)胞內(nèi)容物中有一種高糖物質(zhì)，結(jié)構(gòu)類似組織因子，在代謝過(guò)程中可以顯著激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成，使D-二聚體水平顯著增高，一般情況下，惡性腫瘤時(shí)D-二聚體的水平顯著高于良性腫瘤，而形成的血栓多為靜脈血栓，少數(shù)為DIC。對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行血漿D—二聚體檢測(cè)，對(duì)病人是否伴有DIC和血栓的診斷，具有十分重要的參考價(jià)值。

據(jù)報(bào)道,化療前未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者血漿D-二聚體陽(yáng)性率為48.7％，化療前發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者血漿D-二聚體陽(yáng)性率為67.7％，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)?；熀蟑熜橥耆徑?CR)及部分緩解(PR)組血漿D-二聚體陽(yáng)性率為28.2％，化療后療效為穩(wěn)定(SD)組血漿D-二聚體陽(yáng)性率為64.7％，化療后療效為進(jìn)展(PD)組血漿D-二聚體陽(yáng)性率為78.6％，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。所以得出結(jié)論：惡性腫瘤患者測(cè)定血漿D-二聚體濃度對(duì)臨床分期及預(yù)后判斷有一定的幫助。

D-D在惡性腫瘤中的意義：

惡性腫瘤患者大多伴有凝血和纖溶的異常，血漿D-D往往升高。資料顯示，乳腺癌患者的術(shù)前D-D水平發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)癌患者的D-D水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于原位癌或乳腺良性疾病的水平；D-D水平與腫瘤是否累及腋窩淋巴結(jié)相關(guān)，D-D水平升高往往預(yù)示有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；另外，D-D水平與乳腺癌的臨床分期高度相關(guān)。（5）心腦血管疾病心血管疾病，如急性心梗，不穩(wěn)定心絞痛，由于心肌血管的脂質(zhì)斑塊破裂后，激活血小板凝聚，形成血栓堵塞血管，導(dǎo)致供應(yīng)的心肌壞死。DD的升高與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和嚴(yán)重程度有關(guān)，可作為急性心梗后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。許多流行病研究表明，D二聚體是一個(gè)重要的缺血性心臟病的標(biāo)志物。D二聚體在缺血性心臟病和外周性心臟病增高。研究發(fā)現(xiàn)D二聚體水平的高低能區(qū)分急性冠脈綜合癥高危人群，預(yù)示他們需要加強(qiáng)監(jiān)管，以保持血管通暢。另外，腦梗阻的輔助診斷和溶栓治療時(shí)，必須進(jìn)行DD的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

(1)D-D的升高與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和嚴(yán)重程度有關(guān),也可作為急性心肌梗死后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。(2)研究發(fā)現(xiàn),在沒(méi)有心血管疾病癥狀的患者中,有頸動(dòng)脈損傷且有高度血栓形成可能性患者的D-D明顯高于沒(méi)有頸動(dòng)脈損傷的患者,也高于有頸動(dòng)脈損傷但血栓形成的可能性比較低的患者。評(píng)價(jià)在發(fā)生血栓后，DD迅速增高。在一些疾病如：靜脈血栓栓塞(VTE)和彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的病人往往增高達(dá)10倍以上。在這些疾病的診斷過(guò)程中，血標(biāo)本DD水平的改變可作為疾病處理和診斷的有力工具。然而，必須結(jié)合臨床情況以建立診斷，因?yàn)橛性S多其他疾病也可以使DD升高。DD升高不能“一定”診斷為血栓。而DD不升高可以“除外”血栓。參考值：

健康成人正常上限值為230ng/ml(ACLTOP)影響D二聚體檢測(cè)水平的因素包括：血栓發(fā)生的時(shí)間，過(guò)早檢測(cè)或陳舊性血栓其D二聚體水平不高。凝塊的大小，纖溶能力以及正在進(jìn)行抗凝治療等。

特定VTE高危人群，如骨關(guān)節(jié)置換，需要做特定的針對(duì)此類人群的上限值（CUTOFF）值，因?yàn)榇祟惾巳旱腄D水平遠(yuǎn)高于健康人群，為900ng/ml。D-二聚體的檢測(cè)原理免疫比濁法：

D-二聚體膠乳試劑是一種大小均一的聚苯乙烯膠乳顆粒懸浮液，這些膠乳顆粒上包被著對(duì)纖維蛋白降解產(chǎn)物D-二聚體具有高度特異性的單克隆抗體，當(dāng)含有D-二聚體的血漿與D-二聚體試劑盒中的膠乳試劑和試劑緩沖液混合時(shí)，包被的膠乳顆粒會(huì)產(chǎn)生凝集。凝集程度與樣本中D-二聚體的濃度成正比，并通過(guò)測(cè)量于405nm波長(zhǎng)處由于凝集引起的透射光的減少（比濁免疫測(cè)定法）進(jìn)行D-Diemr測(cè)定。血漿標(biāo)本質(zhì)量對(duì)D-二聚體試驗(yàn)的影響有哪些？1、在ACL-Family系統(tǒng)上D-二聚體檢測(cè)結(jié)果在血紅蛋白小于50mg/dl，甘油三脂小于1000mg/dL或者膽紅素小于5mg/dL，類風(fēng)濕因子小于60IU/ml時(shí)，結(jié)果不受影響。2、在ACLTOP上D-二聚體檢測(cè)結(jié)果在血紅蛋白小于100mg/dL，膽紅素小于10mg/dL及甘油三脂小于1500mg/dL時(shí)不受影響。類風(fēng)濕因子小于80IU/ml時(shí)，結(jié)果不受影響。小結(jié)

1、血栓性疾病是臨床常見(jiàn)病多發(fā)病。2、臨床診斷和治療的監(jiān)測(cè)應(yīng)與實(shí)驗(yàn)室密切合作并加強(qiáng)溝通。3、合理選擇檢查項(xiàng)目，動(dòng)態(tài)觀察。血凝試驗(yàn)需要注意的問(wèn)題

首先，我們必須認(rèn)識(shí)到，血栓與止血試驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤的發(fā)生大多來(lái)自分析前，因此保證止凝血試驗(yàn)標(biāo)本的質(zhì)量對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的保證非常重要。無(wú)論是用于出血與血栓性疾病的篩查和實(shí)驗(yàn)診斷，血栓與止血試驗(yàn)的錯(cuò)誤可影響患者的診斷和治療。

（一）患者狀態(tài)的影響1、年齡：以年齡不同所確定的參考范圍解釋新生兒和嬰兒的止凝血試驗(yàn)結(jié)果非常重要，有很多學(xué)者報(bào)道了年齡與性別對(duì)血小板功能和凝血活性的影響。2、ABO血型：O型血患者較其他血型患者血漿vWF和因子Ⅷ活性低。3、季節(jié)變化：清晨血小板最易激活，心肌梗死的發(fā)病率最高；寒冷季節(jié)，血凝活性增加，使心肌梗死和猝死的發(fā)病率增加。4、生活習(xí)慣：吸煙可使血漿纖維蛋白原、vWF和其他凝血因子水平增加，并可使凝血酶生成及血小板激活增加；紅葡萄酒有抗氧化和抗血栓的作用，中度酒（乙醇）的飲用，可抑制血小板的反應(yīng)性。5、藥物：阿司匹林、非類固醇抗炎藥，激素替代療法藥物、避孕藥等。6、身體狀態(tài)，疾?。涸陆?jīng)期、妊娠期、貧血和紅細(xì)胞增多癥等。（二）采血的影響1、患者在采血前應(yīng)處于靜息狀態(tài)或抽血前有15-30分鐘的休息。劇烈活動(dòng)可激活血小板和凝血系統(tǒng)。2、患者體位的變化。從仰臥到直立變化時(shí)，水分從血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移，從而可使血漿容量平均減少12%，這樣使細(xì)胞、大分子及蛋白結(jié)合的小分子物質(zhì)濃度相對(duì)增加，結(jié)果可使血小板和凝血因子含量增加，PT和APTT時(shí)間縮短。3、采血技術(shù)或采血過(guò)程的影響。當(dāng)壓脈帶時(shí)間超過(guò)一分鐘，一方面可使水和低分子量物質(zhì)從血管內(nèi)向血管外轉(zhuǎn)移，引起血細(xì)胞和血凝蛋白濃度增高；另一方面可引起血凝的激活。4、采血的部位。血標(biāo)本采集嚴(yán)禁在輸液，特別是輸入肝素處或附近進(jìn)行。5、采血器具的影響。止凝血試驗(yàn)采血應(yīng)使用真空采血系統(tǒng)并以特定量的枸櫞酸鈉作為抗凝。如果用帶針頭的注射器采血，可引起很多而且不可控的分析前變異。如大注射器采血易引起血凝塊的形成；血：抗凝劑（9：1）比例的維持對(duì)血凝試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性十分重要，而使用注射器采血，難以