循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐

循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn)總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗臨床流行病(臨床科研設(shè)計、測量與評價)應(yīng)用臨床實踐經(jīng)驗循證醫(yī)學(xué)為什么要開展EBM新的證據(jù)產(chǎn)生十分快；我們需要新知識和證據(jù)解決臨床問題；問題是：－我們不一定能獲得它：如365天每天閱讀19篇文章，才能全面了解本領(lǐng)域進展。－我們?nèi)绾芜x擇它：是與非、利與弊、有效與無效臨床研究的特殊性臨床研究不同于基礎(chǔ)研究：倫理道德的因素；臨床醫(yī)師掌握醫(yī)療技術(shù)的差別；觀察對象的隨心所欲(如退出觀察和更換觀察組等)；各種其他因素的影響。臨床研究的重要性基礎(chǔ)研究的結(jié)果不能直接應(yīng)用于臨床；臨床研究是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的來源。實踐EBM的步驟從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；收集有關(guān)問題的資料；評價資料的準(zhǔn)確性和有用性；在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。證據(jù)的強度等級

系統(tǒng)綜述/Meta-分析有明確結(jié)論的RCT隊列研究病例對照研究橫斷面研究病例報告減少或糾正偏倚及混雜，獲得科學(xué)的臨床研究結(jié)果：嚴格的臨床科研設(shè)計方法；采用合適的統(tǒng)計學(xué)方法。臨床研究評價－臨床流行病學(xué)

－設(shè)計、測量與評價方法不同臨床問題需要不同的研究設(shè)計臨床問題最佳的研究設(shè)計療效評價RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗與金標(biāo)準(zhǔn)進行盲法比較預(yù)后評價隊列研究無法進行RCT或有倫理問題的療效評價隊列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對照研究不同臨床問題的相似評價標(biāo)準(zhǔn)研究結(jié)果科學(xué)性：是否真實可信?研究結(jié)果是什么?有多大?研究結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人，解決臨床問題。研究結(jié)果的科學(xué)性

－診斷試驗評價是否同參照標(biāo)準(zhǔn)(金標(biāo)準(zhǔn))進行獨立的盲法比較；研究人群是否包括臨床上應(yīng)用該試驗的各種??；所評價的試驗結(jié)果有沒有影響參照標(biāo)準(zhǔn)檢查的實施；診斷試驗的方法描述是否詳細，能否重復(fù)。研究結(jié)果的科學(xué)性

－治療措施評價有無對照；治療分配是否隨機？隨機化方法是否正確；兩組基線是否一致(可比性)；是否用雙盲；是否交待全部研究結(jié)果；隨訪的完整性，有無干擾和污染；

需要治療的病人數(shù)(Numberneededtotreat，NNT)

NNT=1/ARR

相對危險度的下降(Relativeriskreduction，RRR)

RRR＝(％對照組事件－％治療組事件)/％對照組事件

絕對危險度的下降(Absoluteriskreduction，ARR)

ARR＝%對照組事件－％治療組事件治療結(jié)果的評價研究結(jié)果的科學(xué)性

－預(yù)后研究評價患者是否在病程的相同起點開始隨訪；隨訪的完整性：從納入研究到研究規(guī)定的終點，失訪率高低直接影響研究結(jié)果的真實性；結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)的客觀性：定義結(jié)果的測量或評價標(biāo)準(zhǔn)，評價標(biāo)準(zhǔn)要有足夠的客觀性；對影響預(yù)后的重要因素是否進行校正，如疾病的不同亞型，不同特征的患者人群。預(yù)后問題的三要素定性的：會有什么樣的結(jié)果發(fā)生；定量的：這些結(jié)果發(fā)生的可能性有多大；時序的：這些結(jié)果發(fā)生在何時。結(jié)果是否有助于處理我的病人結(jié)果能否用于自己的病人 －檢查樣本的代表性：研究人群與我的病人越接近，應(yīng)用結(jié)果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的重要結(jié)果治療的利與弊 ①治療作用；②不良事件；③費用臨床研究中最佳最新資料系統(tǒng)回顧(Systemicreview)或薈萃分析(Metaanalysis)

；臨床實踐指南系統(tǒng)綜述－特點針對具體臨床問題；系統(tǒng)全面地收集臨床研究文章；用統(tǒng)一的科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)、篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻；用統(tǒng)計方法進行綜合，得到定量結(jié)果；及時更新。臨床實踐指南專家討論：臨床疾病及用藥的指導(dǎo)原則；針對每一疾病、病原菌或某一特定藥物等；按照證據(jù)來源等級，對每一種意見提出強烈推薦、推薦、可采用、不用等；證據(jù)來源于系統(tǒng)綜述、研究原著(RCT試驗)、報告、專家意見等。循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐確定需要回答的臨床問題；尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)；評價證據(jù)的正確性和有效性；在臨床上實施這一有效結(jié)果，回答臨床問題。循證實踐一1、患者，男性，60歲，咳嗽咳痰1月。X片示右肺上中葉陰影。痰涂片結(jié)核桿菌陽性。診斷為三型肺結(jié)核。2、患者無高血壓、糖尿病史，無肝炎史及酗酒史，無肝腎疾病家族史。3、肝腎功能正常，乙肝表面抗原陰性。3、診斷為三型肺結(jié)核。擬6個月的抗結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。簡易問題：該不該給患者處方預(yù)防性保肝藥物？構(gòu)建問題1、預(yù)防性保肝藥物具體有哪些藥？2、這些藥物的預(yù)防效果如何？3、這些藥物的安全性如何？4、哪種或哪類藥物的療效最佳？安全性最好？PICO患者（P）干預(yù)（I）比較（C）結(jié)局（O）結(jié)核病預(yù)防性使用保1.安慰劑或空白肝損害發(fā)生率肝藥物對照

2.其他保肝藥問題類型：治療性問題設(shè)計類型：系統(tǒng)評價或RCT證據(jù)檢索二次研究證據(jù)：Pubmedtuberculosis+hepa+prevent原始研究證據(jù)：CNKI、中華醫(yī)學(xué)會期刊數(shù)據(jù)庫

檢索步驟一對不同檢索關(guān)鍵詞進行組合，以尋找敏感性和特異性均較高的檢索策略。包括四個方面的詞匯

1.結(jié)核相關(guān)詞匯：結(jié)核、TB、癆

2.保肝藥相關(guān)詞匯：保肝、護肝

3.肝損害相關(guān)詞匯：肝損傷、肝損害、藥物性肝炎肝功能異常

4.預(yù)防相關(guān)詞匯：預(yù)防、防治全部包括雖特異性高，但易丟失較多信息檢索步驟二關(guān)鍵詞“結(jié)核and藥物”，2000-2013，模糊匹配檢索閱讀查到文獻的標(biāo)題及部分綜述文章確定主要保肝藥物的藥名及商品名。包括硫普羅寧、凱西萊、諾寧、水飛薊冰、當(dāng)飛利肝靈、可予寧、益肝靈、甘草酸、美能、甘利欣、谷胱甘肽、泰特、護肝片、古拉特、甘草甜素?！吧鲜鏊幬锩Qand結(jié)核”作為關(guān)鍵字再次檢索。檢索步驟三納入標(biāo)準(zhǔn)：1.研究對象為應(yīng)用抗結(jié)核藥治療的結(jié)核病患者，年齡、性別不限，用藥前肝功能正常。2.預(yù)防用藥定義為保肝藥與抗結(jié)核藥同時應(yīng)用，療程、劑量不限，給藥途徑為口服或靜脈滴注。3.試驗藥物為一種保肝藥或多種藥物聯(lián)用，對照組為安慰劑、空白或其它陽性對照4.研究設(shè)計類型為隨機或非隨機的臨床對照試驗。檢索步驟四排除標(biāo)準(zhǔn)：1.無對照試驗。2.歷史性對照研究。3.病例對照研究。4.綜述。5.動物或細胞組織學(xué)研究。6.因非預(yù)防性目的接受保肝藥物治療的研究。檢索結(jié)果評價證據(jù)

JADAD評價表評價結(jié)果現(xiàn)有研究均為無安慰劑對照、非盲法的試驗，采用肝損害判斷標(biāo)準(zhǔn)不盡合理，總體質(zhì)量不佳?？赡軙艿礁鞣N偏倚的影響。因此無法提供可靠的療效和安全性證據(jù)。實踐決策證據(jù)：目前尚無針對這一問題的優(yōu)質(zhì)證據(jù)醫(yī)生角度：治療益害的定性患者角度：病人的觀念。后效評估2周、1月、2月查肝腎功能、血尿常規(guī)循證實踐二患者女性，65歲，右側(cè)半身無力、說話不清4小時