春考婦產(chǎn)科護理第九章

第九章異常妊娠婦女護理呂文莉cONTENTS自然流產(chǎn)（掌握）異位妊娠（掌握）c目錄3前置胎盤（理解）45胎盤早剝（理解）妊娠期高血壓疾病（掌握）01自然流產(chǎn)流產(chǎn)定義妊娠＜

28周胎兒體重＜

1000g

分類早期流產(chǎn)：≤12周晚期流產(chǎn)：12～28周護理評估1、病因：胚胎或胎兒染色異常是早期流產(chǎn)最常見的原因其他：1）產(chǎn)婦全身疾病2）生殖器官異常3）內(nèi)分泌異常4）強烈應激與不良習慣5）環(huán)境因素難免流產(chǎn)02先兆流產(chǎn)01完全流產(chǎn)04不全流產(chǎn)03復發(fā)性流產(chǎn)06稽留流產(chǎn)05臨床表現(xiàn)主要癥狀：陰道流血、下腹疼痛類型：流產(chǎn)合并感染07少量出血；腹痛；無妊娠物排出；宮頸未開；胎膜未破；子宮大小與停經(jīng)周符合；經(jīng)休息治療消失可繼續(xù)妊娠流血增多；陣發(fā)性腹痛加重；陰道流液；宮頸口擴張部分妊娠物排出；子宮腔內(nèi)有殘留；易大出血造成失血性休克；宮頸擴張子宮小于停經(jīng)周數(shù)妊娠物排出；出血停止；腹痛消失；宮頸口已關閉；子宮接近正常大小也稱過期流產(chǎn)；胎兒或胚胎已死滯留在宮腔內(nèi)；子宮縮?。粚m頸口未開；子宮小于停經(jīng)周數(shù)；易引起凝血功能障礙及DIC同一性伴侶連續(xù)自然流產(chǎn)3次以上多數(shù)為早期流產(chǎn)治療要點1、先兆流產(chǎn)：保胎治療，B超監(jiān)測胎兒存活情況2、難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)：盡快清宮防止大出血和感染3、完全流產(chǎn)：不需特殊處理4、稽留流產(chǎn)：促使排出胎兒和胎盤組織；做好術前準備；避免術中子宮穿孔5、復發(fā)性流產(chǎn)：針對病因，對因治療6、流產(chǎn)合并感染：控制感染實施清宮術護理措施先兆流產(chǎn)：1、抑制宮縮2、預防感染不能繼續(xù)妊娠的：做好終止妊娠準備術后嚴密監(jiān)測病人生命體征、腹痛、陰道出血情況術后1個月內(nèi)禁止性生活與盆浴課堂小結早、晚期流產(chǎn)的時間界限01早期流產(chǎn)最常見的原因02流產(chǎn)的主要癥狀是03先兆流產(chǎn)和難免流產(chǎn)的主要區(qū)別是04在流產(chǎn)的類型中哪一種是容易發(fā)生大出血05容易發(fā)生凝血功能障礙的流產(chǎn)類型是0612周之前為早期；12-28w為晚期染色體異常停經(jīng)后陰道流血和下腹痛宮頸口是否擴張不全流產(chǎn)稽留產(chǎn)02異位妊娠11[定義]異位妊娠指孕卵位于子宮體腔以外著床，習稱宮外孕．12常見異位妊娠

的發(fā)生部位圖①輸卵管壺腹部妊娠78％②輸卵管峽部妊娠12％③輸卵管傘部妊娠5％

④輸卵管間質(zhì)部妊娠2～3％⑤腹腔妊娠1～2％⑥闊韌帶妊娠0.5％

⑦卵巢妊娠1

％⑧宮頸妊娠＜0.5％

輸卵管妊娠病因：炎癥輸卵管官腔狹窄纖毛功能受損蠕動減弱手術史曾有輸卵管妊娠史輸卵管手術其他輸卵管發(fā)育異常功能異常輔助生殖技術宮內(nèi)節(jié)育避孕失敗輸卵管妊娠的病理及結局輸卵管妊娠流產(chǎn)破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠壺腹部妊娠8-12W.峽部妊娠6W左右盆腔包塊部分絨毛組織重新種植繼續(xù)妊娠15多見于輸卵管壺腹部妊娠，多在輸卵管妊娠8~12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，因蛻膜形成不完整，致囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離——輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全——輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血——盆腔血腫——腹腔積血輸卵管妊娠流產(chǎn)Tubalabortion16輸卵管妊娠破裂Ruptureoftubalpregancy多見于輸卵管峽部妊娠，發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜——破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多，大量腹腔內(nèi)出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包塊或鈣化為石胎17陳舊性宮外孕

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長期反復內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不消散，血腫機化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱陳舊性宮外孕。18繼發(fā)性腹腔妊娠

無論輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎從輸卵管排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶爾也有存活者，若存活胚胎的絨毛組織附著于原位或排至腹腔后重新種植而獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。19臨床表現(xiàn)

癥狀:

停經(jīng)腹痛陰道流血暈厥、休克腹部包塊體征:一般狀況腹部檢查盆腔檢查20停經(jīng)史（6~8周），約有20~30%的病人問不出停經(jīng)史。腹痛主要癥狀若輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感；陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血少于月經(jīng)量暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起

休克程度與腹腔出血的量及速度有關

與陰道流血不成正比腹部包塊血腫較久，與周圍組織器官粘連形成癥狀21⑴一般情況

腹腔內(nèi)出血較多時，呈急性貧血外貌。大量出血時則有休克癥狀。⑵腹部檢查

下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為劇，但腹肌緊張較腹膜炎時之板狀腹為輕，出血較多時叩診有移動性濁音，歷時較長后形成血凝塊，下腹可觸及軟性肺塊，反復出血使腫塊增大變硬。⑶盆腔檢查

陰道后穹窿飽滿，觸痛。宮頸有明顯舉痛，子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時，子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，邊界不清楚，有觸痛，體征22診斷

HCG測定超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查診斷23hCG、β－h(huán)CG測定(humanchorionicgonadotropin)絨毛膜促性腺激素測定異位妊娠患者體內(nèi)的hCG水平較正常妊娠時為低尿HCG定性試驗（+）血β-HCG定量試驗24超聲診斷UltrasonicDiagnosis

B超顯象可見子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū),其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動。

由于子宮內(nèi)有時可見到假妊娠囊(蛻膜管形與血液形成),有被誤認為宮內(nèi)妊娠的錯誤.

當β–HCG≥18KU/L時,陰道B超便可看到妊娠囊,若未見宮內(nèi)妊娠囊,則應高度懷疑異位妊娠.

25

陰道后穹窿穿刺Culdocentesis

腹腔內(nèi)出血最易積聚于直腸子宮陷凹，經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出血液。暗紅色不凝血，說明有血腹癥存在。陳舊性宮外孕時，可抽出小塊或不凝固的陳舊血液。若針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右即可凝結。無內(nèi)出血、內(nèi)出血量很少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時，可能抽不出血液，因而陰道后穹窿穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠存在。26

腹腔鏡檢查Laparoscopy

目前該檢查不僅作為異位妊娠診斷的金標準，而且可在確定診的情況下起到治療作用。子宮內(nèi)膜病理檢查

目前很少依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷，診刮僅適用于陰道流血較多的患者，目的在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。化學藥物治療適應癥：早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者指征：①輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；②輸卵管妊娠病灶直徑不超過4cm；③無明顯內(nèi)出血；④血?-HCG<2000U/L；⑤無藥物治療禁忌癥；藥物治療手術治療適用于

生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者在積極糾正休克的同時進行手術治療診斷不明確者異位妊娠有進展者（如血β–HCG處于高水平，附件區(qū)大包塊等）隨診不可靠者藥物治療禁忌癥者手術治療適用于手術治療病人護理4、注意腹痛部位、性質(zhì)及伴隨癥狀及準確評估出血量5、術后繼續(xù)嚴密觀察生命體征，注意陰道、腹腔內(nèi)出血情況1、嚴重內(nèi)出血或休克病人：去枕平臥；吸氧；建立靜脈通道；交叉配血；按醫(yī)囑輸血、輸液補充血容量2、最最短時間內(nèi)做好手術準備3、嚴密觀察生命體征并記錄保守治療病人護理1、臥床休息避免增加腹壓2、嚴密觀察病情：腹痛、陰道流血生命體征3、遵醫(yī)囑正確使用藥物治療03前置胎盤子宮胎兒前置胎盤宮頸臍帶

妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。稱前置胎盤(placentaprevia)。定義

病因尚不清楚。高齡孕婦（>35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、吸煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為：受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3

胎盤異常2子宮內(nèi)膜病變或損傷1子宮內(nèi)膜病變或損傷1多次刮宮多次分娩產(chǎn)褥感染子宮瘢痕等

胎盤異常2胎盤面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3受精卵到達宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關系分為3種類型部分性邊緣性完全性【臨床表現(xiàn)】

無誘因、無痛性陰道反復流血【體征】1、

貧血、休克2.胎位異常

陰道流血特點：突發(fā)性無誘因無痛性1.期待療法

2.終止妊娠【治療】

原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。

根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存

活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等而采取相應的處理。延長孕周提高圍生兒存活率目的孕婦安全條件1.期待療法孕婦一般情況良好陰道流血不多胎兒胎兒存活孕周＜34周胎兒體重＜2300克指征大量陰道流血危及孕婦生命時，不論胎齡大小均應立即剖宮產(chǎn)。較多陰道流血胎肺不成熟者，短時間促肺成熟后終止妊娠。2.終止妊娠減少刺激防止出血11、孕婦絕對臥床休息，左側(cè)臥位2、禁止肛檢、陰道檢查、性生活3、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定、止血藥物及宮縮抑制劑4、如反復出現(xiàn)須提前結束妊娠遵醫(yī)囑使用地塞米松促胎肺成熟2監(jiān)護胎兒糾正缺氧1、勤聽胎心音檢測胎動2、孕婦每日間斷吸氧20min/次3、胎兒窘迫不見好轉(zhuǎn)者及時做好剖宮手術準備1、指導孕婦補充鐵劑糾正貧血2、保持外陰清潔干燥及時觀察感染征象3、遵醫(yī)囑應用抗生素3糾正貧血預防感染期待療法孕婦護理04胎盤早剝定義：

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離稱胎盤早剝血管病變底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化01機械性因素腹部外傷、臍帶過短或繞頸02宮腔內(nèi)壓力驟減03子宮靜脈壓突然升高04病因：病理：A顯性剝離或外出血B隱性剝離或內(nèi)出血C混合性出血主要變化是底蛻膜出血，在子宮壁與胎盤母體面之間形成的血腫，促使胎盤自附著處剝離類型底蛻膜出血少無臨床表現(xiàn)產(chǎn)后檢查會發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有凝塊或壓跡如繼續(xù)出血可有陰道流血胎盤邊緣仍附著子宮壁血液不能外留無陰道流血胎盤后積血過多仍可沖開胎盤邊緣外流形成內(nèi)外出血兩種病理現(xiàn)象

子宮胎盤卒中胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。凝血功能障礙

嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血酶激活母體凝血系統(tǒng)

DIC

激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP

凝血功能障礙消耗大量的凝血因子胎盤早剝分度臨床表現(xiàn)ⅠⅡⅢ發(fā)病時期分娩期妊娠中晚期妊娠中晚期胎盤剝離面積<1/3≥1/3≥1/2出血類型外出血內(nèi)出血為主內(nèi)出血為主腹痛無或輕微突發(fā)持續(xù)性腹痛或腰背痛突發(fā)持續(xù)性腹痛或腰背痛陰道流血少量無或少量無或少量貧血和休克無有貧血無休克有貧血及休克腹部檢查子宮軟大小與孕周相符胎位清楚胎心正常子宮大于孕周胎盤附著處壓痛明顯胎兒存活子宮明顯大于孕周，硬如板狀，胎位不清胎心消失治療原則：早期識別積極糾正休克征及時終止妊娠防止并發(fā)癥護理措施1、糾正休克，做好終止妊娠準備嚴密觀察生命體征，開放靜脈通道，輸血做好終止妊娠準備胎兒娩出及時注射縮宮素預防產(chǎn)后出血2、嚴密觀察，預防并發(fā)癥嚴密觀察有無出血征象密切觀察胎兒情況觀察病人尿量警惕腎衰竭05妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期、慢性高血壓并發(fā)子癇前期

和妊娠合并慢性高血壓75%為初產(chǎn)婦且受年齡影響多胎、葡萄胎、羊水過多中發(fā)病率增加至少一倍妊娠高血壓病史及家族史慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病病史抗磷脂抗體綜合征營養(yǎng)不良低社會經(jīng)濟狀況高危因素病理生理全身小動脈痙攣外周循環(huán)阻力增高管壁損傷高血壓蛋白尿水腫臟器缺血全身小血管痙攣、內(nèi)皮損傷、局部缺血臨床癥狀：高血壓、蛋白尿、水腫等癥狀臨床表現(xiàn)妊娠期血壓升高收縮壓：≥140mmHg舒張壓：≥90mmHg尿蛋白實驗室檢測尿蛋白（—）產(chǎn)后方可確診1、妊娠期高血壓產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復正常臨床表現(xiàn)輕度：收縮壓：≥140mmHg舒張壓：≥90mmHg妊娠20w后出現(xiàn)實驗室檢測尿蛋白（+）尿蛋白≥03.g/24h重度：血壓、尿蛋白持續(xù)升高指征：收縮壓：≥160mmHg舒張壓：≥110mmHg實驗室檢測尿蛋白（+++）尿蛋白≥05.g/24h持續(xù)性頭痛、其他腦神經(jīng)癥狀或視覺障礙持續(xù)性上腹疼痛、肝包膜下血腫或肝破裂癥狀肝功異常腎功異常低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液血液系統(tǒng)異常心力衰竭、肺水腫胎兒生長受限、羊水過少妊娠34w以前發(fā)病2、子癇前期臨床表現(xiàn)在子癇前期的基礎上出現(xiàn)無明原因的抽搐

3、子癇4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊前無蛋白尿

妊后尿蛋白≥03.g/24h或妊娠前有尿蛋白，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進一步升高5、妊娠合并慢性高血壓妊娠20w前收縮壓：≥140mmHg舒張壓：≥90mmHg妊娠后無明顯加重或妊娠20w后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12w以后子癇產(chǎn)前子癇產(chǎn)后子癇產(chǎn)時子癇2.2、子癇的臨床表現(xiàn)典