合理使用藥物李曉娟-

抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用

藥劑科臨床藥學(xué)室李曉娟主要內(nèi)容一.抗菌藥物使用基本原則二.抗菌藥物的分類及作用特點三.基本藥物單品種分述一、抗菌藥物使用基本原則1、診斷為細菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2、盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌的種類及藥敏結(jié)果選擇藥物。3、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥4、按患者的生理、病理、免疫功能等狀態(tài)合理用藥5、盡量應(yīng)用序貫療法，即感染得到穩(wěn)定或控制后，由腸外給藥改為生物利用度相對較高的口服給藥。6、了解、掌握抗菌藥物使用禁忌證和與其他藥物的相互作用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。二、抗菌藥物的分類一、殺菌劑：

1、繁殖期殺菌劑

β-內(nèi)酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類。非典型β-內(nèi)酰胺類：單胺環(huán)類、頭霉素類、碳青酶稀類。

2、靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、糖肽類、磷霉素類、利福霉素類。二、抑菌劑：

大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉素類、磺胺類（慢速）二、抗菌藥物對細菌的作用機制（一）青霉素類1、青霉素類：青霉素芐星青霉素2、氨基青霉素：氨芐西林和阿莫西林；3、耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、苯唑西

林、氯唑西林；4、廣譜青霉素：哌拉西林、美洛西林、替卡西林。

β-內(nèi)酰胺類藥物是指化學(xué)結(jié)構(gòu)中具有β-內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗菌藥物。β-內(nèi)酰胺環(huán)是維持抗菌活性的最基本結(jié)構(gòu)。β-內(nèi)酰胺類藥物的定義與細菌青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，抑制細菌細胞壁合成，使菌體失去滲透性屏障而膨脹、裂解。激活自溶酶，細菌破裂死亡。作用機制1、青霉素【藥理作用】對溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌葡萄球菌具有良好抗菌作用。對腸球菌有中等度抗菌作用淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌、李斯特菌、鉤端螺旋體和梅毒螺旋體對本品敏感。本品對流感嗜血桿菌和百日咳鮑特氏菌亦具一定抗菌活性，對梭狀芽孢桿菌屬、消化鏈球菌厭氧菌以及產(chǎn)黑色素擬桿菌等具良好抗菌作用。對脆弱擬桿菌的抗菌作用差。1、青霉素【適應(yīng)證】用于敏感菌所致的各種感染。溶血性鏈球菌引起的咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、心內(nèi)膜炎、丹毒、和產(chǎn)熱如等。肺炎鏈球菌引起的肺炎、支氣管炎、中耳炎、腦膜炎、菌血癥等。梭狀芽孢桿菌引起的破傷風(fēng)和氣性壞疽?！舅幋鷦恿W(xué)】不耐酸，不易口服；易透入有炎癥的組織，不易透入眼、骨組織、無血供區(qū)域和濃腔中，難易透過血腦屏障，血消除半衰期為30分鐘，腎功能減退者可延長至2.5—10小時，19%在肝內(nèi)代謝，主要通過腎小管分泌排泄。1、青霉素【藥物相互作用】1、與丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛和磺胺類藥物合用，可減少青霉素類藥物的排泄，使血液濃度升高，作用增強，但毒性反應(yīng)也增加。2、與四環(huán)素、紅霉素、氯霉素和磺胺類等抑菌藥合用，可降低本品抗菌作用。3、與華法令合用，可加強抗凝血作用。4、同時服用避孕藥，可能影響避孕效果。2、阿莫西林【藥理作用】對溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌、糞腸球菌等革蘭陽性球菌，對大腸埃希菌、沙門菌屬、流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌等革蘭陰性菌及幽門螺桿菌具有良好抗菌作用?！具m應(yīng)證】用于敏感菌所致的呼吸道、尿路和膽道感染以及傷寒、鉤端螺旋體病等。與克拉霉素、奧美拉唑三聯(lián)用藥可用于根除胃、十二指腸幽門螺桿菌。（二）頭孢菌素類1、強力抑制腸道菌群引起二重感染。2、引起維生素B族和維生素k族缺乏發(fā)生潛在的凝血功能障礙。3、胃腸道反應(yīng)：多數(shù)頭孢菌素可致惡心、嘔吐和食欲不振等反應(yīng)4、用藥時應(yīng)避免飲酒，此類藥物與乙醇合用可產(chǎn)生“雙硫侖”反應(yīng)。第1代頭孢菌素1.對于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌、溶血性鏈球菌、草綠鏈球菌等革蘭氏陽性菌良好的抗菌作用。2.對革蘭氏陰性桿菌作用差，注射劑有不同程度的腎毒性，并不易透過血腦屏障；3.對β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定。第2代頭孢菌素對革蘭氏陽性菌作用較第1代弱對革蘭陰性菌的作用較第1代強血腦屏障的穿透性也較第1代強主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌等中的敏感株所致的感染。用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。頭孢呋辛可用于外科手術(shù)前預(yù)防切口感染用藥。

第3代頭孢菌素血腦屏障穿透性高對革蘭陰性菌的抗菌作用強某些品種對銅綠假單胞菌有效，適用于腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，治療腹腔、盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。常用3代頭孢菌素頭孢他啶：對銅綠假單胞菌有高度活性。頭孢哌酮：對銅綠假單胞菌有較好作用，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定差，經(jīng)膽道排泄，可用于膽道感染。頭孢曲松：能透過血腦屏障，可用于顱內(nèi)感染的治療，也可用于神經(jīng)外科手術(shù)的預(yù)防感染用藥。頭孢菌素類比較

頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素頭孢唑啉第二代頭孢菌素頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢曲松頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟

所有頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRSA）和腸球菌(頭孢硫脒除外）抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細菌所致感染。1、頭孢唑林【藥理作用】：為半合成的第一代頭孢菌素，對革蘭陽性球菌均有良好抗菌活性，肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌對本品高度敏感。對大腸埃希菌、奇異變形桿菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌以及產(chǎn)氣腸桿菌等有抗菌作用。頭孢唑林【藥代動力學(xué)】難以透過血腦屏障，腦脊液中不能

測出藥物濃度。在胸水、腹水、心包液和滑囊液中

可達較高濃度。炎癥滲出液中的藥物濃度基本與血

清濃度相等；膽汁中濃度等于或略超過同期血藥濃

度。正常成人的血消除半衰期為1.5～2小時，老年

人中可延長至2.5小時。在體內(nèi)不代謝原形藥通過

腎小球濾過，部分通過腎小管分泌自尿中排出。頭孢唑林【適應(yīng)證】用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿生殖系、皮膚軟組織、骨和關(guān)節(jié)、膽道等感染，也可用于心內(nèi)膜炎、敗血癥、咽和耳部感染。也可作為外科手術(shù)前的預(yù)防用藥。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。不宜用于治療淋病和梅毒【不良反應(yīng)】1、皮疹、紅疹、藥物熱、支氣管痙攣、過敏性休克。2、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、味覺障礙、假膜性腸炎。3、少數(shù)患者出現(xiàn)尿素氮、肌酸、肌酐值升高。4、腎功能減退病人應(yīng)用高劑量的本品時可出現(xiàn)腦病反應(yīng)。頭孢唑林【藥物相互作用】1、與慶大霉素或阿米卡星合用，有協(xié)同抗菌作用。2、與丙磺舒合用，可抑制本品在腎臟的排泄，使血藥濃度升高30%。3、與腎毒性藥物（強效利尿劑、氨基糖苷類或抗腫瘤藥）合用，可增加腎毒性。4、與華法令合用可增加出血危險。

2、頭孢氨芐

【藥理作用】為半合成的第1代口服頭孢菌素。對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、和卡他球菌等有抗菌作用?！具m應(yīng)證】急性扁桃體炎、咽峽炎、中耳炎、鼻竇炎、支氣管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染及皮膚軟組織感染。不易用于重癥感染?！舅幋鷦恿W(xué)】除腦和腦脊液外組織分布良好，可透過胎盤進入胎兒血循環(huán)；體內(nèi)不代謝：經(jīng)腎臟排泄，半衰期0.6-1小時，腎功能衰竭時延長5-30小時。3、頭孢呋辛【藥理作用】為半合成的第2代口服頭孢菌素。對淋球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌、克雷伯桿菌、大腸埃希菌、腸桿菌屬等有抗菌作用。對上述菌中耐第1代頭孢菌素的菌株也能有效?！具m應(yīng)證】用于敏感的革蘭陰性菌所致的下呼吸道、泌尿系、咽峽炎、皮膚軟組織、骨和關(guān)節(jié)及女性生殖器等部位感染；對敗血癥、腦膜炎也有效?！舅幋鷦恿W(xué)】脂溶性強，食物及牛奶可促進藥物吸收：可通過血腦屏障，在胸膜液、關(guān)節(jié)液、膽汁、痰液、骨和眼房水中達到治療濃度；體內(nèi)不代謝；經(jīng)腎臟排泄，半衰期1.2-1.6小時，腎功能減退時延長。4、頭孢曲松【藥理作用】為半合成的第3代頭孢菌素。對腸桿菌、銅綠假單胞菌敏感，產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌、耐氨芐西林的流感嗜血桿菌、耐第1代頭孢菌素和慶大霉素的一些革蘭陰性菌可對本品敏感，但對糞鏈球菌和耐甲氧西林的葡萄球菌耐藥.【適應(yīng)證】下呼吸道感染、尿路、膽道感染及腹腔、盆腔、皮膚軟組織感染、骨和關(guān)節(jié)感染、敗血癥及腦膜炎及手術(shù)期感染預(yù)防，單劑可治療單純性淋病?！舅幋鷦恿W(xué)】口服不吸收；體內(nèi)分布廣；可透過血腦屏障，并可進入羊水和骨組織；1/3通過膽道排泄，2/3通過腎臟因此在尿液和膽汁中濃度高。半衰期6-8小時。頭孢曲松【注意事項】1、對PN過敏和過敏體質(zhì)者、嚴重腎功能不全者慎用。2、長期用藥可致二重感染，如念珠菌病、假膜性腸炎等。3、青少年、兒童使用本品，偶可致膽結(jié)石，但停藥后可消失?！舅幬锵嗷プ饔谩?、與氨基糖苷類藥合用，有協(xié)同抗菌作用，但同時可能加重腎損害。2、丙磺舒不影響本品的清除。3、本品可影響乙醇代謝，使血中乙醛濃度升高，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)。（三）氨基糖苷類抗生素1、對靜止期細菌有強大的殺菌作用，對需氧的G+球菌和Gˉ桿菌作用強，對結(jié)核桿菌也有作用。2、對Gˉ球菌作用差，對厭氧菌、鏈球菌、腸球菌耐藥。3、有耳、腎和神經(jīng)-肌肉阻滯等毒性作用，肌肉松弛藥和麻醉合用，毒性會加強。4、口服難吸收，除胎盤外很難通過體內(nèi)各種屏障。_（三）氨基糖苷類抗生素最佳方案：為日劑量單次給藥①濃度依賴性藥物②首劑效應(yīng)③PAE較長④日劑量單次給藥可明顯降低此類藥物的耳腎毒性⑤日劑量單次給藥可明顯提高療效1、阿米卡星【藥理作用】對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、不動桿菌、結(jié)核桿菌、非結(jié)核分枝桿菌和金黃色葡萄球菌有良好的抗菌作用。對腸球菌、厭氧菌、立克次體、真菌和病毒對本品不敏感。耐酶性能強，當(dāng)微生物對其他氨基糖苷類耐藥后，對本品可能敏感?！具m應(yīng)證】用于對卡那霉素或慶大霉素耐藥的Gˉ桿菌所致的尿路、下呼吸道、腹腔、軟組織、骨和關(guān)節(jié)、生殖系統(tǒng)等部位感染，以及敗血癥等?！舅幋鷦恿W(xué)】易在腎臟皮質(zhì)細胞和內(nèi)耳液中積蓄，透過胎盤進入胎兒組織，腦脊液中濃度低，主要經(jīng)腎小球濾過排除。阿米卡星【注意事項】1、應(yīng)用強效利尿藥及兒童、孕婦、老年患者慎用。2、干擾正常菌群，長期應(yīng)用可導(dǎo)致非敏感菌過度生長。3、用藥期間應(yīng)檢查聽力、尿常規(guī)和腎功能，監(jiān)測血藥濃度。4、有神經(jīng)-肌肉阻滯和抑制呼吸作用，不可靜脈注射?！舅幬锵嗷プ饔谩?、治療銅綠假單胞菌感染需與青霉素類聯(lián)合應(yīng)用，但不可置于同一容器中，以免降效。2、與碳酸氫鈉、氨茶堿等合用可增強抗菌作用。3、與肌松藥物合用可能使神經(jīng)-肌肉阻滯作用增強，出現(xiàn)肌肉軟弱、呼吸抑制等癥狀。2、慶大霉素【適應(yīng)癥】用于大腸埃希菌、痢疾桿菌、克雷伯肺炎桿菌、銅綠假單胞菌等Gˉ桿菌引起的呼吸道、膽道、腸道、腹腔、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚及軟組織、燒傷感染和李斯特菌??；敏感細菌所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如腦膜炎、腦室炎【藥代動力學(xué)】分布于各種組織和體液，在腎皮質(zhì)中積蓄，可透過胎盤屏障，不易透過血腦屏障，以原型經(jīng)腎小球濾過排出。半衰期2-3小時。（四）大環(huán)內(nèi)酯類

是由鏈霉菌產(chǎn)生的一類弱堿性抗生素，有惡心、嘔吐、胃絞痛等消化道反應(yīng)；肝毒性為膽汁淤積、轉(zhuǎn)氨酶升高；過敏反應(yīng)為藥物熱、藥疹、蕁麻疹；靜脈給藥可發(fā)生耳鳴和聽覺障礙；心臟毒性為Q-T間期延長、心律失常。本類要物可抑制P450酶，聯(lián)用時會增加多種藥物血藥濃度，如茶堿、口服抗凝血藥等。聯(lián)合茶堿應(yīng)用時，可使茶堿血藥濃度異常升高而致中毒，甚至死亡。

1、阿奇霉素【適應(yīng)證】(1)化膿性鏈球菌引起的急性咽炎、急性扁桃體炎。(2)敏感細菌引起的鼻竇炎、中耳炎、急性支氣管炎、慢性

支氣管炎急性發(fā)作。(3)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及肺炎支原體所致的肺炎(4)沙眼衣原體及非多種耐藥淋病奈瑟菌所致的尿道炎和宮

頸炎。(5)敏感細菌引起的皮膚軟組織感染?！舅幋鷦恿W(xué)】口服吸收迅速，廣泛分布于人體各組織，某些組織內(nèi)濃度可達到同期血藥濃度的10-100倍，50%以上的給藥量以原型經(jīng)膽道排出。血漿消除半衰期為35-48小時，口服生物利用度為40%。阿奇霉素【注意事項】(1)輕度腎功能不全患者(肌酐清除率>40ml/min)不需作劑量調(diào)整。(2)肝功能不全者慎用，嚴重肝病患者不應(yīng)使用。用藥期間定期隨訪肝功能。(3)治療期間，可能出現(xiàn)抗生素相關(guān)性腸炎。(4)一次靜脈滴注時間不得少于60分鐘，滴注液濃度不得高于2.0mg/ml。(5)進食可影響阿奇霉素的吸收，口服用藥需在飯前1小時或餐后2小時服用。(6)孕婦和哺乳期婦女慎用。（五）克林霉素【藥理作用】抑制細菌的蛋白質(zhì)合成，對大多數(shù)革蘭氏陽性菌和厭氧菌有作用，對革蘭氏陽性菌的作用類似紅霉素?！具m應(yīng)證】用于厭氧菌引起的腹腔和婦科感染；用于敏感的革蘭氏陽性菌引起的呼吸道、關(guān)節(jié)和軟組織、骨組織以及膿胸、肺膿腫、敗血癥等，本品是治療金黃色葡萄球菌骨髓炎的首選藥物?！舅幋鷦恿W(xué)】可透過胎盤，但不宜進入腦脊液中，主要在肝臟代謝，代謝物由膽汁和尿液排出，半衰期為3小時肝、腎功能不全時半衰期會延長。（五）克林霉素【注意事項】1、肝功能不全者，有胃腸疾病史者慎用，4歲以下兒童、孕婦及哺乳婦女慎用。2、定期檢查血象和肝功能。3、不可直接靜脈注射，進藥速度過快可致心博暫停和低血壓。每0.6-1g本品需用100ml以上輸液稀釋，滴注時間不少于1小時。4、與紅霉素有拮抗作用，不可聯(lián)合使用。（六）磺胺類1、復(fù)方磺胺甲噁唑【適應(yīng)證】用于慢性支氣管炎急性發(fā)作、扁桃體炎、肺部（肺孢子蟲）、尿路、腸道、皮膚化膿性感染，傷寒等?！舅幋鷦恿W(xué)】口服后經(jīng)胃腸道吸收完全，分布至痰液、中耳液等全身組織和體液，尿液濃度高于血藥濃度，可穿透血腦屏障也可透過胎盤屏障及分泌至乳汁中。主要經(jīng)腎小球濾過及腎小管分泌排泄。1、復(fù)方磺胺甲噁唑【注意事項】1、腎臟損害：在尿中乙?；矢咔胰芙舛鹊停瘦^易出現(xiàn)結(jié)晶尿、血尿、管型尿，尤其與酸性藥物如維生素C同服，易多飲水，長期應(yīng)用時與碳酸氫鈉同服；腎功能不全患者，用量應(yīng)為常用量的1/2。2、肝臟損害：可發(fā)生黃疸、肝功能減退，嚴重者可發(fā)生急性肝壞死，肝功能損害者避免應(yīng)用。3、與口服抗凝藥、降糖藥、甲氨蝶呤、苯妥英鈉合用，因競爭蛋白結(jié)合部位或抑制其代謝，使后者作用時間延長或毒性增加。4、由于抑制大腸桿菌的生長，妨礙B族維生素在腸內(nèi)的合成，應(yīng)補充維生素B及葉酸。5、禁用于孕婦、哺乳期婦女、小于個月的嬰兒、重度肝腎功能損害者及巨幼紅細胞患者。（七）喹諾酮類

喹諾酮類藥物是一類合成抗菌藥，主要作用于細菌DNA的旋轉(zhuǎn)酶及拓撲異構(gòu)酶，影響DNA的正常形態(tài)和功能，達到抗菌目的。對Gˉ優(yōu)于G+菌，按研發(fā)先后及抗菌性能不同分四代，諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星屬第3代，其特點是對葡萄球菌等G+菌也有作用，對Gˉ的抗菌作用較1、2代強。不推薦18歲以下患者使用。衛(wèi)生部38號文件規(guī)定，經(jīng)驗用藥只用于呼吸道、消化道及泌尿系感染。1、左氧氟沙星【適應(yīng)證】用于敏感菌所致的呼吸道、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)、膽道、皮膚和軟組織、骨、