肝硬化的實(shí)驗(yàn)室檢查

肝硬化的實(shí)驗(yàn)室檢查檢驗(yàn)科王海燕肝硬化

▲是由一種或多種病因長(zhǎng)期反復(fù)作用引起,以肝組織廣泛變性壞死、彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。▲以肝功能損害和門(mén)脈高壓為主要表現(xiàn)。晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。病因1.病毒性肝炎:HBV、HCV、HDV等。2.酒精性肝硬化----長(zhǎng)期大量飲酒3.肝吸蟲(chóng)病---肝纖維化4.

工業(yè)毒物或藥物:

四氯化碳、磷、砷等毒物、

四環(huán)素等藥物。5.膽汁淤積------膽汁性肝硬化①原發(fā)性②繼發(fā)性病因6.

循環(huán)障礙------心源性肝硬化

慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎；7.

代謝障礙：肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~代謝障礙）、血色

?。ㄨF代謝障礙）8.

營(yíng)養(yǎng)障礙:9.非酒精性肝硬化：10.原因不明:病理各種病因引起的肝硬化，其病理變化和發(fā)展演變過(guò)程是基本一致的。特征為廣泛肝細(xì)胞變性壞死，結(jié)節(jié)性再生，彌漫性結(jié)締組織增生，假小葉形成。肝臟主要的生理作用分泌膽汁

蛋白質(zhì)：合成、脫氨、轉(zhuǎn)氨（凝血因子）物質(zhì)代謝糖：葡萄糖糖原

脂類(lèi)：合成、儲(chǔ)存解毒作用：氨、激素、醛固酮、抗利尿激素

四、臨床表現(xiàn)

1．代償期癥狀輕，缺乏特異性。乏力、食欲減退、體重減輕出現(xiàn)較早，可伴惡心、嘔吐、上腹隱痛、輕微腹瀉等。上述癥狀多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解。肝輕度腫大、質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬，無(wú)或有輕度壓痛，脾輕度、中度腫大。

2．失代償期癥狀顯著，主要為肝功能減退和門(mén)靜脈高壓癥兩大類(lèi)，同時(shí)可有全身多系統(tǒng)癥狀。(1)全身癥狀：消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重者衰弱而臥床不起。皮膚干枯，面容晦暗無(wú)光澤（肝性面容）。

(2)消化道癥狀：食欲不振、厭食，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適、惡心或嘔吐，對(duì)脂肪、蛋白質(zhì)耐受性差，稍進(jìn)油膩肉食，易引起腹瀉。

(3)出血傾向和貧血：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等傾向與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)。（4)內(nèi)分泌紊亂：主要有肝臟對(duì)雌激素滅火功能減低，雌激素增多，病人面部、頸、上胸、肩背和上肢等出現(xiàn)蜘蛛痣和在手掌大、小魚(yú)際和指端腹側(cè)部出現(xiàn)肝掌。肝功能減退時(shí)，肝對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅活作用減弱，致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多，水鈉潴留。

(5)門(mén)靜脈高壓癥：門(mén)靜脈系統(tǒng)阻力增加門(mén)靜脈血流增多，形成了門(mén)靜脈高壓。脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放、腹水是門(mén)靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。脾大

脾因長(zhǎng)期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，晚期脾腫大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱(chēng)為脾功能亢進(jìn)。側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放:食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)標(biāo)本種類(lèi)血尿糞腹水血常規(guī)檢查肝功能代償期，血常規(guī)多在正常范圍內(nèi)。肝功能失代償期，由于出血，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和脾功能亢進(jìn)等因素而發(fā)生輕重不等的貧血。在脾功能亢進(jìn)時(shí)，血白細(xì)胞及血小板均見(jiàn)降低，其中以血小板降低尤為明顯。骨髓涂片可見(jiàn)造血細(xì)胞增生，粒細(xì)胞核有左移現(xiàn)象。尿液檢查1.尿常規(guī)檢查

2.尿膽原及膽紅素檢查

3.尿中17—酮類(lèi)固醇和17-熗類(lèi)固醇的排出量明顯減少，而雌激素及酚類(lèi)固醇排出量高于正常。4.尿鈉腹水患者尿鈉排出降低，肝腎綜合癥時(shí)<10mmol，尿納/尿鉀<1.糞檢查糞常規(guī)消化道出血時(shí)出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黑糞和血便，門(mén)脈高壓性胃病引起的慢性出血，糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。肝功能檢查

膽紅素代謝：肝功能代償期，多不出現(xiàn)黃疸。在失代償期，約半數(shù)以上患者出現(xiàn)黃疸，血清結(jié)合膽紅素與總膽紅素含量均有升高。肝功能檢查脂肪代謝肝功能代償期，血中膽固醇多正?；蚱汀Ｔ谑Т鷥斊诳偰懝檀继貏e是膽固醇脂常低于正常水平。在肝硬化代償期或失代償期，空腹和餐后血清結(jié)合膽酸均高于正常值。由于肝臟有病損時(shí)肝血流量減低及肝細(xì)胞功能障礙，使肝臟對(duì)門(mén)靜脈血中的膽汁酸攝取減少；另一方面，由于門(mén)-體分流，門(mén)靜脈血中的膽汁酸直接進(jìn)入體循環(huán)，從而導(dǎo)致膽汁酸代謝的異常。肝功能檢查蛋白質(zhì)代謝血清蛋白的改變常為肝硬化最突出的變化，在肝功能明顯降低時(shí)，白蛋白合成減少。蛋白電泳可顯示白蛋白降低，γ-球蛋白顯著增高，β-球蛋白輕度增高。血清前白蛋白也由肝臟合成，當(dāng)肝臟細(xì)胞受損傷尚未引起血清白蛋白下降時(shí)，血清白蛋白則已明顯下降。肝硬化患者可下降50%左右肝纖維化檢查（1）血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）：是細(xì)胞合成的Ⅲ型前膠原分泌至細(xì)胞外后受內(nèi)切肽酶切去的氨基端肽，其濃度升高反映Ⅲ型前膠原合成代謝旺盛，故血清PⅢP升高主要反映活動(dòng)性肝硬化。肝纖維化檢查（2）Ⅳ型膠原：檢測(cè)指標(biāo)有血中Ⅳ型前膠原羧基端肽（NC-1）及氨基端肽（75-Ⅳ型膠原）。肝纖維化時(shí)Ⅳ型膠原升高，兩者相關(guān)性較好。肝纖維化檢查（3）層粘連蛋白(laminin,LN)：是基底膜的主要成分，血清層粘連蛋白升高，說(shuō)明其更新率增加，與肝纖維化有良好的相關(guān)性。肝纖維化檢查（4）脯氨酰羥化酶（pH）：是膠原纖維生物合成的關(guān)鍵酶，肝硬化時(shí)血清脯氨酰羥化酶增高。（5）透明質(zhì)酸（HA）：是大分子葡萄胺多糖，肝硬化時(shí)血清HA增高。肝纖維化檢查（6）金屬蛋白酶抑制物（TIMP）：由活化的星狀細(xì)胞分泌TIMP-1、抑制膠原降解。已發(fā)現(xiàn)在肝硬化前期和肝硬化患者只能夠TIMP-1濃度升高。上述肝纖維化指標(biāo)受多種因素影響，特異性不高，聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果有助于診斷。定量肝功能試驗(yàn)吲哚氰綠（ICG）試驗(yàn)：劑量為0.5mg/kg，15分鐘后測(cè)定其潴留率。正常值為7.86+4.34肝硬化尤其是失代償期的患者，潴留率明顯增高（>10%）定量肝功能試驗(yàn)利多卡因代謝物生成試驗(yàn)（MEGX）：劑量1mg/kg，正常人注射利多卡因后30分鐘乙基甘氨酸二甲基乙酸（MEGX）的血濃度減去注射前的血濃度為90μg/ml以上，肝硬化患者明顯降低，失代償者大多在30-40ug/ml。低于10ul/ml為進(jìn)行肝移植的指證。血清酶學(xué)試驗(yàn)轉(zhuǎn)氨酶：肝細(xì)胞受損時(shí)，血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）與天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）活力均可升高，一般以ALT（僅存在于胞質(zhì)內(nèi)）升高較為顯著。肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)，則AST（胞質(zhì)和線(xiàn)粒體內(nèi)均有）可高于ALT。酒精性肝硬化時(shí)AST/ALT>2.0(正常值0.6)血清酶學(xué)試驗(yàn)腺苷脫氫酶（ADA）為核酸分解酶，廣泛分布于肝、腎、肌肉等組織。慢性肝病尤其是肝硬化時(shí)，ADA陽(yáng)性率明顯高于轉(zhuǎn)氨酶，菹塞性黃疸時(shí)ADA正?；騼H輕度升高，故有助于黃疸的鑒別診斷。血清酶學(xué)試驗(yàn)?zāi)憠A酯酶（ChE）肝硬化失代償期ChE活力明顯下降，其降低程度與血清白蛋白大致平行，若ChE極度降低者示預(yù)后不良。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）90%肝硬化病人可升高，尤以酒精性肝硬化升高明顯（γ-GT/AKP>2.5）合并肝癌時(shí)明顯升高。堿性磷酸酶（AKP）70%肝硬化病人升高，合并肝癌時(shí)明顯升高。凝血酶原時(shí)間早期非活動(dòng)性肝硬化的血漿凝血酶原時(shí)間多正常，而在晚期活動(dòng)性肝硬化和肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)則明顯延長(zhǎng)。甲胎蛋白（AFP）

肝硬化時(shí)血中AFP也可增高，在活動(dòng)性肝硬化時(shí)增高尤為顯著，AFP的增高表示有肝細(xì)胞再生，用放免法測(cè)定一般在200ug/L以下。當(dāng)肝功能好轉(zhuǎn)后，AFP逐漸下降至正常。如持續(xù)升高，應(yīng)疑有肝癌合并存在。免疫學(xué)檢查

肝硬化時(shí)血清lgG、lgA、lgM均可升高，一般以lgG增高最為顯著，與γ-球蛋白增高平行，可有非特異性自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體等。由乙型肝炎引起的肝硬化，其乙肝病毒標(biāo)記可陽(yáng)性，應(yīng)檢測(cè)HBsAg、HbcAbIgM和IgG，HBeAg、HBeAb和HBV-DNA，了解有無(wú)病毒復(fù)制。丙型肝炎引起者有抗HCV抗體陽(yáng)性乙肝合并丁型肝炎者抗HDV陽(yáng)性。腹水檢查

有腹水者應(yīng)作腹腔穿刺，檢查腹水的性質(zhì)，包括顏色、比重、蛋白含量、細(xì)胞分類(lèi)、腺苷脫氨酶（ADA）、血與腹水LDH、細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素測(cè)定。腹水檢查還應(yīng)測(cè)定血清-腹水白蛋白梯度（SAAG），如>11g/l提示門(mén)靜脈高壓。腹水培養(yǎng)應(yīng)在床旁進(jìn)行，使用血培養(yǎng)瓶，包括需氧、厭氧兩種。每個(gè)培養(yǎng)瓶接種的腹水至少10ml.影像檢查

1.超聲檢查

2.CT

3.放射性核素顯像

4.上消化道鋇餐攝片

5.MRA

超聲檢查

B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝表面不光滑或凹凸不平：肝葉比例失調(diào)，多呈右葉萎縮和左葉、尾葉增大：肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻增強(qiáng)，肝靜脈管腔狹窄、粗細(xì)不等。CT

肝硬化的影像學(xué)改變與B超檢查所見(jiàn)相似，表現(xiàn)為肝葉比例失調(diào)、肝裂增寬和肝門(mén)區(qū)擴(kuò)大，肝臟密度高低不均。此外，還可見(jiàn)脾腫大、門(mén)靜脈擴(kuò)張和腹腔積液等門(mén)脈高壓癥表現(xiàn)。放射性核素顯像99mTc一經(jīng)放射性核素掃描測(cè)定的心／肝比值能間接反映門(mén)靜脈高壓和門(mén)體分流程度，對(duì)診斷有一定意義，正常值0.26，肝硬化病人一般在0.6以上。伴門(mén)脈高壓者常>1。上消化道鋇餐攝片可發(fā)現(xiàn)食管及胃底靜脈曲張征象，食管靜脈曲張呈現(xiàn)出蝕狀或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張呈菊花樣缺損。但診斷的敏感性不如胃鏡檢查。MRA

磁共振血管造影能清楚地顯示門(mén)脈系統(tǒng)血管情況，可取代血管造影，用于門(mén)靜脈高壓病因的鑒別以及肝移植前對(duì)門(mén)脈血管的評(píng)估。特殊檢查1.胃鏡檢查

可直接觀察并確定食管及胃底有無(wú)靜脈曲張，了解其曲張程度和范圍，并可確定有無(wú)門(mén)脈高壓性胃病。食管及胃底靜脈曲張是診斷門(mén)靜脈高壓最可靠的指標(biāo)，一旦出現(xiàn)曲張靜脈即可診斷門(mén)靜脈高壓。2.肝活組織檢查

一秒鐘快速穿刺、B超指引下或腹腔鏡直視下經(jīng)皮肝穿刺，采取肝活組織做病理檢查，對(duì)肝硬化，特別是早期肝硬化確定診斷和明確病因有重要價(jià)值。3.腹腔鏡檢查

可見(jiàn)肝臟表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)和纖維間隔，邊緣銳利不規(guī)則，包膜增厚，脾腫大，圓韌帶血管充血和腹膜血管曲張，診斷不明確時(shí)，腹腔鏡檢查有重要價(jià)值。4.門(mén)靜脈測(cè)壓

經(jīng)頸靜脈測(cè)定肝靜脈楔人壓以及肝靜脈游離壓，兩者差為HVPG，可代表門(mén)靜脈壓力。正常值5-6mmHg，肝硬化門(mén)脈高壓病人一般20mmHg，食管靜脈曲張及出血者均>12mmHg.門(mén)靜脈壓力的測(cè)定是評(píng)價(jià)降門(mén)脈壓力藥物療效的金標(biāo)準(zhǔn)。治療目前尚無(wú)特效治療，應(yīng)重視早期診斷，加強(qiáng)病因及一般治療，以緩解病情，延長(zhǎng)代償期和保持勞動(dòng)力。肝硬化代償期病人可服用抗纖維化的藥物（如秋水仙堿）及中藥，不宜濫用護(hù)肝藥物，避免應(yīng)用對(duì)肝有損害的藥物。失代償期主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和處理并發(fā)癥，有手術(shù)適應(yīng)證者慎重選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療。腹水的治療1．限制鈉、水的攝人腹水病人必須限鈉，給無(wú)鹽或低鹽飲食，每日攝人鈉鹽500-800mg(氯化鈉1．2～2．0g)；進(jìn)水量限制在1000ml/d左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以?xún)?nèi)。（2）應(yīng)用利尿劑：通常應(yīng)用的有留鉀利尿劑與排鈉利尿劑兩種。原則上先用螺內(nèi)酯，無(wú)效時(shí)加用呋塞米或氫氯噻嗪。（3）放腹水：?jiǎn)渭兎鸥顾荒芘R時(shí)改善癥狀，2—3天內(nèi)腹水迅速?gòu)?fù)原；方法：4000-6000ml，2－3次／周，同時(shí)靜脈輸注白蛋白40g。（4）提高血漿膠體滲透壓：補(bǔ)充血漿或白蛋白（5）腹水濃縮回輸是治療難治性腹水的較好方法，方法為放出腹水5000ml通過(guò)濃縮處理(超濾或透析)成500ml，再靜脈回輸。副反應(yīng)和并發(fā)癥有發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂等。

（6）減少腹水生成和增加其去路其他治療門(mén)脈高壓癥的手術(shù)治療：有各種分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)等肝移植手術(shù)：終末期，肝功能喪失殆盡，肝移植是唯一辦法巨脾切除肝硬化預(yù)后肝硬化的預(yù)后與病因、肝功能代償程度及并發(fā)癥有關(guān)。酒精性肝硬化、膽汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未進(jìn)展至失代償期前予以消除，則病變可趨靜止，相對(duì)于病毒性肝炎肝硬化和隱源性肝硬化好。Child-Pugh分級(jí)與預(yù)后密切相關(guān)，A級(jí)最好、C級(jí)最差。死亡原因常為肝性腦