胰腺癌教案講義

胰腺癌教案講義目錄一、初始檢查：二、治療：1、無轉(zhuǎn)移，手術(shù)可切除初始治療術(shù)后輔助治療隨訪2、無轉(zhuǎn)移，臨界可切除初始治療術(shù)后輔助治療隨訪3、無轉(zhuǎn)移，不可切除胰腺癌治療進(jìn)一步檢查初始治療挽救治療4、復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:進(jìn)一步檢查初始治療挽救治療三、外科可切除狀態(tài)定義四、放療原則：五、化療方案：六、減癥支持治療附：TNM一、初始檢查：臨床懷疑胰腺癌或有胰腺導(dǎo)管和（或）膽管（狹窄）CT1、胰腺區(qū)占位，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)一步檢查：外科會(huì)診考慮內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)肝功能胸部影像學(xué)2、胰腺區(qū)占位，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3、胰腺區(qū)無占位，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)一步檢查：肝功能胸部影像學(xué)EUS/上述檢查考慮為胰腺癌，建議外科會(huì)診4、胰腺區(qū)無占位，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移二、治療：根據(jù)患者影像學(xué)表現(xiàn)，分為手術(shù)可切除，臨界可切除及不可切除，（判斷方法見后），能手術(shù)切除的胰腺癌（無論是否伴有黃疸）CA19-91、無轉(zhuǎn)移，手術(shù)可切除初始治療：緩解癥狀后再行剖腹手術(shù)。術(shù)后輔助治療：①病灶可切除?無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)：首選臨床試驗(yàn)，或以吉西他濱全身5-FU5-FU，或卡培他濱。?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：參見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療。3)隨訪：病史和體格檢查CA19-9水平CT掃描3-62一次。2、無轉(zhuǎn)移，臨界可切除1)初始治療：可選擇新輔助化療+手術(shù)，或直接手術(shù)①選擇新輔助化療者，應(yīng)行活檢,內(nèi)鏡超聲下定向活檢（選）+腹腔鏡分期，根據(jù)不同情況選擇適當(dāng)治療。? 化療前置臨時(shí)支架。? 病灶可切除，活檢陰性：直接手術(shù)。?病灶不可切除或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：參見不可手術(shù)及轉(zhuǎn)移治療原則，有黃疸患者治療前行膽汁分流術(shù)±十二指腸盤路改道術(shù)±乙醇開放性內(nèi)臟神經(jīng)阻滯。②選擇直接手術(shù)者，行腹腔鏡分期。? 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行手術(shù)治療；? 2)術(shù)后輔助治療：①術(shù)中病灶可切除，手術(shù)后輔助治療同上。開放性乙醇內(nèi)臟神經(jīng)叢阻滯。3)隨訪：病史和體格檢查CA19-9水平CT掃描3-62一次。3、局部晚期不可切除，無黃疸和轉(zhuǎn)移：進(jìn)一步檢查：考慮腹腔鏡。初始治療：治療。? 身體狀況好：見術(shù)后輔助治療．? 3)挽救治療：? 療；? 4、復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:行活檢以明確診斷臨床有膽汁淤積的患者先考慮臨時(shí)支架解決梗阻問題。尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療，或最佳支持治療。1、可切除：1)頭/體/尾①無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移②腹腔和腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪界面清晰2、可能切除：1)頭/體①一側(cè)腸系膜上動(dòng)脈或門靜脈嚴(yán)重受侵②腫瘤包繞腸系膜上動(dòng)脈＜180℃③腫瘤包繞胃十二指腸動(dòng)脈直到肝動(dòng)脈上端④腫瘤局限性侵犯下腔靜脈⑤腸系膜上動(dòng)脈局部阻塞，但近端及遠(yuǎn)端通暢（動(dòng)脈近端直至門靜脈分支阻塞則不能切除）⑥結(jié)腸或結(jié)腸系膜受侵2)尾3、不可切除：1)胰頭①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移②腹腔或腸系膜上動(dòng)脈被腫瘤包繞③腸系膜上靜脈和門靜脈阻塞④主動(dòng)脈/下腔靜脈受侵或被包繞⑤腸系膜上靜脈受侵2)胰體①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移②腸系膜上動(dòng)脈、腹腔、肝臟被包繞③腸系膜上靜脈/門靜脈阻塞④主動(dòng)脈受侵3)胰尾①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移②腸系膜上動(dòng)脈、腹腔被包繞③肋骨/脊椎受侵④轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)超出了可被切除的范圍四、放療原則：1、可切除胰腺癌輔助放療鼓勵(lì)三維適形及調(diào)強(qiáng)技術(shù)，放射劑量尚無共識(shí)；CT放療靶區(qū)應(yīng)包括病灶及區(qū)域淋巴結(jié)；4)劑量45-54Gy（1.8-2.0Gy/day）；2、不可切除胰腺癌的姑息放療：鼓勵(lì)三維適形及調(diào)強(qiáng)技術(shù)；CT（如果有）；5-FU區(qū)域淋巴結(jié)；50-60Gy（1.8-2.0Gy/day）五、化療方案：1000mg/m2iv301311可用健擇固定劑量輸注(10mg/m2/分鐘分鐘靜注的方法FU濱+順鉑；吉西他濱+5-FU二線治療包括：卡培他賓（1000mg/m２2d1-1421；FOLFOX、六、減癥支持治療1、膽道梗阻經(jīng)內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架術(shù)手術(shù)膽－腸引流2、幽門梗阻身體狀況好：胃空腸吻合(手術(shù)或腹腔鏡手術(shù))±J腸內(nèi)支架身體狀況差：腸內(nèi)支架；PEGtube3、嚴(yán)重腫瘤相關(guān)腹痛BCT附：TNMTTxT0TisT1T2T3T4N結(jié)NxN0N1MMxM0

原位癌原發(fā)腫未超出胰腺，最大徑≤2cm原發(fā)腫未超出胰腺，最大徑﹥2cm腫瘤超出胰腺，未累及腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈腫瘤侵及腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測定無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移