11 瞳神疾病 瞳神緊小

2006-02-031

第十二章瞳神疾病175頁廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科

李志英2006-02-032【目的要求】1．掌握本章各眼病的病名概念，掌握瞳神緊小，絡(luò)損暴盲、目系暴盲的病因病機、臨床表現(xiàn)、辨證論治內(nèi)容綠風(fēng)內(nèi)障和絡(luò)阻暴盲的臨床表現(xiàn)、急救措施2．熟悉青風(fēng)內(nèi)障、圓翳內(nèi)障、云霧移睛、消渴目病的病因病機、臨床表現(xiàn)、辨證論治內(nèi)容3．了解瞳神干缺、視衣脫離及青盲的病因病機、臨床表現(xiàn)、辨證論治內(nèi)容2006-02-033【內(nèi)容要點】1．本章各眼病的病名概念及瞳神緊小、絡(luò)損暴盲、目系暴盲的病因病機、臨床表現(xiàn)、辨證論治內(nèi)容突出中醫(yī)中藥的治療優(yōu)勢綠風(fēng)內(nèi)障和絡(luò)阻暴盲的臨床表現(xiàn)和急救措施2．概述青風(fēng)內(nèi)障、圓翳內(nèi)障、云霧移睛、消渴目病的病因病機、臨床表現(xiàn)、辨證論治內(nèi)容3．扼要地講述瞳神干缺、視衣脫離及青盲的病因病機、臨床表現(xiàn)、辨證論治內(nèi)容【課時分配】8學(xué)時2006-02-034

狹義：瞳孔瞳神

廣義：瞳孔和眼內(nèi)組織瞳神，又名瞳人、瞳仁、瞳子、金井瞳神疾病統(tǒng)屬內(nèi)障范疇對視力影響較外障眼病嚴重2006-02-035瞳神瞳神屬水輪內(nèi)應(yīng)于腎肝腎同源發(fā)病常與肝腎有關(guān)2006-02-036眼球矢狀斷面圖2006-02-037[瞳神疾病主要病因]一虛癥：臟腑內(nèi)損氣血不足，真元耗傷，精氣不能上榮于目二實癥：感受邪氣風(fēng)熱攻目，氣火上逆，痰濕內(nèi)聚，氣滯血瘀，目竅不利虛實夾雜：陰虛火炎，肝陽化風(fēng)，氣虛血滯，脾腎陽虛而水濕內(nèi)停四外障眼病，邪氣入里五頭部外傷，氣血失和

2006-02-038

[瞳神疾病常見癥狀]

瞳神形色異常：瞳神縮小、瞳神散大、變形、變色

視覺改變：視物模糊、變形、變色，眼前有物飛動，夜盲、視野缺損、視力驟降，甚至失明

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[瞳神疾病常見體征]

眼外觀無明顯異常，僅有視覺的變化

根據(jù)病變部位前房、虹膜、瞳孔

晶狀體、玻璃體混濁視盤視網(wǎng)膜血管：行經(jīng)、比例、滲出、出血視網(wǎng)膜2006-02-0310

[瞳神疾病治療原則]

中醫(yī)為主、中西醫(yī)結(jié)合，必要時手術(shù)治療

內(nèi)治屬虛：滋養(yǎng)肝腎、補益氣血，益精明目屬實：清熱瀉火，疏肝理氣，淡滲利濕，涼血止血，活血化瘀，芳香開竅虛實兼雜：滋陰降火，柔肝熄風(fēng)，益氣活血，健脾滲濕，溫陽利水

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外治局部用藥眼部直流電藥物離子導(dǎo)入、結(jié)膜下注射、球后/球周注射

手術(shù)白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變

[現(xiàn)代顯微手術(shù)的進步、藥物開發(fā)、科學(xué)技術(shù)]

針灸激光

2006-02-0312[常見的瞳神疾病]瞳神緊小、瞳神干缺（葡萄膜炎）綠風(fēng)內(nèi)障、青風(fēng)內(nèi)障（青光眼）圓翳內(nèi)障（白內(nèi)障）云霧移睛（玻璃體混濁）暴盲、視瞻昏渺等（視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)疾病）2006-02-0313第一節(jié)瞳神緊小、瞳神干缺2006-02-0314[教學(xué)目的要求]一掌握瞳神緊小癥的病因病機，臨床表現(xiàn)，治療原則二熟悉瞳神緊小癥的辨證分型[教學(xué)重點]

瞳神緊小的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則[教學(xué)難點]

瞳神緊小的診斷與鑒別診斷、治療原則2006-02-0315

[概念]

瞳神緊?。和资フ５恼箍s功能，持續(xù)縮

小，甚至縮小如針孔。

瞳神干缺：瞳孔失去正圓，邊緣參差不齊，黃仁

干枯不榮遷延

失治2006-02-0316瞳神緊?。侯愃朴谖麽t(yī)學(xué)之前葡萄膜炎瞳神干缺：類似于西醫(yī)學(xué)之慢性前葡萄膜炎或由急性炎癥病程遷延或失治而成特點:

本病病因復(fù)雜主要影響青壯年容易反復(fù)發(fā)作容易致盲治療棘手2006-02-0317

虹膜和睫狀體屬葡萄

膜一部分

有豐富的色素：色素膜

有豐富的血管及血液供應(yīng)：血管膜，有眼球血庫之稱

有豐富的三叉神經(jīng)末梢，感覺敏銳[解剖特點]2006-02-0318[葡萄膜炎的分類]

根據(jù)是否形成肉芽：肉芽腫性、非肉芽腫性根據(jù)病程：急性、亞急性、慢性及陳舊性化膿性根據(jù)滲出物性質(zhì)漿液性滲出性纖維素性2006-02-0319根據(jù)解剖位置分類（國際眼科學(xué)會·1983年）前葡萄膜炎[包括虹膜睫狀體炎]

中間部（周邊部）葡萄膜炎后葡萄膜炎全葡萄膜炎目前使用最廣泛2006-02-0320[瞳神緊小病因病機]肝膽蘊熱火邪攻目外感風(fēng)熱肝郁化火外感風(fēng)濕內(nèi)蘊熱邪風(fēng)濕熱邪相博上蒸清竅灼傷黃仁瞳神縮小勞傷肝腎久病傷陰肝腎陰虧虛火上炎2006-02-0321[瞳神干缺病因病機]虛火上炎陰虛火旺勞傷肝腎陰精耗澀瞳神失養(yǎng)瞳神干缺不圓頭眼部外傷外障眼病真睛破損邪毒內(nèi)侵久病傷陰2006-02-0322[葡萄膜炎的病因]

外源性：外部刺激導(dǎo)致的炎癥（化學(xué)刺激；異物刺激；損傷部位或來自鄰近組織的病原微生物感染等）

內(nèi)源性（葡萄膜炎的主要病因）

1病原微生物由血流或淋巴轉(zhuǎn)到眼內(nèi)感染

2眼內(nèi)組織過敏，因變態(tài)反應(yīng)而發(fā)病2006-02-0323[臨床表現(xiàn)]紅痛朦

房水混濁瞳孔縮小睫狀充血2006-02-0324[臨床表現(xiàn)]一癥狀

1羞明流淚（畏光、流淚、眼瞼痙攣）

2眼珠墜痛而拒按，眉棱骨痛或痛連額顳（眼球、前額或眼周疼痛）

3視物模糊（視力下降）

4眼前蚊蠅或黑花飛舞（眼前黑影）慢性者眼前黑花較多，而其他眼癥病勢輕2006-02-0325

二體征1抱輪紅赤或白睛混赤[睫狀充血、混合充血]2黑睛內(nèi)壁白色塵狀或點狀物附著[角膜KP]3神水混濁，甚至黃液上沖、血灌瞳神

[房水混濁、前房積膿、前房積血]4瞳神縮小，展縮失靈[瞳孔縮小]5瞳神改變：瞳神偏缺不圓[虹膜后粘連]

瞳神閉鎖[瞳孔膜閉]慢性者上述癥狀遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，但程度較輕

2006-02-0326[實驗室及特殊檢查]1．血沉檢查2．類風(fēng)濕因子檢查3．查HLA—B27抗原有助于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)強直性脊柱炎4．胸部X線檢查及纖維結(jié)腸鏡檢查有助于發(fā)現(xiàn)肺及腸道結(jié)核病

5．

梅毒確證試驗2006-02-0327[診斷依據(jù)]根據(jù)起病緩急確定急性或慢性炎癥1．睫狀充血或混合充血[抱輪紅赤或白睛混赤]2．角膜后沉著物（kp）

[黑睛后壁見粉塵狀或小點狀、羊脂狀物沉著]3．房水混濁[神水混濁]4．瞳孔縮小[瞳神緊小或瞳神干缺]5．虹膜后粘連2006-02-0328[并發(fā)癥與后遺癥]1．瞳神閉鎖、瞳神膜閉

2．綠風(fēng)內(nèi)障（繼發(fā)性青光眼）

3．晶珠混濁（并發(fā)性白內(nèi)障）

4．神水枯竭、眼珠萎軟（

低眼壓、眼球萎縮）虹膜睫狀體炎后遺癥僅有虹膜后粘連及晶狀體前囊色素沉著，無充血及新的炎癥性改變2006-02-0329瞳孔膜閉瞳神干缺2006-02-0330繼發(fā)性青光眼(綠風(fēng)內(nèi)障)張萬和，63歲，2005年10月27日混合充血、瞳孔散大瞳孔呈淡綠色前房淺，眼壓：71.32mmHg葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障

[姬英，女，79歲，視力0.2]2006-02-0331[辨證論治]原則：擴大瞳孔，瀉實，補虛

中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合局部與全身癥情相結(jié)合初起：實證（病情急重）虛實夾雜證病久：邪退，陰液受損2006-02-0332一內(nèi)治1.肝經(jīng)風(fēng)熱癥狀：起病急，適用于疾病初起眼珠墜痛，羞明，流淚，視物模糊抱輪紅赤，神水混濁，黃仁晦暗，瞳神緊小全身可見頭痛發(fā)熱，口干舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)2006-02-0333

風(fēng)熱交攻于目：發(fā)病急，羞明流淚，眼痛，視昏，抱輪紅赤熱邪煎熬，灼傷神水：神水混濁血隨熱壅：黃仁腫脹縱弛

治法：祛風(fēng)清熱方藥：新制柴連湯加減痛甚：涼血活血加生地、丹皮、丹參、茺蔚子2006-02-03342.肝膽火熾

癥狀：病情重珠痛拒按，痛連眉棱、顳颥；抱輪紅赤，黑睛后沉著物，神水混濁，或黃液上沖、血灌瞳神

全身多見口苦咽干，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)辨證要點：熱盛血壅，脈絡(luò)瘀滯，不通則痛：珠痛拒按，抱輪紅赤熱迫血妄行，溢于脈外：黑睛后血液沉積

2006-02-0335治法：清瀉肝膽方藥：龍膽瀉肝湯加減痛甚：涼血活血加丹皮、赤芍、紅花口渴便秘，黃液上沖：瀉陽明火加石膏、知母、大黃

2006-02-03363.風(fēng)濕夾熱

發(fā)病或緩或急，多見于有風(fēng)濕、痛風(fēng)等癥的患者，容易反復(fù)發(fā)作

癥狀：目赤痛，眉棱、顳颥悶痛，視物昏朦或黑花自現(xiàn)常伴有頭重胸悶，肢節(jié)酸痛，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)等癥瞳神緊小或偏缺不圓，神水混濁，黃仁紋理不清2006-02-0337治法：祛風(fēng)除濕清熱方藥：抑陽酒連散加減熱偏重：減辛溫之祛風(fēng)藥濕偏重：減生地、知母、寒水石加寬中利濕之薏苡仁、厚樸、豆蔻仁等或：三仁湯加減

2006-02-03384.虛火上炎證多見于慢性炎癥反復(fù)發(fā)作，病勢較緩或病至后期

癥狀：眼干澀不適，視物昏花，赤痛時輕時重頭暈失眠，五心煩熱，口燥咽干，舌紅少苔，脈細數(shù)

體征：瞳神干缺不圓2006-02-0339治法：滋陰降火方藥：知柏地黃丸加減屬肝腎陰虧，精血不足治法：滋養(yǎng)肝腎方藥：杞菊地黃丸加減2006-02-0340外治充分散瞳：病之初即使用：1%阿托品眼水或眼膏

每日1～3次。滴藥后壓迫淚囊區(qū)3～5分鐘嚴重者：結(jié)膜下注射混合散瞳劑[教材178頁]作用：1防止虹膜后粘連、瞳孔膜閉及由此產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥

2減輕或解除虹膜括約肌和睫狀肌的痙攣，緩解疼痛

3擴張血管，減輕虹膜睫狀體的充血，改善局部血液循環(huán)，抑制炎癥滲出2006-02-0341滴用清熱解毒眼液：黃芩眼藥水10～50%千里光眼藥水熊膽眼藥水局部濕熱敷：退赤止痛熱水內(nèi)服藥藥渣煎水針灸治療體針：局部取穴遠端取穴耳針：耳尖神門眼2006-02-0342

[糖皮質(zhì)激素的使用]

對于病情急重的患者，可酌情使用激素

方法：局部用藥為主。滴眼或結(jié)膜下注射

若病情遷延，兼有全身性的疾病，可全身使用糖皮質(zhì)激素

原則：用量最少，時間最短，療效最好2006-02-0343[預(yù)防與護理]

1充分擴瞳，防止虹膜后粘連，減少并發(fā)癥發(fā)生2控制使用糖皮質(zhì)激素的量和時間，注意觀察不良反應(yīng)3積極尋找病因，注意治療原發(fā)病4忌吃生冷、煎炸油膩、蔥蒜蝦螃蟹等辛辣炙煿腥發(fā)，聚濕生痰之物5適寒暑，防感冒，調(diào)飲食，怡情志，慎房事2006-02-0344

[葡萄膜炎的研究進展]1葡萄膜炎的概念是發(fā)生于葡萄膜，視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜血管，玻璃體，視神經(jīng)等部位病變＝

眼內(nèi)炎癥2發(fā)病概況近年統(tǒng)計17000例前葡萄膜炎[35～92%]

后葡萄膜炎[32～30%]

全葡萄膜炎[37～69%]3葡萄膜炎發(fā)病機制研究的重點領(lǐng)域之一，主要是誘導(dǎo)葡萄膜模型2006-02-0345

4葡萄膜炎診斷主要根據(jù)臨床特征，必要的輔助檢查和實驗室檢查

常用的方法[近年在感染性葡萄膜炎診斷中廣泛應(yīng)用]

（1）直接病原體的培養(yǎng)和觀察（2）特異性抗體測定和聚合酶連鎖反應(yīng)檢測病原體的核酸眼內(nèi)標(biāo)本采集：①前房穿刺抽取房水②玻璃體抽吸或在診斷性玻璃體切割時獲取標(biāo)本③視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜活體組織檢查2006-02-0346

5.葡萄膜炎治療（1）糖皮質(zhì)激素為主要藥物，強調(diào)個體化（2）給藥途徑直接注射至玻璃體腔：用于后葡萄膜炎，交感性眼炎、特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎、全葡萄膜炎……

注意不良反應(yīng)和副作用：眼壓、白內(nèi)障、眼內(nèi)炎……

（3）研制新的免疫抑制劑：環(huán)孢素α-干擾素……

（4）中醫(yī)藥研究：臨床療效，中藥復(fù)方實驗研究參考文獻:

楊培增著.臨床葡萄膜炎.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004年2006-02-0347

關(guān)某，女，28歲，文員。初診日期：2005年8月23日

主訴：左眼紅赤疼痛，羞明流淚，視力下降一周。

現(xiàn)病史：患者10天前因冒雨外出辦事，第二天雙下肢關(guān)節(jié)劇烈疼痛，經(jīng)用針刺和外敷風(fēng)濕止痛膏轉(zhuǎn)好。三天后忽然左眼紅痛不舒，自行滴氯霉素滴眼液無好轉(zhuǎn)，病情愈覺嚴重?，F(xiàn)覺左眼視物昏蒙，眼球墜痛，赤澀難開，羞明流淚，眉棱骨疼痛。

檢查：左眼：遠、近視力均為0．2。胞瞼微脹，抱輪紅赤，黃仁腫脹，紋理不清，瞳仁明顯縮小，對光反射2006-02-0348遲鈍。右眼檢查未見明顯陽性體征耳鼻喉科查雙側(cè)扁桃體腫大呈暗紅色舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)問題：

1．中醫(yī)診斷：

2．西醫(yī)診斷與鑒別診斷：

3．辯證與癥候分析

4．治法與方藥

5．其他治療2006-02-0349中醫(yī)診斷：左眼瞳神緊小西醫(yī)診斷：左眼急性前葡萄膜炎鑒別診斷：應(yīng)與急性卡他性結(jié)膜炎、閉角型青光眼急性發(fā)作期相鑒別中醫(yī)辯證：肝經(jīng)風(fēng)熱治法：疏風(fēng)清熱平肝方藥：新制柴連湯加減

[柴胡、黃連、黃芩、赤芍、蔓荊子、山梔子、龍膽草、木通、甘草、荊芥、防風(fēng)]2006-02-0350其他治療：局部用藥：1．滴1%阿托品液滴眼液，滴左眼，每日4次2．0.5%醋酸可的松滴眼液，滴左眼，每日6次3．濕熱敷患眼。內(nèi)服藥渣再煎液熏洗患眼4．必要時球結(jié)膜下注射散瞳劑及激素2006-02-0351小結(jié)定義：瞳神緊小瞳神干缺病因：風(fēng)、熱、濕、陰虛病機：邪熱攻目、虛火上炎臨床表現(xiàn)：癥狀、體征診斷要點：睫狀充血、角背白色沉著物瞳孔縮小、虹膜后粘連2006-02-0352

辨證論治：局部與整體相結(jié)合

內(nèi)治：肝經(jīng)風(fēng)熱肝膽火熾風(fēng)熱夾濕肝腎陰虛

外治：

擴瞳:1%阿托品眼水或眼膏抗炎:清熱解毒類眼水、激素類眼水熱敷針刺2006-02-0353房水混濁，虹膜腫脹，紋理不清前房、虹膜、瞳孔的改變2006-02-0354玻璃體混濁晶狀體透明玻璃體透明玻璃體混濁2006-02-0355玻璃體混濁玻璃體混濁玻璃體混濁晶狀體混濁白內(nèi)障2006-02-0356動脈狹窄出血滲出2006-02-0357

視盤水腫視盤充血、出血2006-02-0358

水腫裂孔2006-02-0359

角膜內(nèi)皮羊脂狀kp

房水混濁急性虹膜睫狀體炎

2006-02-0360急性閉角型青光眼(綠風(fēng)內(nèi)障)張萬和，63歲，2005年10月27日混合充血、瞳孔散大、瞳升呈淡綠色前房淺眼壓、71.32mmHg2006-02-0361青光眼杯青光眼管狀視野原發(fā)性開角性青光眼[青風(fēng)內(nèi)障]2006-02-0362年齡相關(guān)性白內(nèi)障[姬英，女，79歲，視力0.2]2006-02-0363視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞[絡(luò)損暴盲]中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變

[視瞻昏渺]中心性滲出性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變

[暴盲/視瞻昏渺]視網(wǎng)膜中央動脈阻塞