常見(jiàn)危重癥的機(jī)械通氣策略

常見(jiàn)危重癥的機(jī)械通氣策略第一頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日常見(jiàn)的幾種危重癥一、ARDS二、慢性阻塞性肺疾病急性加重期三、危重型支氣管哮喘四、心源性肺水腫五、神經(jīng)肌肉疾病六、單肺患者第二頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日存在疑惑的幾個(gè)方面1.ARDS患者PEEP相關(guān)設(shè)置2.AECOPD患者病理生理機(jī)制？此類患者經(jīng)常存在人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)的情況（無(wú)效觸發(fā)、雙重觸發(fā)），原因？3.重癥哮喘患者病理生理機(jī)制，如何設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)、ePEEP？爭(zhēng)議原因？4.心源性肺水腫中呼吸機(jī)作用機(jī)制第三頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日一、ARDS1.病理改變：肺泡-毛細(xì)血管膜通透性增強(qiáng)，肺間質(zhì)和肺泡水腫，肺泡和小氣道陷閉。2.病理生理改變：肺內(nèi)靜-動(dòng)脈分流（陷閉區(qū)的間歇性分流，實(shí)變區(qū)的持續(xù)性分流），通氣血流比例失調(diào)，彌散功能減退3.典型患者肺泡，正常（30%）、陷閉（20%-30%）和實(shí)變（40-50%）三部分第四頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日PEEP1.低PEEP2.高PEEP3.肺復(fù)張第五頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日第六頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日肺復(fù)張第八頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日阻塞性通氣功能障礙典型疾病1.COPD2.哮喘第九頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日氣道等壓點(diǎn)第十頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日以等壓點(diǎn)為界，將起到分為2部分，等壓點(diǎn)→肺泡端，為上游氣道；反之為下游氣道70-80%VC水平時(shí)，等壓點(diǎn)大約位于肺葉支氣管，直到40%VC階段，等壓點(diǎn)隨之逐漸往外周緩慢移動(dòng)第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日呼氣流速PalvPEEPFlow =P/Raw =(Palv–PEEP)/RawFlow第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日PEEP與呼氣流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6Compliance第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日PEEP與呼氣流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6CompliancePFlow第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日PEEP與呼氣流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半徑PEEP第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日PEEP與呼氣流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6PEEP半徑流速?P流速第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日PEEP與呼氣流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半徑第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日PEEP與呼氣流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半徑Flow第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日PEEP與呼氣流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半徑PEEP第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日PEEP與呼氣流速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6PEEP半徑流速P流速第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日二、AECOPD第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日“UndetectedEffort”

DueToAuto-PEEP22第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D：PSV期間，在呼吸機(jī)依賴患者可見(jiàn)無(wú)效的吸氣努力。記錄流速，容量，和Pao，可見(jiàn)波型變化,箭頭指是無(wú)效吸氣努力。23第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日24第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日原因：VT不足、呼吸切換過(guò)高25第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日COPD病理生理基礎(chǔ)

氣流受限為特征氣流受限不可逆進(jìn)行性發(fā)展

與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日1.慢性炎性反應(yīng)累及全肺，在中央氣道（內(nèi)徑＞2-4mm）主要改變?yōu)楸瓲罴?xì)胞和鱗狀細(xì)胞化生、粘液腺分泌增加、纖毛功能障礙，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；外周氣道（內(nèi)徑＜2mm）的主要改變?yōu)楣芮华M窄，氣道阻力增大，延緩肺內(nèi)氣體的排出,造成了患者呼氣不暢、功能殘氣量增加。2.其次，肺實(shí)質(zhì)組織（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡、肺毛細(xì)血管）廣泛破壞導(dǎo)致肺彈性回縮力下降，使呼出氣流的驅(qū)動(dòng)壓降低，造成呼氣氣流緩慢。另外，會(huì)出現(xiàn)小氣道的動(dòng)態(tài)陷閉。第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日這兩個(gè)因素使COPD患者呼出氣流受限，在呼氣時(shí)間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，形成動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（dynamicpulmonaryhyperinflation,DPH）。由于DPH的存在，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低，其壓力-容積曲線趨于平坦，在吸入相同容量氣體時(shí)需要更大的壓力驅(qū)動(dòng)，從而使吸氣負(fù)荷增大。3.DPH時(shí)呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過(guò)多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為內(nèi)源性呼氣末正壓（intrinsicpositiveend-expiratorypressure,PEEPi）。4.由于PEEPi存在，患者必須首先產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服PEEPi才可能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流，這也增大了吸氣負(fù)荷。肺容積增大造成胸廓過(guò)度擴(kuò)張，并壓迫膈肌使其處于低平位，造成曲率半徑增大，從而使膈肌收縮效率降低，輔助呼吸肌也參與呼吸。但輔助呼吸肌的收縮能力差，效率低，容易發(fā)生疲勞，而且增加了氧耗量。第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日COPD患者的病理生理改變內(nèi)源性PEEP過(guò)高肺泡過(guò)度膨脹胸腔內(nèi)壓過(guò)高回心血量減少休克第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日DPH和PEEPi的影響因素

1.患者氣道阻力的增加2.肺部彈性回縮力的下降3.呼氣時(shí)間縮短4.分鐘通氣量增加5.氣道動(dòng)態(tài)塌陷第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日COPD機(jī)械通氣策略降低內(nèi)源性PEEP的方法外源性PEEP延長(zhǎng)呼氣時(shí)間、降低分鐘通氣量增加吸氣流速縮短吸氣末暫停降低呼吸頻率調(diào)節(jié)吸呼比第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)臨床癥狀、體征、呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)情況監(jiān)測(cè)PEEPi

呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)示呼氣末有持續(xù)的氣流患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大現(xiàn)象（例如：三凹征）及人機(jī)不協(xié)調(diào)難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓容量控制通氣時(shí)峰壓和平臺(tái)壓升高

第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日儀器檢測(cè)方法：呼氣末氣道阻斷法、食道氣囊測(cè)壓法給予合適水平的外源性PEEP(PEEPe)，降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日PEEP的調(diào)節(jié)：

控制通氣時(shí)：設(shè)定在PEEPi的70%～80%PEEPi：8～12cmH2OPEEP：6～8cmH2O

并根據(jù)平臺(tái)壓的變化進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)（平臺(tái)壓升高可能預(yù)示PEEP調(diào)的高了）第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日PEEP的調(diào)節(jié)：

輔助通氣時(shí)：PEEPi的70%～80%PEEPi：6～9cmH2OPEEP：4～6cmH2O

根據(jù)自主呼吸與呼吸機(jī)的同步情況調(diào)節(jié)（觸發(fā)的情況）第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日通氣模式選擇目前常用的主要有SIMV+PSVPSVASV

延長(zhǎng)呼氣時(shí)間、降低分鐘通氣量增加吸氣流速縮短吸氣末暫停降低呼吸頻率調(diào)節(jié)吸呼比第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日其他通氣參數(shù)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)吸入O2濃度使

PaO2達(dá)到60-70mmHgSPO2達(dá)到90～95%保證基本通氣，避免PaCO2降低過(guò)快—PH值過(guò)度升高（呼吸性堿中毒）潮氣量（VT）7-9ml/kg

通氣頻率（F）10-15次/分吸呼比（I/E）1/2～1/3

吸氣流速60-100L/min慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(2014年修訂版)第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日三、危重型哮喘包括1.哮喘持續(xù)狀態(tài)2.致死性哮喘臨床表現(xiàn)分類：1.緩發(fā)持續(xù)型2.突發(fā)急進(jìn)型第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日支氣管哮喘發(fā)生呼吸衰竭的方式第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日病理生理特點(diǎn)氣道慢性炎癥，多數(shù)不存在氣道重塑可逆性氣道阻塞

第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日病理生理特點(diǎn)1.嚴(yán)重氣流阻塞：氣道黏膜充血水腫，氣道平滑肌痙攣，粘液栓的形成；呼氣用力壓迫導(dǎo)致小氣道陷閉2.高水平的PEEPi3.肺過(guò)度充氣4.氣道高反應(yīng)性5.換氣功能基本正常6.氣道阻塞進(jìn)展迅速，嚴(yán)重的低通氣致嚴(yán)重的低氧血癥及嚴(yán)重呼吸性酸中毒第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)的產(chǎn)生:IntensiveCareMed,1998(24):105-117動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（DynamicPulmonaryHyperinflation,DHI），勢(shì)必造成通氣血流比例嚴(yán)重失調(diào)第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日

產(chǎn)生PEEPi的三種機(jī)制第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日哮喘以氣道阻塞為特點(diǎn)第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日呼氣流速PalvPEEPFlow =P/Raw =(Palv–PEEP)/RawFlow第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日外源性PEEP1.以氣道阻塞為主2.結(jié)合等壓點(diǎn)、呼氣氣流計(jì)算等，外源性PEEP改善呼氣氣流效果甚微3.故不推薦加用外源性PEEP第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日肺過(guò)度通氣如何解決？打破這種惡性循環(huán)，除了藥物應(yīng)用外通氣治療角度，就是要減少每分通氣量第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日肺過(guò)度通氣如何解決？

最佳通氣策略探討？1.因此類患者換氣功能大致正常，為減少氣壓傷等，推薦選擇控制性低通氣2.允許性高碳酸血癥第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日模式選擇1.容量控制模式，部分人推薦

相對(duì)安全，不用時(shí)刻觀察參數(shù)2.壓力控制模式或支持模式第五十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置1.潮氣量6-8

ml/kg2.頻率10-12次/分3.呼氣末正壓=04.吸呼比1:35.吸氣流速，一般用高流速100L/min第五十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，2022年，8月28日