腹外疝病人護理

【教學(xué)要求】掌握腹外疝、腹股溝疝、腹股溝斜疝的定義；掌握腹股溝疝的臨床表現(xiàn)和護理措施熟悉腹外疝的病因、臨床分類、腹股溝疝的處理原則了解腹股溝區(qū)的解剖概要、直疝三角的解剖要點了解其他腹外疝第1頁/共51頁

第一節(jié)概述疝一、基本概念腹外疝體內(nèi)任何臟器或組織離開其正常的解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，稱為疝。腹外疝是由腹腔內(nèi)某一臟器或組織連同壁層腹膜,經(jīng)腹壁的薄弱點或孔隙向體表突出所形成，是最常見的外科疾病之一。第2頁/共51頁1.腹壁強度降低→

是疝發(fā)生的基礎(chǔ)

（1）先天性：某些組織穿過腹壁的部位,如股管、臍環(huán)、腹股溝管;腹白線發(fā)育不全;（2）后天性：手術(shù)切口愈合不良，外傷、瘢痕、感染、神經(jīng)損傷、老年久病、肥胖二、病因2.腹內(nèi)壓增高→

是疝發(fā)生的誘發(fā)因素慢性咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、腹水、舉重等注意：腹壁強度正常時，腹內(nèi)壓增高，則不致發(fā)生疝第3頁/共51頁三、病理生理典型腹外疝由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋四部分組成。疝環(huán)：疝突向體表的門戶疝囊：壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出的囊狀結(jié)構(gòu)疝內(nèi)容物進入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織：小腸、大網(wǎng)膜疝外被蓋疝囊以外的各層組織第4頁/共51頁四、分類（可復(fù)程度、血供情況）易復(fù)性疝

難復(fù)性疝嵌頓性疝絞窄性疝容易回納（最常見）不能或不能完全回納，不引起嚴重癥狀(大網(wǎng)膜）疝內(nèi)容物被卡住，不能還納（靜脈血流淤阻）不能回納，出現(xiàn)動脈血運障礙若腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分時，稱滑動性疝第5頁/共51頁第6頁/共51頁絞窄性斜疝：術(shù)中見疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動減弱，系膜血管博動消失，腸管已發(fā)生血供障礙。第7頁/共51頁第二節(jié)腹股溝疝一、基本概念二、腹股溝區(qū)的解剖概要三、腹股溝斜疝的病因及臨床表現(xiàn)四、腹股溝直疝的病因及臨床表現(xiàn)五、兩者的鑒別六、輔助檢查七、處理原則八、護理九、健康教育第8頁/共51頁一、基本概念腹股溝疝包括腹股溝斜疝（最多見）和腹股溝直疝。腹股溝斜疝指疝內(nèi)容物從腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿過腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)），可進入陰囊，稱為腹股溝斜疝。腹股溝直疝指疝內(nèi)容物由腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)，直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)也不進入陰囊。以老年男性多見。第9頁/共51頁二、解剖概要1、腹股溝區(qū)：位于下腹部前外側(cè)壁、左右各一的三角形區(qū)域內(nèi)界：腹直肌外緣上界：髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的水平線下界：腹股溝韌帶第10頁/共51頁二、解剖概要皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜2、腹股溝區(qū)的解剖層次第11頁/共51頁二、解剖概要即深環(huán)，是腹橫筋膜（深）的卵圓形裂隙（在腹股溝韌帶中點上方1.5cm處）即淺環(huán)，是腹外斜?。\）的三角形裂隙(恥骨旁）內(nèi)口外口3、腹股溝管后壁前壁腹外斜肌腱膜

腹橫肌筋膜、腹膜腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣

腹股溝韌帶和腔隙韌帶

上壁下壁內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。第12頁/共51頁第13頁/共51頁二、解剖概要——直疝三角直疝三角內(nèi)邊：腹直肌外緣外邊：腹壁下動脈底邊：腹股溝韌帶第14頁/共51頁三、腹股溝斜疝的病因及臨床表現(xiàn)1.病因：（1）先天性因素：睪丸位于腹膜后L2-3旁下降鞘突下段成為睪丸固有鞘膜鞘突未閉即成疝囊（2）后天性因素：腹股溝區(qū)解剖缺損、腹壁肌或筋膜發(fā)育不全第15頁/共51頁

睪丸下降與鞘膜的形成

第16頁/共51頁第17頁/共51頁三、腹股溝斜疝的病因及臨床表現(xiàn)2.臨床表現(xiàn)（1）易復(fù)性斜疝：

a.可回納腫塊（常在腹內(nèi)壓增高時出現(xiàn)），偶有脹痛

b.檢查：手按淺環(huán)→病人咳嗽→膨脹沖擊感手指緊壓深環(huán)→讓病人起立、咳嗽→疝塊并不出現(xiàn)→一旦移去手指→疝塊由外上向內(nèi)下突出（2）難復(fù)性斜疝：難回納腫塊，脹痛（3）嵌頓性疝：腹內(nèi)壓驟增時

a.腫塊不能回納,明顯疼痛，如為腸管→機械性腸梗阻

b.檢查：腫塊緊張發(fā)硬，明顯觸痛（4）絞窄性疝：臨床癥狀多較嚴重，可發(fā)生膿毒癥第18頁/共51頁第19頁/共51頁1.病因腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分為薄同時老年人肌組織退行更薄弱，雙側(cè)多見。2.臨床表現(xiàn)不伴疼痛或其他癥狀半球形腫塊，不進入陰囊平臥可自行回納不需手法推送，極少發(fā)生嵌頓四、腹股溝直疝的病因及臨床表現(xiàn)第20頁/共51頁五、腹股溝斜疝和腹股溝直疝的鑒別鑒別點斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年人突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊的后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)嵌頓機會較多極少第21頁/共51頁六、輔助檢查1．透光試驗腹股溝斜疝透光試驗陰性，與鞘膜積液鑒別2．實驗室檢查血常規(guī)3．X線檢查疝嵌頓或絞窄疝可見腸梗阻征象第22頁/共51頁七、處理原則：盡早手術(shù)治療非手術(shù)療法：（1）1周歲以內(nèi)的小嬰兒可暫不手術(shù)。（2）年老體弱或有嚴重疾病不能適應(yīng)手術(shù)者。處理：可用棉線束帶、繃帶、醫(yī)用疝帶壓迫。第23頁/共51頁七、處理原則——手術(shù)治療是最有效方法▲傳統(tǒng)疝修補術(shù)無張力疝修補術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)手術(shù)治療疝囊高位結(jié)扎術(shù)疝修補術(shù)加強腹股溝前壁加強腹股溝后壁高位結(jié)扎疝囊，加強或修補腹股溝管管壁第24頁/共51頁(1)疝囊高位結(jié)扎術(shù)：適用于嬰幼兒或小兒，以及絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴重感染、暫不宜行疝修補術(shù)者。第25頁/共51頁七、處理原則——手術(shù)治療（2）無張力疝修補術(shù)：材料：合成纖維網(wǎng)最大優(yōu)點：創(chuàng)傷小、術(shù)后無須制動、復(fù)發(fā)率低第26頁/共51頁第27頁/共51頁七、處理原則——手術(shù)治療（3）經(jīng)腹腔鏡疝修補術(shù)腹腔鏡疝修補術(shù)后第28頁/共51頁（4）嵌頓性和絞窄性疝的處理嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復(fù)位指征：嵌頓時間在3-4h，局部壓痛不明顯，無腹膜刺激征年老體弱或伴有其他較嚴重疾病（未發(fā)生腸袢壞死）方法：頭低足高位；藥物；持續(xù)緩慢注意：動作輕柔；觀察（手法復(fù)位后24小時內(nèi)，必須嚴密觀察腹部體征，一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)探查）第29頁/共51頁護理評估術(shù)前評估一般情況健康史發(fā)生、病程、進展、相關(guān)因素身體狀況

疝塊的特點、全身情況、輔助檢查

心理-社會狀況

術(shù)后評估

麻醉、手術(shù)方式、術(shù)中術(shù)后情況

術(shù)后有無陰囊水腫、切口感染等并發(fā)癥有無腹內(nèi)壓增高因素及疝復(fù)發(fā)第30頁/共51頁常見護理診斷/問題

急性疼痛與疝塊突出、嵌頓或絞窄相關(guān)知識缺乏缺乏腹外疝成因、預(yù)防腹內(nèi)壓升高及促進術(shù)后康復(fù)的有關(guān)知識潛在并發(fā)癥術(shù)后陰囊水腫、切口感染第31頁/共51頁護理目標病人疼痛程度減輕或緩解病人能知曉預(yù)防腹內(nèi)壓升高、促進術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識病人的并發(fā)癥能得以預(yù)防、未發(fā)生并發(fā)癥或及時發(fā)現(xiàn)和處理第32頁/共51頁護理措拖（一）術(shù)前護理：1.消除腹內(nèi)壓增高的因素吸煙者應(yīng)在術(shù)前2w戒煙注意保暖，預(yù)防受涼感冒多飲水，多吃蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢術(shù)前有咳嗽、便秘、排尿困難或腹水等引起腹腔內(nèi)壓增高的因素存在，應(yīng)先期處理2.休息與活動：減少活動，多臥床；離床活動使用疝帶第33頁/共51頁3.觀察腹部情況：警惕嵌頓性疝的發(fā)生一旦發(fā)生，急診術(shù)前準備：禁食、胃腸減壓、備血、抗感染4.術(shù)前訓(xùn)練：床上排便5.術(shù)前常規(guī)準備

1）備皮2）灌腸、排尿

3）麻醉前準備4）藥敏試驗第34頁/共51頁八、護理措施（二）術(shù)后護理1.體位：平臥3日，髖關(guān)節(jié)微屈，以松弛腹股溝切口的張力2.活動：不宜過早活動，術(shù)后3-5日可考慮離床活動；年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人可適當延遲下床活動時間。無張力疝修補術(shù)的病人可以早期離床活動；第35頁/共51頁3.飲食：一般病人術(shù)后6～12小時無惡心、嘔吐可進流質(zhì)，次日可進軟食或普食行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后應(yīng)禁食，待腸道功能恢復(fù)后，方可進流質(zhì)飲食，再逐漸過渡為半流質(zhì)、普食。第36頁/共51頁4.病情觀察：（1）預(yù)防陰囊水腫：切口部位常規(guī)壓沙袋（0.5kg），24h，以減輕滲血，使用丁字褲或陰囊托將陰囊托起（2）預(yù)防切口感染：（切口感染是疝復(fù)發(fā)主要因素）保持切口敷料清潔和干燥，避免大小便污染、及時更換體溫和脈搏的變化及切口有無紅、腫、疼痛，合理使用抗菌藥（3）預(yù)防復(fù)發(fā)：防止腹內(nèi)壓升高第37頁/共51頁（八）健康教育

1．出院后應(yīng)適當休息，逐漸增加活動量，一般

3個月內(nèi)避免重體力勞動。

2．平時生活要有規(guī)律，避免過度緊張和疲勞。

3．避免腹內(nèi)壓增高的因素，如劇烈咳嗽、用力排便等。

4．若有疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早回院診治。第38頁/共51頁第三節(jié)、其他疝主要內(nèi)容股疝切口疝臍疝好發(fā)人群中年以上婦女————嬰兒（先天）；中年經(jīng)產(chǎn)婦（后天）部位股管手術(shù)切口(經(jīng)腹直肌切口)臍環(huán)病因?qū)捁桥?、腔隙韌帶薄弱切口再裂、感染等臍環(huán)閉鎖不全、臍部組織不夠堅強表現(xiàn)卵圓窩處半球形突起腫塊(站立或用力明顯)可復(fù)性腫塊嵌頓機會易嵌頓很少發(fā)生嬰兒：極少發(fā)生成人；較多處理McVay修補手術(shù)治療非手術(shù)：2歲前手術(shù)：2歲>1.5cm;成人第39頁/共51頁第40頁/共51頁第41頁/共51頁第42頁/共51頁謝謝?。〉?3頁/共51頁目標檢測題一、填空題:1.引起腹外疝的病因主要

、

。2.腹外疝的病理類型有

、

、

_________、__________。3.腹外疝主要的手術(shù)方式有

、

、________。4.根據(jù)解剖關(guān)系腹股溝疝可分為_________和______________。

第44頁/共51頁目標檢測題三、單選題1.最易引起嵌頓的疝是：A．直疝B．斜疝C．股疝D(zhuǎn)．臍疝E．切口疝2.下列哪一項不是腹股溝斜疝的特點：A．疝經(jīng)腹股溝管突出B．可進入陰囊或大陰唇C．疝環(huán)在腹壁下動脈的內(nèi)側(cè)D．還納后壓迫內(nèi)環(huán)，可阻止疝突出E．咳嗽有沖動感3.腹股溝斜疝與直疝主要的鑒別點是：A．發(fā)現(xiàn)年齡不同B．疝塊外形不同C．壓迫內(nèi)環(huán)后疝是否再突出D．有無咳嗽沖擊感E．嵌頓機會的多少第45頁/共51頁目標檢測題4.疝術(shù)后護理哪項不妥A.積極治療便秘B.及時處理咳嗽C.陰囊勿作特殊處理D.切口處壓砂袋E.術(shù)后三個月內(nèi)避免重體力勞動5.腹股溝疝修補術(shù)后護理，錯誤的是

A.腹股溝手術(shù)區(qū)可用砂袋壓迫

B.用陰囊托或丁字帶托起陰囊

C.保持大、小便通暢D.及早下床活動

E.三個月內(nèi)避免重體力勞動第46頁/共51頁目標檢測題6.腹股溝斜疝術(shù)后切口部位壓沙袋的主要目的是

A.預(yù)防陰囊血腫B.減輕切口疼痛

C.預(yù)防切口感染

D.防止切口裂開E.減輕腹壁張力7.某男，17歲，右側(cè)腹股溝斜疝，嵌頓２小時就診，檢查，右下腹包塊，有輕壓痛，腹肌無明顯肌緊張，無反跳，此時最適宜的處理是A.選行非手術(shù)治療，佩帶疝帶B.擇期手術(shù)治療C.試行手法還納D.不可還納，應(yīng)緊急手術(shù)E.經(jīng)上處理均不對第47頁/共51頁目標檢測題8.腹股溝斜疝與直疝主要的鑒別點是A.發(fā)現(xiàn)時的年齡不同B.疝塊外形不同C.壓迫內(nèi)環(huán)后疝是否再突出D.有無咳嗽沖擊感E.嵌頓機會的多少9.1歲以內(nèi)病兒的腹股溝斜疝的治療應(yīng)采用A.疝囊高位結(jié)扎術(shù)B.疝修補術(shù)