第五節(jié) 藥物過敏試驗及過敏反應(yīng)的處理

藥物過敏試驗與過敏反應(yīng)的處理

MedicineAnaphylacticTestandAnaphylaxisTreatment

病例患者，男，20歲。因發(fā)熱、咳嗽、咽喉腫痛1天就診，診斷為上呼吸道感染。給予肌內(nèi)注射青霉素鈉80萬U，2次/日。肌內(nèi)注射前，護(hù)士給予患者青霉素過敏試驗。過敏試驗3min后，患者感到頭暈、胸悶、氣促、畏寒，護(hù)士趕到后發(fā)現(xiàn)患者口唇發(fā)紺、面色蒼白，出冷汗，繼而意識模糊、呼之不應(yīng)，血壓50/36mmHg,心率120次/分鐘,呼吸25次/分鐘。問題：1.患者發(fā)生了什么情況？2.對該患者應(yīng)如何進(jìn)行搶救？3.在過敏試驗前，需要注意哪些問題？4.在臨床工作中如何預(yù)防此種情況的發(fā)生？學(xué)習(xí)目標(biāo)1.能準(zhǔn)確說出各種藥物過敏試驗液的標(biāo)準(zhǔn)濃度、注入劑量和試驗結(jié)果判斷。2.能正確判斷青霉素、鏈霉素、破傷風(fēng)抗毒素、頭孢菌素、碘、普魯卡因過敏試驗的結(jié)果。3.能準(zhǔn)確說出青霉素過敏反應(yīng)的原因和預(yù)防措施。4.能舉例說明青霉素過敏性休克的臨床表現(xiàn)和急救措施。5.能按照護(hù)理程序的要求準(zhǔn)確配制青霉素過敏試驗液。6.能運(yùn)用所學(xué)知識對破傷風(fēng)抗毒素過敏試驗結(jié)果陽性的患者正確采取脫敏注射方法。同學(xué)們以前做過過敏試驗嗎？

做過什么過敏試驗？

有哪些藥物需要做過敏試驗？

不做過敏試驗可以嗎？

過敏反應(yīng)有哪些特點(diǎn)？過敏反應(yīng)的特點(diǎn)藥物過敏反應(yīng)屬于異常的免疫反應(yīng)，其基本原理是抗原抗體相互作用的結(jié)果，具有以下特點(diǎn)：1．僅發(fā)生于用藥人群中的少數(shù)

2．很小劑量即可發(fā)生過敏反應(yīng)3．與患者體質(zhì)因素有關(guān)，而與正常藥理反應(yīng)或毒性無關(guān)4．一般發(fā)生于再次用藥5．化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物可能發(fā)生交叉或不完全交叉的過敏反應(yīng)某些病人在使用某些藥物時，易發(fā)生不同程度的過敏反應(yīng)，甚至過敏性休克，但與給藥途徑、給藥劑量、給藥劑型無關(guān)。因此，在使用用致敏藥物前應(yīng)詳細(xì)詢問病人用藥史、過敏史，并做藥物過敏試驗，防止過敏反應(yīng)的發(fā)生。一、青霉素過敏試驗與過敏反應(yīng)的處理殺菌力強(qiáng)、毒性低人群中5%~6%對青霉素過敏，以皮膚過敏任何年齡、劑型、劑量、給藥途徑、給藥時間都可發(fā)生過敏反應(yīng)在使用用致敏藥物前應(yīng)詳細(xì)詢問病人用藥史、過敏史，并做藥物過敏試驗（一）青霉素過敏反應(yīng)的原因青霉素G（半抗原）體內(nèi)組織蛋白青霉噻唑酸青霉烯酸青霉噻唑蛋白青霉烯酸蛋白再次刺激吸附在靶細(xì)胞釋放破裂抗體（IgE）機(jī)體組織胺緩激肽5-羥色胺慢反應(yīng)物血清素乙酰膽堿平滑肌收

縮微血管擴(kuò)

張cap通透性腺體分泌支氣管痙攣組織水腫血管容積增

大血漿滲出胃腸道痙攣皮膚過敏以0.1ml（含青霉素20u～50u）的試驗液皮內(nèi)注射，根據(jù)皮丘變化及患者全身情況來判斷試驗結(jié)果【目的】通過青霉素過敏試驗，確定患者對青霉素是否過敏，以作為臨床應(yīng)用青霉素治療的依據(jù)（二）青霉素過敏試驗法【操作前準(zhǔn)備】評估患者并解釋用藥史、過敏史及家族過敏史病情、治療情況、用藥情況心理狀態(tài)、意識狀態(tài)，對青霉素過敏試驗的認(rèn)識程度、合作態(tài)度患者準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備（二）青霉素過敏試驗法【實(shí)施】試驗液的配制（標(biāo)準(zhǔn)濃度：200～500U/ml）試驗方法：確定患者無青霉素過敏史；前臂掌側(cè)下段皮內(nèi)注射青霉素皮試溶液0.1ml(含青霉素20或50u)；注射后觀察20min，20min后判斷并記錄試驗結(jié)果。（二）青霉素過敏試驗法毛發(fā)少、色素較少、皮膚較薄的部位常用的試敏儀青霉素試驗液（每毫升含1萬單位的青霉素G注射用水溶液）0.25%普魯卡因溶液忌用酒精電流需在50－80μA之間電壓維持在9－12V之間，（二）青霉素過敏試驗法記錄方法及內(nèi)容試驗結(jié)果陰性以藍(lán)色或藍(lán)黑色（-）表示，陽性以紅色（+）表示，并單、醫(yī)囑單、門診在體溫卡、病歷卡、注射卡及床頭卡等注明。（二）青霉素過敏試驗法注意事項（皮試和注射時）1、試驗前詳細(xì)詢問三史。2、凡初次用藥、停藥3天后再用者，以及更換青霉素批號，均須按常規(guī)做過敏試驗。3、皮試試驗液必須現(xiàn)配現(xiàn)用，濃度與劑量準(zhǔn)確。

4、首次注射后須觀察30分鐘以防遲緩反應(yīng)的發(fā)生。注意局部和全身反應(yīng)，傾聽病人主訴，做好急救的準(zhǔn)備工作。5、結(jié)果為可疑陽性，需做對照試驗。6、陽性者禁用，同時報告醫(yī)生，在體溫單、醫(yī)囑單、病歷、床頭卡上醒目注明，并告知病人及家屬。

過敏性休克

血清病樣反應(yīng)

各器官或組織的過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)

呼吸道阻塞癥狀

胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難

循環(huán)衰竭癥狀

面色蒼白、冷汗、發(fā)紺、脈搏細(xì)弱，血壓下降

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

煩躁不安、頭暈、面及四肢麻木、意識喪失，抽搐或大小便失禁

皮膚過敏癥狀

瘙癢，蕁麻疹及其他皮疹過敏性休克時的臨床表現(xiàn)

一般于用藥后7~12天內(nèi)發(fā)生發(fā)熱、腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、皮膚瘙癢、蕁麻疹、全身淋巴結(jié)腫大等血清病型反應(yīng)

就地?fù)尵?/p>

立即停藥，使病人平臥，注意保暖

首選腎上腺素

立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5~1ml，如癥狀

不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射0.5ml，直

至脫離危險期

糾正缺氧改善呼吸

吸氧，口對口呼吸，肌肉注射尼可剎米或洛貝林

等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時，應(yīng)立即準(zhǔn)

備氣管插管或配合施行氣管切開術(shù)過敏性休克的急救措施

抗過敏抗休克

根據(jù)醫(yī)囑立即給地塞米松5~10mg靜脈注射或用

氫化可的松200~400mg加5%或10%葡萄糖液

500ml內(nèi)靜脈滴注

應(yīng)用抗組織胺類藥物，如肌肉注射鹽酸異丙嗪

25~50mg或苯海拉明40mg過敏性休克的急救措施

靜脈滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液補(bǔ)充血容量

根據(jù)病情給予升壓藥物，如多巴胺或去甲腎上腺素

如病人心跳驟停，立即行胸外心臟按壓

密切觀察，詳細(xì)記錄

密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志和尿

量等變化及其他臨床變化，對病情動態(tài)做好護(hù)理記

錄。病人未脫離危險期，不宜搬動。過敏性休克的急救措施青霉素過敏反應(yīng)的預(yù)防用藥前詳細(xì)詢問三史，過敏者禁用。已接受青霉素治療者停藥3天后再用，或使用中更換批號時須重做過敏試驗。皮試液溶媒選擇0.9%氯化鈉溶液。正確實(shí)施，準(zhǔn)確判斷，嚴(yán)密觀察首次注射需觀察30min，使用過程中嚴(yán)密觀察。

皮內(nèi)試驗

評估

用藥史、過敏史

計劃

鏈霉素制劑、5%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣鏈霉素過敏試驗法皮試藥液配制

每毫升含鏈霉素2500u的生理鹽水為標(biāo)準(zhǔn)鏈霉素一瓶100萬u（1g）+3.5mlNS→25萬u/ml取0.1ml+0.9mlNS→2.5萬u/ml棄去0.9ml，余0.1ml+0.9mlNS→2500u/ml皮內(nèi)試驗（0.1ml含鏈霉素250u）實(shí)施

與青霉素過敏反應(yīng)大致相同，但較少見。伴有血壓下降、休克；全身麻木、肌肉無力、抽搐；[眩暈、耳鳴、耳聾等]。處理：同青霉素；抽搐時應(yīng)用鈣劑，以10%葡萄糖酸鈣或稀釋一倍的5%的氯化鈣的溶液緩慢靜脈推注；肌肉無力、呼吸困難時新斯的明0.5-1mg皮下注射，必要時給予0.25mg靜推。鏈霉素過敏反應(yīng)及其處理TAT過敏試驗

評估

用藥史、過敏史

首次應(yīng)用TAT、以往注射過TAT或停藥時間超過

一周，均需作皮內(nèi)試驗

計劃破傷風(fēng)抗毒素過敏反應(yīng)及脫敏注射法TAT皮試液配制取0.1mlTAT藥液（1500u/ml）+0.9mlNS→150u/ml皮內(nèi)試驗陰性

局部無紅腫、無異常全身反應(yīng)陽性

皮丘紅腫，硬結(jié)直徑大于1.5cm，紅暈范圍直徑超過4cm，有時出現(xiàn)偽足或有癢感，以血清病型反應(yīng)多見實(shí)施

TAT脫敏注射法

在脫敏注射的過程中，應(yīng)密切觀察病人反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn)病人有面容蒼白、發(fā)紺、蕁麻疹，及頭暈，心跳等不適或過敏性休克時，應(yīng)立即停止注射并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。如過敏反應(yīng)輕微，可待癥狀消退后，酌情將劑量減少，注射次數(shù)增加，在密切觀察病人情況下，使脫敏注射順利完成。TAT脫敏注射法時注意事項頭孢菌素類藥物過敏試驗法方法：皮內(nèi)注射法皮試液：含先鋒霉素Ⅵ500ug／1ml的生理鹽水溶液注入劑量為0.1ml(含先鋒霉素50ug)以先鋒霉素Ⅵ為例配制試驗液的方法溶解：于內(nèi)含0.5g的先鋒霉素Ⅵ小瓶內(nèi)注入2ml生理鹽水，每ml內(nèi)含先鋒霉素Ⅵ250mg稀釋：含先鋒霉素500μg/1ml的生理鹽水溶液0.5g先鋒霉素+2mlNS→250mg/ml取0.2ml+0.8mlNS→50mg/ml棄去0.9，余0.1ml+0.9mlNS→5mg/ml棄去0.9，余0.1ml+0.9mlNS→500μg/ml配制成功：每ml含500ug先鋒霉素Ⅵ，取0.1ml(內(nèi)含50ug)做皮內(nèi)試驗。頭孢菌素類藥物過敏試驗法注意事項過敏試驗前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的用藥史、藥物過敏史和家族過敏史。凡初次用藥、停藥3天后再用，以及更換批號時，均須按常規(guī)做過敏試驗。皮膚試驗液必須臨用時配制，濃度與劑量必須準(zhǔn)確。嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)皮膚試驗結(jié)果陽性者不可使用頭孢菌素類藥物，應(yīng)及時報告醫(yī)生，同時在相關(guān)文件注明，并將結(jié)果告知患者及其家屬。（有關(guān)皮試的評估、準(zhǔn)備、結(jié)果的判斷以及過敏反應(yīng)的處理，參見青霉素皮內(nèi)試驗有關(guān)內(nèi)容。）碘過敏試驗法注意：在靜脈注射造影劑前，必須先行皮內(nèi)注射法，然后再行靜脈注射法，