靜脈溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥范本參考醫(yī)療

一、靜脈溶栓治療流程（一）、靜脈溶栓治療缺血性卒中時(shí)間窗：1、3 小時(shí)內(nèi)：診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生＜ 3。18歲2、3-4.5 小時(shí)內(nèi)：選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生在 3-4.5h之間（二）適應(yīng)癥：（三）、發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的癥狀嚴(yán)重的缺血性卒中，建議進(jìn)行靜脈溶栓治療。盡管出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍可從溶栓中獲益（ I類推薦，A級據(jù)）23小時(shí)內(nèi)輕型且致殘性缺血性卒中，可考慮靜脈溶栓治獲益（IA級證據(jù)）3、對于發(fā)病3小時(shí)內(nèi)輕型且非致殘性缺血性卒中患者 ，可考治療。治療需考慮可能的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。 有必要進(jìn)一步研究這部分患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比（IIb推薦，C級證據(jù)）4、仍然缺乏足夠的證據(jù)來確定影響對阿替普酶治療反應(yīng)的急性CT低密度嚴(yán)重程度或范圍的閾值。急性低密度或早期缺血性改變的范圍和嚴(yán)重程度不應(yīng)作為排除治療的標(biāo)準(zhǔn)。PAGE6PAGE6精品文檔交流5對既往MRI 發(fā)現(xiàn)有少量（1～10個(gè)微出血灶的患者進(jìn)行脈溶栓是合理的。6、既往MRI發(fā)現(xiàn)大量（＞10個(gè)）微出血灶的患者，阿替普酶靜脈溶栓與癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)， 且臨床獲益不明確，如果有著潛在獲益，靜脈溶栓可能是合理的。7、對于合并鐮狀紅細(xì)胞病的急性缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈阿替普酶溶栓是合理的。8、阿昔單抗不能和靜脈阿替普酶同時(shí)應(yīng)用。9、不應(yīng)對24h內(nèi)應(yīng)用過治療劑量的低分子量肝素的患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓。10獲益。11考慮到普通人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的發(fā)生率很低，在沒有理由懷疑化驗(yàn)結(jié)果異常時(shí)， 不應(yīng)因?yàn)榈却夯?yàn)而誤靜脈溶栓治療。12高血糖或低血糖會(huì)有類似卒中的表現(xiàn)， 治療醫(yī)師應(yīng)檢測溶治療前的血糖水平。阿替普酶靜脈溶栓不適用于非血管性病因的卒中。13發(fā)病到治療的時(shí)間會(huì)明確影響到預(yù)后， 阿替普酶靜脈溶栓能因?yàn)橛^察到癥狀改善而延誤。14包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫。15、靜脈阿替普酶溶栓治療后 24h內(nèi)血壓應(yīng)＜。16阿替普酶靜脈溶栓后 24h內(nèi)進(jìn)行抗栓治療風(fēng)險(xiǎn)尚不明確 （論是否進(jìn)行血管內(nèi)治療）應(yīng)用與否需要考慮到是否會(huì)帶在實(shí)質(zhì)性的獲益或風(fēng)險(xiǎn)。17、阿替普酶靜脈溶栓治療獲益是時(shí)間依賴性的，應(yīng)盡早開始治療。（四）靜脈溶栓相對排除標(biāo)準(zhǔn)：80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝劑無論 INR數(shù)值為何？同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史（五）靜脈溶栓相對禁忌癥：下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益 （即雖然存在一項(xiàng)多項(xiàng)相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓）1、輕微卒中或快速改善的卒中2、妊娠3、癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損42周內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷53周內(nèi)胃腸道或尿道出血6、最近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死（六）、靜脈溶栓禁忌癥：1、有顱內(nèi)出血史2、癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤43個(gè)月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中51周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺6、近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7、血壓高：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg8、活動(dòng)性內(nèi)出血9、急性出血素質(zhì)，包括血小板計(jì)數(shù)＜ 109/L或其他情況48h內(nèi)接受肝素治療，APTT高于正常范圍的上限、正在口服抗凝劑；INR＞1.7PT15秒、正在使用凝血酶抑制劑或Ⅹ a因子抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高（如：APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ ECT）；凝血酶時(shí)間（TT）；或適當(dāng)?shù)囊蜃英鷄測定）13、血糖<2.7mmol/L、CT 提示多腦葉梗死（低密度范圍＞ 1/3 大腦半球。（八）靜脈溶栓藥物的劑量：1、阿替普酶：建議阿替普酶靜脈溶栓治療（ 0.9mg/kg，最大劑量分鐘輸完。開始時(shí)靜脈團(tuán)注 分鐘推完）用于仔細(xì)篩選的發(fā)病3h內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對照靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)決定患者是否適合靜脈溶栓。也建議靜脈阿替普酶溶栓（ 0.9mg/kg，最大劑量60分鐘輸完。開始時(shí)靜脈團(tuán)注 分鐘推完）用于仔細(xì)篩選的發(fā)病4.5h內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對照靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)決定患者是否適合靜脈溶栓。符合其他標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)病 4.5h的輕型卒中患者，阿替普酶靜脈溶栓是合理的。應(yīng)評估治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益。AIS發(fā)病4.5h內(nèi)，對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法：rt-PA0.6mg/kg（最大劑量為60其中總量的在最初1min內(nèi)靜脈推注，剩余的85%以輸液泵，持續(xù)注1a類推薦， B級證據(jù)）。2. 尿激酶：如沒有條件使用 rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)，符合適應(yīng)證的 AIS者可考慮靜脈給予 UK。用法：UK100萬～150萬IU，溶于生理鹽水200持續(xù)靜脈滴注 30min（Ⅱ類推薦，B級證據(jù)）。1 總則1.1 為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個(gè)整潔、文明、溫馨的購物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》的要求，特制定本制度。1.2 集團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門設(shè)在企管部，并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分，確保無遺漏。2 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 地面、墻面：無灰塵、無紙屑、無痰跡、無泡泡糖等粘合物、無積水，墻角無灰吊、無蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無灰塵、無污跡、無粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺底層及周圍無亂堆亂放現(xiàn)象、無灰塵、無粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無污垢和粘合物等。購物車（筐）要求每天營業(yè)前簡單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺、服務(wù)臺、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無灰塵，臺面和側(cè)面無灰塵、無灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當(dāng)班的購物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。一、靜脈溶栓治療流程（一）、靜脈溶栓治療缺血性卒中時(shí)間窗：1、3 小時(shí)內(nèi)：診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生＜ 3。18歲2、3-4.5 小時(shí)內(nèi)：選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損。在開始治療之前癥狀發(fā)生在 3-4.5h之間（二）適應(yīng)癥：（三）、發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的癥狀嚴(yán)重的缺血性卒中，建議進(jìn)行靜脈溶栓治療。盡管出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍可從溶栓中獲益（ I類推薦，A級據(jù)）23小時(shí)內(nèi)輕型且致殘性缺血性卒中，可考慮靜脈溶栓治獲益（IA級證據(jù)）3、對于發(fā)病3小時(shí)內(nèi)輕型且非致殘性缺血性卒中患者 ，可考治療。治療需考慮可能的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。 有必要進(jìn)一步研究這部分患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比（IIb推薦，C級證據(jù)）4、仍然缺乏足夠的證據(jù)來確定影響對阿替普酶治療反應(yīng)的急性CT低密度嚴(yán)重程度或范圍的閾值。急性低密度或早期缺血性改變的范圍和嚴(yán)重程度不應(yīng)作為排除治療的標(biāo)準(zhǔn)。PAGE5PAGE5精品文檔交流5對既往MRI 發(fā)現(xiàn)有少量（1～10個(gè)微出血灶的患者進(jìn)行脈溶栓是合理的。6、既往MRI發(fā)現(xiàn)大量（＞10個(gè)）微出血灶的患者，阿替普酶靜脈溶栓與癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)， 且臨床獲益不明確，如果有著潛在獲益，靜脈溶栓可能是合理的。7、對于合并鐮狀紅細(xì)胞病的急性缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈阿替普酶溶栓是合理的。8、阿昔單抗不能和靜脈阿替普酶同時(shí)應(yīng)用。9、不應(yīng)對24h內(nèi)應(yīng)用過治療劑量的低分子量肝素的患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓。10獲益。11考慮到普通人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的發(fā)生率很低，在沒有理由懷疑化驗(yàn)結(jié)果異常時(shí)， 不應(yīng)因?yàn)榈却夯?yàn)而誤靜脈溶栓治療。12高血糖或低血糖會(huì)有類似卒中的表現(xiàn)， 治療醫(yī)師應(yīng)檢測溶治療前的血糖水平。阿替普酶靜脈溶栓不適用于非血管性病因的卒中。13發(fā)病到治療的時(shí)間會(huì)明確影響到預(yù)后， 阿替普酶靜脈溶栓能因?yàn)橛^察到癥狀改善而延誤。14包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫。15、靜脈阿替普酶溶栓治療后 24h內(nèi)血壓應(yīng)＜。16阿替普酶靜脈溶栓后 24h內(nèi)進(jìn)行抗栓治療風(fēng)險(xiǎn)尚不明確 （論是否進(jìn)行血管內(nèi)治療）應(yīng)用與否需要考慮到是否會(huì)帶在實(shí)質(zhì)性的獲益或風(fēng)險(xiǎn)。17、阿替普酶靜脈溶栓治療獲益是時(shí)間依賴性的，應(yīng)盡早開始治療。（四）靜脈溶栓相對排除標(biāo)準(zhǔn)：80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝劑無論 INR數(shù)值為何？同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史（五）靜脈溶栓相對禁忌癥：下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益 （即雖然存在一項(xiàng)多項(xiàng)相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓）1、輕微卒中或快速改善的卒中2、妊娠3、癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損42周內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷53周內(nèi)胃腸道或尿道出血6、最近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死（六）、靜脈溶栓禁忌癥：1、有顱內(nèi)出血史2、癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤43個(gè)月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中51周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺6、近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7、血壓高：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg8、活動(dòng)性內(nèi)出血9、急性出血素質(zhì)，包括血小板計(jì)數(shù)＜ 109/L或其他情況48h內(nèi)接受肝素治療，APTT高于正常范圍的上限、正在口服抗凝劑；INR＞1.7PT15秒、正在使用凝血酶抑制劑或Ⅹ a因子抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高（如：APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ ECT）；凝血酶時(shí)間（TT）；或適當(dāng)?shù)囊蜃英鷄測定）13、血糖<2.7mmol/L、CT 提示多腦葉梗死（低密度范圍＞ 1/3 大腦半球。（八）靜脈溶栓藥物的劑量：1、阿替普酶：建議阿替普酶靜脈溶栓治療（ 0.9mg/kg，最大劑量分鐘輸完。開始時(shí)靜脈團(tuán)注 分鐘推完）用于仔細(xì)篩選的發(fā)病3h內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對照靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)決定患者是否適合靜脈溶栓。也建議靜脈阿替普酶溶栓（ 0.9mg/kg，最大劑量60分鐘輸完。開始時(shí)靜脈團(tuán)注 分鐘推完）用于仔細(xì)篩選的發(fā)病4.5h內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對照靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)決定患者是否適合靜脈溶栓。符合其他標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)病 4.5h的輕型卒中患者，阿替普酶靜脈溶栓是合理的。應(yīng)評估治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益。AIS發(fā)病4.5h內(nèi)，對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法：rt-PA0.6mg/kg（最大劑量為60其中總量的在最初1min內(nèi)靜脈推注，剩余的85%以輸液泵，持續(xù)注1a類推薦， B級證據(jù)）。2. 尿激酶：如沒有條件使用 rt-PA，且發(fā)病在6