中國支氣管哮喘防治指南(基層版)參考范本

PAGEPAGE8/15下載文檔可編輯中國支氣管哮喘防治指南（基層版）北京市中日友好醫(yī)院 作者：林江文章號：W0920942013-9-20支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是常見的慢性呼吸道疾病，近年來其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢。臨床研究和實踐結(jié)果表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是實施有效的管理對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量具有重要作用。 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組于２００３年和２００８年兩次修訂了我國的“支氣管哮喘防治指南”（以下簡稱指南），作為指導(dǎo)性文件對推動我國的哮喘防治工作起到了積極的作用。但是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為哮喘防治的主要力量，由于受到各種主客觀因素的影響，如缺乏檢測設(shè)備、哮喘治療藥物不全、醫(yī)師教育體系不健全等問題， “指南”在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有得到很好的推廣和實行。因此，制定切合實際的，適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的“基層版指南”尤為重要。為了進(jìn)一步提高基層醫(yī)務(wù)人員對哮喘規(guī)范化診治的認(rèn)識和臨床“支氣管哮喘防治指南（基層版）”，供基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用。一、定義支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。哮喘的發(fā)病是遺傳和環(huán)境兩方面因素共同作用的結(jié)果。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，大多數(shù)患者可經(jīng)藥物治療得到控制。二、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。３．上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。４．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。５．臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），可根據(jù)條件做以下檢查，如任一結(jié)果陽性，可輔助診斷為支氣管哮喘： （１）簡峰流速儀測定最大呼氣流量（ＰＥＦ） （日內(nèi)變異率≥２０％），見附件１。（２）支氣管舒張試驗陽性［一秒鐘用力呼氣容積（ＦＥＶ１）增加≥１２％，且ＦＥＶ１增加絕對值≥２００ｍＬ］，見附件２。符合１～４條或４、５條者，可以診斷為支氣管哮喘。（二）分期因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。２．慢性持續(xù)期：是指患者每周均不同頻度和（或）出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。３．臨床緩解期：指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持３個月以上。（三）分級哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度的分級：哮喘急性發(fā)作時其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)逐漸出現(xiàn)， 偶爾也可在數(shù)鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情做出正確的評估， 以便給予及時有效的緊急治療。見表２。（四）相關(guān)檢查１．肺功能測定：（１）肺通氣功能測定：是確診哮喘和評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一，有條件的單位可進(jìn)行通氣功能檢查。（２）ＰＥＦ及變異率：利用簡易峰流速儀測定ＰＥＦ日內(nèi)變異率，有助于不典型哮喘患者的確診和病情評估（見附件１）。 （３）支管激發(fā)試驗：可判斷是否存在氣道高反應(yīng)性，對于不典型哮喘患者，可轉(zhuǎn)有條件單位進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗，以幫助確診哮喘。 （４）支管舒張試驗：可判斷氣流受限的可逆性，有助于哮喘確診（見附件２）。２．過敏原皮試：通過變應(yīng)原皮試可證實哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)以幫助了解導(dǎo)致個體哮喘發(fā)生和加重的危險因素， 也可幫助篩適合特異性免疫治療方法的患者。（五）鑒別診斷支氣管哮喘應(yīng)注意與左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上氣道阻塞性病變等常見疾病相鑒別。其鑒別要點見表３。此外，還應(yīng)與支氣管擴(kuò)張、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（ＣＳＳ）、變應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ǎ粒拢校粒┑燃膊∠噼b別。二、常用藥物簡介治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物兩大類：（１）控制藥物：通過抑制氣道炎癥，預(yù)防哮喘發(fā)作，需要長期每天使用。首選吸入性糖皮質(zhì)激素還包括白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β２體激動劑（須與ＩＣＳ聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色甘酸鈉等；（２）緩解藥物：能迅速解除支氣管平滑肌痙攣、緩解氣喘癥狀，通常按需使用。首選速效吸入 β２受體激動劑，還包括全身用糖皮質(zhì)激素、吸入性短效抗膽堿藥物、茶堿及口服 β２受體激動劑等。其他治療哮喘藥物：（１）抗組胺、抗過敏藥物：口服酮替芬、氯雷他定和曲尼司特等具有抗過敏和較弱的平喘作用。 有助于過敏哮喘的治療。其不良反應(yīng)主要是嗜睡。 （２）中醫(yī)中藥：采用辨證施治，有助于減輕哮喘癥狀和緩解期哮喘的治療。但是，目前民間有不少所謂“祖?zhèn)鳌被颉案蜗钡拿胤胶万灧剑?其中大多數(shù)加入了劑量不明的口服激素，盡管可有暫時的“療效”，但往往貽誤病情、引起激素依賴和嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)予以堅決抵制。四、長期維持治療（一）治療目標(biāo)哮喘長期治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持癥狀控制；維持正常的活動水平，包括運(yùn)動；盡可能維持肺功能接近正常；防止哮喘急性發(fā)作；防止哮喘藥物治療的不良反應(yīng)；避免哮喘死亡。（二）治療方案的確定和選擇１．長期維持治療的方案選擇：哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性， 也要考慮患者的實際狀況，如經(jīng)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個初診患者制定哮喘治療和隨訪計劃，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療方案。哮喘患者的長期治療方案分為５級。２．治療方案調(diào)整的原則：對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診輕度哮喘患者可選擇第２級治療方案， 哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第３級治療方案，推薦低劑量的ＩＣＳ加緩釋茶堿的治療方案。 有條件的地區(qū)基層醫(yī)院也可以選擇低劑量的ＩＣＳ加ＬＡＢＡ （氣霧劑為主）加白三烯調(diào)節(jié)劑的治療方案。第４級的治療方案中同樣先選擇中高劑量的ＩＣＳ加緩釋茶堿的治療方案。 從第２級到第５級的治療方案中都應(yīng)該有以吸入激素為主的哮喘控制藥物。 在以上每一級中應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。３．升級和降級的時機(jī)：如果使用該級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級，直至達(dá)到哮喘控制。對于口服最小劑量激素聯(lián)合口服緩釋茶堿的治療方案， 其療效與安全性需要進(jìn)一步的床研究，尤其要監(jiān)測長期口服激素引起的全身不良反應(yīng)。當(dāng)哮喘控制并維持至少３個月后， 治療方案可考慮降級。建議減量方案單獨(dú)吸入中－高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少單獨(dú)吸入低劑量激素的患者，可改為每日１次用藥（３）聯(lián)合吸入激素和口服緩釋茶堿的患者， 將吸入激素劑量減少約５０％，仍繼續(xù)使用緩釋茶堿聯(lián)合治療。 若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制１年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療表５ 根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療方案五、哮喘急性發(fā)作的處理（一）目標(biāo)盡快解除氣流受限，緩解癥狀，改善缺氧。（二）原則去除誘因，解痙平喘，糾正缺氧，適時、足量全身使用糖皮質(zhì)激素。（三）措施１．確定診斷和病情評估：患者在就診或入院時，應(yīng)做必要的病史詢問、體格檢查和簡單易 行的ＰＥＦ、脈氧飽和度測定，確定診斷并評估病情?？刹榈秸T因者應(yīng)盡快祛除并避免。如脫離污染環(huán)境、避免接觸過敏原、停用非甾體類抗炎藥，有感染證據(jù)者應(yīng)積極控制染。２．藥物治療：在處理過程中還應(yīng)注意以下３點：（１）如患者近期未曾使用過茶堿類藥物時， 可首先使用負(fù)荷量氨茶堿ｇ／ｋｇ），緩慢靜脈注射，注射時間應(yīng)＞２０ｍｉｎ，然后予維持量［０ ６～０ ８ｍｇ／（ｋｇ靜脈滴注。多索茶堿不良反應(yīng)少，對氨茶堿有不良反應(yīng)者可選用，靜脈注射（０ ２ｇ／１２ｈ）或靜脈滴注（０ ３ｇ／ｄ）。（２）氫化可的松琥珀酸鈉、潑尼松、潑尼松龍和甲潑尼龍為推薦全身使用的糖皮質(zhì)激素。 地塞米因作用時間長，對丘腦－垂體－腎上腺軸抑制作用較大， 一般不作推薦但在缺乏上述藥品時可考慮使用。 輕者應(yīng)口服潑尼松或潑尼松龍０ ５～１ ０ｍｇ／（ｋｇ對正在使用或最近剛剛停用口服糖皮質(zhì)激素者應(yīng)改為靜脈使用。 氫化考的松琥珀酸鈉（按游離型氫化考的松計算）１０ｍｇ／（ｋｇ 或甲潑泥龍４０～８０ｍｇ／ｄ，分次給予，或地塞米松０ １～０ ２ｍｇ／（ｋｇ少數(shù)患者病情控制后可序慣口服給藥，療程一般為５～７ｄ。（３）聯(lián)合吸入β２受體激動劑和抗膽堿能藥物能夠取得更好的支氣管舒張作用。一般推薦每次沙丁胺醇２ ５ｍｇ（或特布他林異丙托溴銨０ ５ｍｇ，每６～８ｈ１次。３．轉(zhuǎn)院指征：（１）輕、中度急性發(fā)作在上述治療２４ｈ后，效果不佳或病情加重者；（２）雖屬中度發(fā)作，但來勢急，尤其具有哮喘相關(guān)死亡高危因素者；（３）初次病情評估時病情屬重度和危重度急性發(fā)作者。對于（２）和（３）種情況，患者須經(jīng)急救處理，待病情稍穩(wěn)定即可作轉(zhuǎn)院處理。轉(zhuǎn)院途中應(yīng)保證氧供，建立靜脈通道，做好氣管插管等急救準(zhǔn)備。9/15下載文檔可編輯PAGEPAGE14/15下載文檔可編輯六、哮喘的預(yù)防與健康管理（一）目標(biāo)幫助患者識別并避免易致哮喘發(fā)生、發(fā)展的危險因素、提高患者作、提高患者依從性和遵醫(yī)行為，達(dá)到并維持哮喘癥狀控制，減少疾病未來風(fēng)險。開展社區(qū)哮喘健康管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)以治療為主的服務(wù)形成互補(bǔ)。社區(qū)哮喘預(yù)防保健與全科診療相結(jié)合。（二）建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系給患者制定個體化治療計劃，包括自我監(jiān)測，通過溝通、教育使患者在醫(yī)生指導(dǎo)下自我管理，讓患者有能力控制哮喘。（三）避免危險因素避免或減少接觸室內(nèi)外過敏原、病毒感染、污染物、煙草煙霧藥物等危險因素，以預(yù) 防哮喘發(fā)病和癥狀加重。（四）長期管理在長期隨訪過程中，按哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)評估哮喘控制水平；采用相應(yīng)分級治療方案和升降級治療達(dá)到并維持哮喘控制。 達(dá)到并維持哮控制至少３個月才可考慮降級治療，如未達(dá)到哮喘控制或急性發(fā)作，則升級治療直至達(dá)到哮喘控制。每１～３個月隨訪１次，急性發(fā)作后每２～４周隨訪１次， 隨訪要查居家ＰＥＦ和癥狀記錄，吸入技術(shù)的掌握，危險因素及哮喘控制，即使哮喘達(dá)到控制，也應(yīng)要求患者定期隨訪。記錄哮喘日記包括每日癥狀、每日２次ＰＥＦ值和每４周１次的哮喘控制測試（ＡＣＴ），監(jiān)測維持哮喘控制水平，調(diào)整治療方案、減少治療藥物需求量。１．ＡＣＴ：僅通過回答有關(guān)哮喘癥狀和生活質(zhì)量５個問題的評（圖３）進(jìn)行綜合判定，２５分為控制、２０～２４分為部分控制１９分以下為未控制。ＡＣＴ作為肺功能的補(bǔ)充，適用于患者自我評估哮喘控制，患者可以在家庭或社區(qū)，完成哮喘控制水平的自我評估，有助于改進(jìn)哮喘控制的評估方法并增進(jìn)醫(yī)患雙向交流， 提供了反復(fù)使用的客觀指標(biāo)，以便長期監(jiān)測。連續(xù)監(jiān)測提供可重復(fù)的客觀指標(biāo)，從而調(diào)整治療，確定維持哮喘控制所需的最低治療級別， 以便維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。２．ＰＥＦ值的具體評價：正常（綠區(qū)）ＰＥＦ占預(yù)計值或個人最佳值＞８０％、變異率＜２０％，為安全；警告（黃區(qū)）ＰＥＦ占預(yù)計值或個人最佳值６０％～８０％，變異率２０％ ～３０％，告病人可能有哮喘發(fā)作；危險（紅區(qū)）ＰＥＦ占預(yù)計值或個人最佳值＜６０％，需立即加強(qiáng)治療或就診。３．哮喘健康教育：對社區(qū)居民和哮喘患者進(jìn)行哮喘知識教育是哮喘健康管理最基本的環(huán)節(jié)。不斷對基層全科醫(yī)師及其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育，通過培訓(xùn)哮喘管理知識，提高與患者溝通技巧，做好患者及家屬教育。健康教育的目標(biāo)是增加理解、增長知識、增強(qiáng)技能、增加滿意度、增強(qiáng)自信心、增加依從性和自我管理能力，增進(jìn)健康，減少衛(wèi)生保健資源使用。教育內(nèi)容：（１）通過長期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘；（２）哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制；（３）避免危險因素的方法；（４）哮喘長期治療方法；（５）藥物吸入裝置及使用方法；（６）自我監(jiān)測：如何測定、記錄、解釋哮喘日記內(nèi)容（哮喘日記表格見圖４）、癥狀評分、應(yīng)用藥物、ＰＥＦ，ＡＣＴ變化；（７）哮喘先兆、哮喘發(fā)作征（９）如何根據(jù)自我監(jiān)測結(jié)果判定控制水平，選擇治療； （１０）心理因素在哮喘發(fā)病中的作用。教育方式：（１）初診教育：是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個體化教育， 首先應(yīng)提供患者診斷信息， 了患者對哮喘治療的期望和可實現(xiàn)的程度， 并至少進(jìn)行以上內(nèi)容教育，預(yù)約復(fù)診時間，提供教育資料。（２）隨訪教育和評價：是長期管理方法，隨訪時應(yīng)回答患者的疑問、評估控制水平。定期評價、糾正吸入技術(shù)和監(jiān)測技術(shù)，評價個體化管理計劃、理解實施程度。（３）集中教育：社區(qū)定期舉辦哮喘學(xué)習(xí)班，進(jìn)行面對面教育和集中答疑。（４）自學(xué)教育：免費(fèi)發(fā)放哮喘防治手冊。（５）互助學(xué)習(xí)：舉辦社區(qū)患者防治哮喘聯(lián)誼會、經(jīng)驗交流會。不斷更新，持之以恒附件１簡易ＰＥＦ測定及變異率計算【測定方法】受試者取立位，口含緊簡易峰流速儀，先平靜呼吸數(shù)次，后深吸氣到肺總量位，然后立即以最大的力氣和最快的速度用力呼氣到殘氣位記錄指針刻度顯示的ＰＥＦ值，間隔５～１０ｍｉｎ后重復(fù)１次至少測３次，取最大ＰＥＦ值為每次測定值。 每日清晨及睡前定時測定ＰＥＦ，至少連續(xù)監(jiān)測１周后，計算每日ＰＥＦ變異率?！居嬎惴椒ā浚校牛迫兆儺惵剩剑ㄗ畲笾担钚≈担郏ㄗ畲笾担钚≈担玻荨粒保埃埃リ栃耘袛鄻?biāo)準(zhǔn)：日變異率≥２０％。【臨床意義】哮喘的主要指標(biāo)之一２．哮喘患者病情評估：許多哮喘患者在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，每天定時測定ＰＥＦ有助于了解病情晝夜變化情況， 評價情輕重。在連續(xù)觀察中，若ＰＥＦ變異率增加或ＰＥＦ曲線有進(jìn)行性下降趨勢，提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險。附件２支氣管舒張試驗【測定方法】受試者先測定基礎(chǔ)（用藥前）ＦＥＶ１（或ＰＥＦ），然后用手（ＭＤＩ）２００～４００μｇβ２受體激動劑，吸入后１５～２０ｍｉｎ重復(fù)測定ＦＥＶ１（或ＰＥＦ），作為用藥后ＦＥＶ１（或ＰＥＦ）值。【計算方法】ＦＥＶ１ （ＰＥＦ） 改善率＝ ［用藥后ＦＥＶ１（或ＰＥＦ）－用藥前ＦＥＶ１（或ＰＥＦ）］／用藥前ＦＥＶ１（或ＰＥＦ）×值≥２００ｍＬ（以ＦＥＶ１為測定指標(biāo)者），為支氣管舒張試驗陽性?！九R床意義】支氣管舒張試驗用于判斷氣流受限的可逆程度，有助于哮喘患者的診斷，也用作評價支氣管舒張劑的療效。PAGEPAGE9/15下載文檔可編輯1 總則1.1 為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個整潔、文明、溫馨的購物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場所衛(wèi)生管理條例》的要求，特制定本制度。1.2 集團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門設(shè)在企管部，并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分，確保無遺漏。2 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 地面、墻面：無灰塵、無紙屑、無痰跡、無泡泡糖等粘合物、無積水，墻角無灰吊、無蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無灰塵、無污跡、無粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺底層及周圍無亂堆亂放現(xiàn)象、無灰塵、無粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無污垢和粘合物等。購物車（筐）要求每天營業(yè)前簡單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺、服務(wù)臺、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無灰塵，臺面和側(cè)面無灰塵、無灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當(dāng)班的購物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內(nèi)外干凈，要求營業(yè)時間隨時清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過夜。2.1.8 窗簾：定期進(jìn)行清理，要求干凈、無污漬。2.1.9 吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o灰塵、無蜘蛛網(wǎng)，短期內(nèi)不適用的吊飾及時清理徹底。2.1.10 內(nèi)、外倉庫：半年徹底清理一次，無垃圾、無積塵、無蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11 室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準(zhǔn)，要求無灰塵、無粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.2.1 門前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時每一小時清理一次，每周四營業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當(dāng)清理），墻面干凈且無亂貼亂畫。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護(hù)欄及配電箱等設(shè)施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無雜物、無紙屑、無塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內(nèi)和門前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清理完畢，營業(yè)期間隨時保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2 綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時保持清潔無垃圾。4 管理考核4.1 實行百分制考核，每月一次（四個分公司由客服部分別考核、集團(tuán)職4.2 集團(tuán)堅持定期檢查和不定期抽查的方式監(jiān)督各分公司、部門的衛(wèi)生工作。每周五為衛(wèi)生檢查日，集團(tuán)檢查結(jié)果考核至各分公司，各分公司客服部的檢查結(jié)果考核至各部門。中國支氣管哮喘防治指南（基層版）北京市中日友好醫(yī)院 作者：林江文章號：W0920942013-9-20支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是常見的慢性呼吸道疾病，近年來其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢。臨床研究和實踐結(jié)果表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是實施有效的管理對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量具有重要作用。 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組于２００３年和２００８年兩次修訂了我國的“支氣管哮喘防治指南”（以下簡稱指南），作為指導(dǎo)性文件對推動我國的哮喘防治工作起到了積極的作用。但是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為哮喘防治的主要力量，由于受到各種主客觀因素的影響，如缺乏檢測設(shè)備、哮喘治療藥物不全、醫(yī)師教育體系不健全等問題， “指南”在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有得到很好的推廣和實行。因此，制定切合實際的，適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的“基層版指南”尤為重要。為了進(jìn)一步提高基層醫(yī)務(wù)人員對哮喘規(guī)范化診治的認(rèn)識和臨床“支氣管哮喘防治指南（基層版）”，供基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用。一、定義支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。哮喘的發(fā)病是遺傳和環(huán)境兩方面因素共同作用的結(jié)果。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，大多數(shù)患者可經(jīng)藥物治療得到控制。二、診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。３．上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。４．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。５．臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），可根據(jù)條件做以下檢查，如任一結(jié)果陽性，可輔助診斷為支氣管哮喘： （１）簡峰流速儀測定最大呼氣流量（ＰＥＦ） （日內(nèi)變異率≥２０％），見附件１。（２）支氣管舒張試驗陽性［一秒鐘用力呼氣容積（ＦＥＶ１）增加≥１２％，且ＦＥＶ１增加絕對值≥２００ｍＬ］，見附件２。符合１～４條或４、５條者，可以診斷為支氣管哮喘。（二）分期因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。２．慢性持續(xù)期：是指患者每周均不同頻度和（或）出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。３．臨床緩解期：指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持３個月以上。（三）分級哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度的分級：哮喘急性發(fā)作時其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)逐漸出現(xiàn)， 偶爾也可在數(shù)鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情做出正確的評估， 以便給予及時有效的緊急治療。見表２。（四）相關(guān)檢查１．肺功能測定：（１）肺通氣功能測定：是確診哮喘和評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一，有條件的單位可進(jìn)行通氣功能檢查。（２）ＰＥＦ及變異率：利用簡易峰流速儀測定ＰＥＦ日內(nèi)變異率，有助于不典型哮喘患者的確診和病情評估（見附件１）。 （３）支管激發(fā)試驗：可判斷是否存在氣道高反應(yīng)性，對于不典型哮喘患者，可轉(zhuǎn)有條件單位進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗，以幫助確診哮喘。 （４）支管舒張試驗：可判斷氣流受限的可逆性，有助于哮喘確診（見附件２）。２．過敏原皮試：通過變應(yīng)原皮試可證實哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)以幫助了解導(dǎo)致個體哮喘發(fā)生和加重的危險因素， 也可幫助篩適合特異性免疫治療方法的患者。（五）鑒別診斷支氣管哮喘應(yīng)注意與左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上氣道阻塞性病變等常見疾病相鑒別。其鑒別要點見表３。此外，還應(yīng)與支氣管擴(kuò)張、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（ＣＳＳ）、變應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ǎ粒拢校粒┑燃膊∠噼b別。二、常用藥物簡介治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物兩大類：（１）控制藥物：通過抑制氣道炎癥，預(yù)防哮喘發(fā)作，需要長期每天使用。首選吸入性糖皮質(zhì)激素還包括白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β２體激動劑（須與ＩＣＳ聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色甘酸鈉等；（２）緩解藥物：能迅速解除支氣管平滑肌痙攣、緩解氣喘癥狀，通常按需使用。首選速效吸入 β２受體激動劑，還包括全身用糖皮質(zhì)激素、吸入性短效抗膽堿藥物、茶堿及口服 β２受體激動劑等。其他治療哮喘藥物：（１）抗組胺、抗過敏藥物：口服酮替芬、氯雷他定和曲尼司特等具有抗過敏和較弱的平喘作用。 有助于過敏哮喘的治療。其不良反應(yīng)主要是嗜睡。 （２）中醫(yī)中藥：采用辨證施治，有助于減輕哮喘癥狀和緩解期哮喘的治療。但是，目前民間有不少所謂“祖?zhèn)鳌被颉案蜗钡拿胤胶万灧剑?其中大多數(shù)加入了劑量不明的口服激素，盡管可有暫時的“療效”，但往往貽誤病情、引起激素依賴和嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)予以堅決抵制。四、長期維持治療（一）治療目標(biāo)哮喘長期治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持癥狀控制；維持正常的活動水平，包括運(yùn)動；盡可能維持肺功能接近正常；防止哮喘急性發(fā)作；防止哮喘藥物治療的不良反應(yīng)；避免哮喘死亡。（二）治療方案的確定和選擇１．長期維持治療的方案選擇：哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性， 也要考慮患者的實際狀況，如經(jīng)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個初診患者制定哮喘治療和隨訪計劃，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療方案。哮喘患者的長期治療方案分為５級。２．治療方案調(diào)整的原則：對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診輕度哮喘患者可選擇第２級治療方案， 哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第３級治療方案，推薦低劑量的ＩＣＳ加緩釋茶堿的治療方案。 有條件的地區(qū)基層醫(yī)院也可以選擇低劑量的ＩＣＳ加ＬＡＢＡ （氣霧劑為主）加白三烯調(diào)節(jié)劑的治療方案。第４級的治療方案中同樣先選擇中高劑量的ＩＣＳ加緩釋茶堿的治療方案。 從第２級到第５級的治療方案中都應(yīng)該有以吸入激素為主的哮喘控制藥物。 在以上每一級中應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。３．升級和降級的時機(jī)：如果使用該級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級，直至達(dá)到哮喘控制。對于口服最小劑量激素聯(lián)合口服緩釋茶堿的治療方案， 其療效與安全性需要進(jìn)一步的床研究，尤其要監(jiān)測長期口服激素引起的全身不良反應(yīng)。當(dāng)哮喘控制并維持至少３個月后， 治療方案可考慮降級。建議減量方案單獨(dú)吸入中－高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少單獨(dú)吸入低劑量激素的患者，可改為每日１次用藥（３）聯(lián)合吸入激素和口服緩釋茶堿的患者， 將吸入激素劑量減少約５０％，仍繼續(xù)使用緩釋茶堿聯(lián)合治療。 若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制１年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療表５ 根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療方案五、哮喘急性發(fā)作的處理（一）目標(biāo)盡快解除氣流受限，緩解癥狀，改善缺氧。（二）原則去除誘因，解痙平喘，糾正缺氧，適時、足量全身使用糖皮質(zhì)激素。（三）措施１．確定診斷和病情評估：患者在就診或入院時，應(yīng)做必要的病史詢問、體格檢查和簡單易 行的ＰＥＦ、脈氧飽和度測定，確定診斷并評估病情?？刹榈秸T因者應(yīng)盡快祛除并避免。如脫離污染環(huán)境、避免接觸過敏原、停用非甾體類抗炎藥，有感染證據(jù)者應(yīng)積極控制染。２．藥物治療：在處理過程中還應(yīng)注意以下３點：（１）如患者近期未曾使用過茶堿類藥物時， 可首先使用負(fù)荷量氨茶堿ｇ／ｋｇ），緩慢靜脈注射，注射時間應(yīng)＞２０ｍｉｎ，然后予維持量［０ ６～０ ８ｍｇ／（ｋｇ靜脈滴注。多索茶堿不良反應(yīng)少，對氨茶堿有不良反應(yīng)者可選用，靜脈注射（０ ２ｇ／１２ｈ）或靜脈滴注（０ ３ｇ／ｄ）。（２）氫化可的松琥珀酸鈉、潑尼松、潑尼松龍和甲潑尼龍為推薦全身使用的糖皮質(zhì)激素。 地塞米因作用時間長，對丘腦－垂體－腎上腺軸抑制作用較大， 一般不作推薦但在缺乏上述藥品時可考慮使用。 輕者應(yīng)口服潑尼松或潑尼松龍０ ５～１ ０ｍｇ／（ｋｇ對正在使用或最近剛剛停用口服糖皮質(zhì)激素者應(yīng)改為靜脈使用。 氫化考的松琥珀酸鈉（按游離型氫化考的松計算）１０ｍｇ／（ｋｇ 或甲潑泥龍４０～８０ｍｇ／ｄ，分次給予，或地塞米松０ １～０ ２ｍｇ／（ｋｇ少數(shù)患者病情控制后可序慣口服給藥，療程一般為５～７ｄ。（３）聯(lián)合吸入β２受體激動劑和抗膽堿能藥物能夠取得更好的支氣管舒張作用。一般推薦每次沙丁胺醇２ ５ｍｇ（或特布他林異丙托溴銨０ ５ｍｇ，每６～８ｈ１次。３．轉(zhuǎn)院指征：（１）輕、中度急性發(fā)作在上述治療２４ｈ后，效果不佳或病情加重者；（２）雖屬中度發(fā)作，但來勢急，尤其具有哮喘相關(guān)死亡高危因素者；（３）初次病情評估時病情屬重度和危重度急性發(fā)作者。對于（２）和（３）種情況，患者須經(jīng)急救處理，待病情稍穩(wěn)定即可作轉(zhuǎn)院處理。轉(zhuǎn)院途中應(yīng)保證氧供，建立靜脈通道，做好氣管插管等急救準(zhǔn)備。9/15下載文檔可編輯PAGEPAGE15/15下載文檔可編輯六、哮喘的預(yù)防與健康管理（一）目標(biāo)幫助患者識別并避免易致哮喘發(fā)生、發(fā)展的危險因素、提高患者作、提高患者依從性和遵醫(yī)行為，達(dá)到并維持哮喘癥狀控制，減少疾病未來風(fēng)險。開展社區(qū)哮喘健康管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)以治療為主的服務(wù)形成互補(bǔ)。社區(qū)哮喘預(yù)防保健與全科診療相結(jié)合。（二）建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系給患者制定個體化治療計劃，包括自我監(jiān)測，通過溝通、教育使患者在醫(yī)生指導(dǎo)下自我管理，讓患者有能力控制哮喘。（三）避免危險因素避免或減少接觸室內(nèi)外過敏原、病毒感染、污染物、煙草煙霧藥物等危險因素，以預(yù) 防哮喘發(fā)病和癥狀加重。（四）長期管理在長期隨訪過程中，按哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)評估哮喘控制水平；采用相應(yīng)分級治療方案和升降級治療達(dá)到并維持哮喘控制。 達(dá)到并維持哮控制至少３個月才可考慮降級治療，如未達(dá)到哮喘控制或急性發(fā)作，則升級治療直至達(dá)到哮喘控制。每１～３個月隨訪１次，急性發(fā)作后每２～４周隨訪１次， 隨訪要查居家ＰＥＦ和癥狀記錄，吸入技術(shù)的掌握，危險因素及哮喘控制，即使哮喘達(dá)到控制，也應(yīng)要求患者定期隨訪。記錄哮喘日記包括每日癥狀、每日２次ＰＥＦ值和每４周１次的哮喘控制測試（ＡＣＴ），監(jiān)測維持哮喘控制水平，調(diào)整治療方案、減少治療藥物需求量。１．ＡＣＴ：僅通過回答有關(guān)哮喘癥狀和生活質(zhì)量５個問題的評（圖３）進(jìn)行綜合判定，２５分為控制、２０～２４分為部分控制１９分以下為未控制。ＡＣＴ作為肺功能的補(bǔ)充，適用于患者自我評估哮喘控制，患者可以在家庭或社區(qū)，完成哮喘控制水平的自我評估，有助于改進(jìn)哮喘控制的評估方法并增進(jìn)醫(yī)患雙向交流， 提供了反復(fù)使用的客觀指標(biāo)，以便長期監(jiān)測。連續(xù)監(jiān)測提供可重復(fù)的客觀指標(biāo)，從而調(diào)整治療，確定維持哮喘控制所需的最低治療級別， 以便維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。２．ＰＥＦ值的具體評價：正常（綠區(qū)）ＰＥＦ占預(yù)計值或個人最佳值＞８０％、變異率＜２０％，為安全；警告（黃區(qū)）ＰＥＦ占預(yù)計值或個人最佳值６０％～８０％，變異率２０％ ～３０％，告病人可能有哮喘發(fā)作；危險（紅區(qū)）ＰＥＦ占預(yù)計值或個人最佳值＜６０％，需立即加強(qiáng)治療或就診。３．哮喘健康教育：對社區(qū)居民和哮喘患者進(jìn)行哮喘知識教育是哮喘健康管理最基本的環(huán)節(jié)。不斷對基層全科醫(yī)師及其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育，通過培訓(xùn)哮喘管理知識，提高與患者溝通技巧，做好患者及家屬教育。健康教育的目標(biāo)是增加理解、增長知識、增強(qiáng)技能、增加滿意度、增強(qiáng)自信心、增加依從性和自我管理