小兒呼吸道的特點(diǎn)及護(hù)理

小兒呼吸道一.小兒呼吸的生理特點(diǎn)：人體的呼吸道由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、細(xì)支氣管和肺組成，以喉下部的環(huán)狀軟骨為界分為上呼吸道和下呼吸道，上呼吸道包括鼻、咽、喉；下呼吸道包括氣管、支氣管、細(xì)支氣管和肺，上呼吸道感染是指鼻、咽和喉部的感染，而下呼吸道感染則被稱作氣管支氣管炎和肺炎。組成小兒呼吸道的各器官分別有以下特點(diǎn)：（一）上呼吸道解剖、生理特點(diǎn)及臨床意義。解剖特點(diǎn)：鼻：嬰幼兒時期頭面部發(fā)育不足，鼻道相對短小、狹窄，初生兒幾乎無下鼻道。此后隨著面部、顱骨及上頜骨的發(fā)育，鼻道逐漸加寬增長，直至4歲左右才開始形成。嬰兒期缺少鼻毛，鼻粘膜柔嫩，極易于感染。粘膜富于血管組織，感染時粘膜充血腫脹可使鼻腔更加狹窄，甚至閉引起呼吸困難。粘膜下層缺乏海棉組織，隨著年齡增長逐漸發(fā)育，至青春發(fā)育期達(dá)高峰。因此嬰兒很少發(fā)生鼻衄，6-7歲后鼻衄較為多見。鼻竇：嬰幼兒鼻竇不發(fā)達(dá)，隨著年齡的增長而逐漸發(fā)育。蝶竇生后即存在，3-5歲后方有生理功能。上頜竇2歲時出現(xiàn)，至12歲后才充分發(fā)育。額竇的炎癥在6歲以后方可見到。嬰幼兒期雖易患呼吸道感染，但不易發(fā)生鼻竇炎。鼻咽部及咽部：由軟腭分隔，在嬰兒期相對狹窄、垂直，且富于集結(jié)的淋巴組織，包括鼻咽部扁桃體、舌及腭扁桃體，圍繞咽部呈環(huán)狀排列，這些淋巴組織腫脹時可引起氣道部分阻塞。腭扁桃體為最大的集結(jié)淋巴組織，早期腺體及血管組織均不發(fā)達(dá)，至1歲末隨著全身淋巴組織的發(fā)育而逐漸增大，4-10歲時發(fā)育達(dá)最高峰，至14-15歲時又逐漸退化。故扁桃體炎是在1歲以內(nèi)嬰兒少見，多發(fā)生在學(xué)齡兒童。扁桃體具有生產(chǎn)、供應(yīng)和貯存抗原反應(yīng)前驅(qū)細(xì)胞的作用，有一定防御、免疫功能，對單純性扁桃體肥大者主張勿須手術(shù)摘除，如果腺窩處有細(xì)菌隱伏形成慢性感染病灶，不易控制者，可考慮手術(shù)。咽后壁間隙組織疏松，當(dāng)其處淋巴組織感染后可發(fā)生咽后壁膿腫，臨床多見于1歲以內(nèi)的嬰兒。耳咽管：嬰兒的耳咽管寬直且短，呈水平位，上呼吸道感染時易患中耳炎。鼻淚管：在嬰幼兒期比較短，開口于眼的內(nèi)眥部，瓣膜發(fā)育不全，嬰幼兒患上呼吸道感染時易侵及眼結(jié)合膜，引起眼結(jié)合膜炎。喉、小兒喉部相對地較成人長，為漏斗形，富有血管及淋巴組織，易發(fā)生炎性腫脹。由于喉腔及聲門部較狹小，輕度炎癥或水腫時，容易發(fā)生呼吸困難。生理特點(diǎn)：上呼吸道具有調(diào)節(jié)吸入空氣溫、濕度和清除異物的作用，從而保護(hù)下呼吸道免受或少受微生物與有害物質(zhì)侵襲，維持正常功能。小兒1歲后鼻、咽和喉腔粘膜具有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，能使吸入的冷空氣加溫至與體溫相同（37C）并使之濕化后再進(jìn)入氣管、支氣管。（二）下呼吸道解剖及生理特點(diǎn)氣管、支氣管：自環(huán)狀軟骨下緣起至與肺泡連接的肺泡管以上，呈樹枝狀分布。兒童氣管位置較成人稍高，新生兒氣管上端相當(dāng)于第4頸椎水平，下端分支處相當(dāng)于第3胸椎水平，隨年齡增長而逐漸下降，至12歲時氣管分支處降至第5，6胸椎水平。右側(cè)支氣管較直，似氣管的延伸。而左側(cè)支氣管則自氣管的側(cè)方分出，因此支氣管異物多見于右側(cè)支氣管。小兒的氣管和支氣管腔相對狹窄且毛細(xì)支氣管蝗發(fā)育較氣管、支氣管、肺泡發(fā)育慢，管腔更為狹窄。6歲時支氣管直徑增加一倍，毛細(xì)支氣管及氣管約在15歲時增加一倍。軟骨柔軟、彈力纖維組織發(fā)育不良，粘膜血管豐富，粘液腺分泌不足，使纖毛運(yùn)動差，不能有效地排除微生物，較易導(dǎo)致感染，使呼吸道產(chǎn)生狹窄、阻塞等癥狀。肺臟：肺臟在胎兒時期已相當(dāng)發(fā)育，隨著年齡增長進(jìn)一步發(fā)育。至成年時肺臟重量增加約20倍。肺容量：新生兒為65-67ml，8歲增加7倍，12歲增加9倍，至20歲時等于新生兒的20倍。肺泡：數(shù)量出生時約200萬個為成人8%,成人為3億個，8歲時增至1400萬個。肺泡面積生后1歲半達(dá)體表面積的2倍，3歲時達(dá)3倍，至成年達(dá)到10倍。肺泡直徑新生肺泡直徑為100呻，年長兒為100-200"，成人為200-300"。肺組織的特點(diǎn)：彈力組織發(fā)良較差，血管組織豐富，有利于生長發(fā)育，整個肺臟含血量多而含氣量相對較少，氣體交換面積小，間質(zhì)發(fā)育旺盛。因肺泡數(shù)量少而小，肺炎時，易致粘液阻塞。間質(zhì)性炎病時易并發(fā)肺不張、肺氣腫及肺后下方墜積瘀血等。肺門：由支氣管、大血管和幾組淋巴結(jié)所組成。淋巴結(jié)構(gòu)與肺部其他淋巴組織互相聯(lián)系。當(dāng)有呼吸道感染時，肺內(nèi)淋巴結(jié)易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。胸膜：新生兒及嬰兒期胸膜腔相對寬大。壁層胸膜固定不夠堅(jiān)密，易于伸展，胸膜薄且較易移動?？v膈：較成人相對寬大，柔軟富于彈性。前縱膈上部包括胸腺、上腔靜脈、升主動脈弓和前縱膈淋巴結(jié)。下部包括心臟及膈神經(jīng)等。后縱膈包括氣管、支氣管、胸導(dǎo)管、降主動脈、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、食道和后縱膈淋巴結(jié)等。當(dāng)胸腔積液時，使縱膈受擠壓而致氣管、心臟和大血管移位，因此引起心、血管功能障礙，甚至發(fā)生危象。嬰兒期葉間胸膜炎較為多見。胸廓：嬰幼兒胸廓短小呈桶狀，肋骨呈水平位與脊柱幾成直角（如成人深呼吸狀態(tài)），胸廓的前后徑與橫徑幾乎相等。肺臟相對較大，幾乎填滿整個胸腔。心臟呈橫位，縱膈相對大，加之呼吸肌發(fā)育差，呼吸時胸廓的活動范圍小，吸氣時胸廓擴(kuò)張受限制，換氣不夠充分，尤以肺的下部（脊柱內(nèi)側(cè)）受限更甚，不能充分進(jìn)行氣體交換。這些都使小兒呼吸在生理和病理方面經(jīng)常處于不利地位。隨著小兒年齡增大，開始站立、行走，膈肌逐漸下降，3歲以后達(dá)第5肋間。肋骨傾斜，胸廓橫經(jīng)逐漸大于后前徑逐漸接近成人。膈肌下降能增加吸入氣體的容積，增加換氣量。如膈肌收縮力弱、膈運(yùn)動發(fā)生障礙（鼓腸、腹水、肝腫大等）都能使肺部換氣量減少。生理特點(diǎn):清除作用：呼吸支氣管以上部位的粘膜上皮細(xì)胞具有粘膜纖毛運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)，它們的清除功能對防止感染非常重要。肺回縮力的特點(diǎn)兒童時期回縮力與胸廓回縮力之比，較成人為小，即肺處于膨脹狀態(tài)。當(dāng)需氧量增加時，因其緩沖氣量較小，易出現(xiàn)換氣不足。肺泡表面活性物質(zhì)：是覆蓋在肺泡表面的一種軟脂酰孵磷脂。具有調(diào)整肺泡表面張力大小與穩(wěn)定的肺泡內(nèi)壓力的作用。因此保持肺泡內(nèi)壓穩(wěn)定，防止液體滲出，以免發(fā)生肺水腫和肺出血。二.呼吸的相關(guān)知識（一）呼吸的特點(diǎn)呼吸頻率：小兒代謝旺盛，其代謝水平及需氧量接近成人。由于其解剖特點(diǎn)，小兒肺容量（僅成人1/6）及潮氣量（潮氣量絕對值6ml/kg）均較成人為小。為適應(yīng)代謝的需要，只有采取增加呼吸頻率來得到滿足。年齡愈小，呼吸頻率愈快。其頻率隨年齡增長而遞減見表4-1。因此小兒應(yīng)付額外負(fù)擔(dān)的儲備能力差。嬰幼兒患肺炎時，其缺氧代償呼吸量的增加，最多不超過2.5倍，故易發(fā)生呼吸衷竭。表4-1不同年齡小兒每分鐘呼吸次數(shù)平均值年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏?1月45?50120?1401:31歲以內(nèi)30?40110?1301:3?41?3歲25?30100?1201:3?44?7歲20?25 80?1001:48?14歲18?2070?901:4呼吸類型：嬰幼兒胸廓活動范圍小，呼吸肌發(fā)育不全，呼吸時肺向膈肌方向上下移動，呈腹膈式呼吸。隨著年齡增長，站立行走，2歲時腹腔臟器下降，呼吸肌逐漸發(fā)育，肋骨由水平位漸成斜位，小兒出現(xiàn)胸腹式呼吸，7歲以后此種呼吸占絕大多數(shù)。胸式呼吸僅在少數(shù)9歲以上的女孩中見到。呼吸調(diào)節(jié)及呼吸節(jié)律：生后數(shù)日的嬰兒呼吸調(diào)節(jié)功能差（包括神經(jīng)系統(tǒng)及化學(xué)系統(tǒng)調(diào)節(jié)），易出現(xiàn)深淺呼吸交替式呼吸節(jié)律不齊、間歇、暫停等現(xiàn)象，此與中樞神經(jīng)發(fā)育不健全，迷走神經(jīng)興奮性強(qiáng)有關(guān)。（二）小兒肺功能的特點(diǎn):肺容量：指肺臟可容納的氣體量。測肺容量有助于了解通氣情況。（1）潮氣量：平靜呼吸時，每次吸入氣量與出氣量相等。其值隨年齡增長而增加。不同年齡小兒潮氣量數(shù)值見表4-2。表4-2不同年齡小兒的潮氣量數(shù)值年齡潮氣量（ml）新生兒15-201歲30-702歲864歲1206歲1508歲17010-12歲230-26014-16歲300-400成人400-500（2）肺活量：深吸氣后，盡力呼出的氣量稱肺活量。它受呼吸肌強(qiáng)弱、氣道通暢程度及肺組織與胸廓彈性的影響，也和身材大小、性別及年齡等因素有關(guān)。故小兒肺活量的個體差異較大。正常新生兒第一次呼吸的肺活量約為10-70ml,出生后30分鐘啼哭肺活量約為50-100ml，以后隨年齡增長而增加。（見表4-3）。表4-3不同年齡階段肺活量數(shù)值年齡肺活量大約值（ml新生兒1406歲1000-180010歲1700-2900114歲2600-450018歲（男）3400-6300118歲（女）2700-4800（3）功能余氣量：在肺內(nèi)氣體稱為全氣量。余氣量加補(bǔ)呼氣量為功能余氣量，見下圖。補(bǔ)呼氣量變動較大。在小兒肺功能測定中，功能余氣量約占肺總?cè)萘康?0-50%，功能余氣量過大，吸入新鮮氣體被稀釋，從而可減少肺泡膜兩側(cè)氣體分壓差，影響氣體交換。功能余氣量增加，提示肺泡膨脹過度，減少時說明肺泡萎縮或陷閉。肺通氣功能：在單位時間內(nèi)（1分鐘）吸入或呼出的氣量稱為通氣量，通氣量的多少與呼吸頻率和呼吸深淺幅度有關(guān)。正常嬰幼兒通氣量為3500-4000ml/min/m。CO2排出量亦和成人相似。表4-4正常嬰幼兒肺通氣功能項(xiàng)目2月-1歲1-3歲成人潮氣量（ml）4270500潮氣量（ml/m2）120145294每分鐘通氣量（ml）130517706000每分仲通氣量（ml/m2）374436913530二氧化碳排出量（ml）4156200二氧化碳排出量（ml/m2）117116118氣體的彌散：是指氣體（O2和CO「通過肺泡毛細(xì)血管膜的過程。臨床上所謂彌散障礙是指co2而言，因co2在體液的溶解度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過o2,其彌散能力是O2的20倍，易于彌散。小兒的氣體總彌散量雖較成人小，但以單位肺容量計(jì)算則可與成人相似。肺的順應(yīng)性：呼吸動力能通常以順應(yīng)性來表示。小兒肺順應(yīng)性及氣道阻力見表4-5。小兒上下呼吸道感染和支氣管哮喘時使氣管粘膜肥厚、分泌物增加和支氣管痙攣而致氣道狹窄，通氣不暢，加之用力呼吸又易使氣流形成漩渦，更增加氣道阻力。使肺順應(yīng)性下降。表4-5小兒肺順應(yīng)性與氣道陰力I年齡順應(yīng)性（ml/cmHO氣道阻力（cmH)2O/L/Sec)2新生兒1-104-4116歲32-963-1410歲46-1422-9114歲64-1922-6血?dú)夥治觯涸跓o心血管及血液疾病的情況下，通過血液氣體分析來檢查肺功能更為準(zhǔn)確實(shí)用。監(jiān)床上已普遍開展小兒微量動脈化血進(jìn)行測定，對診斷治療均有重要意義。血?dú)夥治鲰?xiàng)目主要是血氧飽和度（Sao2），二氧化碳分壓（Pcao2）和pH值。（1） Sa。？是指單位血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù)，正常值為95%（91-97.7%）。它反映PaO2的水平，小兒Sa%值與成人相差不多。在一般情況下當(dāng)Sao2降至80%以下時，臨床上可出現(xiàn)紫紺。（2） PaCO2:是指液中溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力或張力正常值為35-45mmHg（平均40mmHg）。小兒的PaO2較成人為低，這是因?yàn)閶胗變簳r期腎功能較差，酸性代謝產(chǎn)物的排出需消耗體內(nèi)較多的鈉離子，使血液HCO-處于3較低水平，機(jī)體為了維持pH值在正常范圍，使PaCO2代償?shù)靥幱谳^低水平。（3） 動脈血的pH值：它代表血中氫離子濃度。小兒多用動脈化耳血測定見表4-6,pH超過正常值提示堿中毒；低于正常值提示酸中毒。若CO2難于排出時，pH降至7.2以下，則產(chǎn)生生性呼吸性酸中毒，可干擾細(xì)胞代謝及心及腦功表4-6不同年齡小兒動脈血流氣體的正常值年齡SaO2%PaCO2(mmHg)PH3月-2歲94347.43-6歲95377.376-12歲96387.4012-17歲96417.38成人97407.40*動脈化耳血測定結(jié)果免疫特點(diǎn)小兒機(jī)體免疫機(jī)能尚未健全，IgA不能通過胎盤，新生兒血清中無IgA,生后3個月開始逐漸合成，1歲以后逐漸增加，12歲時才達(dá)到成人水平。分泌型IgA是呼吸道粘膜抵抗感染的重要因素，但新生兒及嬰幼兒呼吸道粘膜分泌型IgA水平較低，尤其是那些不能從母乳得到分泌型IgA的人工喂養(yǎng)兒更低，加之其他免疫球蛋白如IgG,IgM在生后5-6個月時亦不足，此外，乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補(bǔ)體等數(shù)量不足，肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，故嬰幼兒期易患呼吸道感染。三.各種肺炎的特點(diǎn)（一）支氣管肺炎起病急驟或遲緩。在發(fā)病前可先有輕度上呼吸道感染數(shù)日，驟發(fā)者常有發(fā)熱，早期體溫在38°C-39°C之間，亦可高達(dá)40°C，多為弛張熱或不規(guī)則熱。體弱嬰兒大都起病遲緩，發(fā)熱不明顯或體溫低于正常?？人暂^頻，早期呈刺激性干咳，以后轉(zhuǎn)為濕咳。劇烈咳嗽常引起嘔吐。呼吸急促，呼吸頻率每分鐘可達(dá)40-8。次。重癥患兒可出現(xiàn)口周、鼻唇溝、指趾端紫紺、鼻翼扇動及三凹征肺部體征早期不明顯，可有呼吸音粗糙或減弱，以后可聽到中細(xì)濕音，以兩肺底及脊柱旁較多，于深吸氣末更明顯。由于多為散在性小病灶，叩診一般正常，當(dāng)病灶融合擴(kuò)大，累及部分或整個肺葉時，可出現(xiàn)相應(yīng)的實(shí)變體征。如發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺有叩診濁音及（或）呼吸音減弱，應(yīng)考慮胸腔積液或膿胸。（二）呼吸道合胞病毒肺炎是呼吸道合胞病毒感染所致，多見于2歲以內(nèi)嬰兒，6個月以下發(fā)病率最高。起病急驟，伴喘憋發(fā)作，很快出現(xiàn)呼氣性呼吸困難及缺氧癥狀，體征以喘鳴為主，肺底部可聽到細(xì)濕音。若病情嚴(yán)重，全身中毒癥狀和呼吸困難明顯亦稱喘憋性肺炎。常見胸部X線改變?yōu)樾∑幱?、肺紋理增多及肺氣腫。呼吸道合胞病毒可以引起嬰幼兒下呼吸道感染的另一種臨床類型即毛細(xì)支氣管炎，有喘憋臨床表現(xiàn)，但中