重癥血液凈化血管通路的建立與應用中國專家共識(2023版)

重癥血液凈化血管通路的建立與應用

中國專家共識解讀（2023版）重癥醫(yī)學科安之一前言2019年6月成立了中國重癥血液凈化協(xié)作組2020年成立中國血液凈化血管通路共識制定工作組2022年6月底完成共識意見初稿2022年10月初形成最終版本前言為指導重癥患者的血液凈化臨床工作，中國重癥血液凈化協(xié)作組組織專家制定了重癥患者血液凈化血管通路建立與應用中國專家共識。

協(xié)作組通過組織專家系統(tǒng)查閱文獻資料并結合專家臨床經(jīng)驗，列出重癥患者血液凈化過程中的血管通路問題，設計專家函詢表，應用德爾菲專家函詢法和專家會議法對各個條目進行修改、完善，最終在六個方面47個條目達成共識，為臨床醫(yī)護人員實施重癥血液凈化提供有價值的參考。重癥血液凈化血管通路總論血管通路建立血管通路的使用和維護并發(fā)癥處理成人ECMO血管通路兒科重癥血液凈化血管通路包括六方面內(nèi)容，共47個專家共識重癥血液凈化血管通路

總論共識意見1-4重癥血液凈化技術重癥血液凈化技術主要包括：血液濾過、血液透析、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、體外膜肺氧合（ECMO）、體外二氧化碳去除（ECCO2R）及一些組合技術等。因此，重癥血液凈化血管通路既涵蓋非ECMO等血液凈化技術所使用的透析導管，也包括ECMO使用的動、靜脈插管。共識意見1：

良好的血管通路是保證血液凈化治療質量的重要因素（8.44分）

通暢的血管通路是血液凈化得以實施的前提條件。

血泵停轉的緊急報警中，因導管引血端壓力過低導致的報警，占總數(shù)的40%~50%。而導管引血端壓力過低的原因，除患者本身容量不足、導管扭曲外，多為血管通路功能不良。頻繁的報警使管路及濾器凝血風險增加，導致非預期的治療中斷。良好的血管通路可明顯減少血液凈化治療過程中的報警次數(shù)，保證治療過程的連續(xù)性，從而保證血液凈化治療的質量。共識意見2：

推薦依據(jù)重癥患者的實際情況，在血管通路的建立及維護過程中進行決策。（8.03分）危重癥患者病情：容量不足/過負荷、進行無創(chuàng)/有創(chuàng)機械通氣、凝血功能異常、反復中心靜脈穿刺、放療、留置起搏器、感染、特殊體位等，對血管通路的功能狀態(tài)均有不同程度的影響。臨床工作中，在熟悉國內(nèi)外相關指南及推薦的基礎上，對患者病情的深入了解及對病情變化的充分評估，有助于做出最適宜的決策，如：導管類型和型號選擇、血管通路位置選擇、導管尖端位置、封管液選擇、導管留置時間等，以最大程度維持血管通路的功能，同時減少血管通路相關并發(fā)癥的發(fā)生率。共識意見3：

推薦建立血管通路的醫(yī)生經(jīng)過包括理論知識及模擬人操作的系統(tǒng)培訓。（8.01分）實施血管通路建立的臨床醫(yī)生，首先應進行系統(tǒng)且有質量保證的培訓，內(nèi)容包括相關理論知識及模擬人操作。同時建議對重要指標如穿刺成功率、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等進行記錄及統(tǒng)計，以定期評估是否需重新培訓。共識意見4：

推薦將“透析導管”更名為“血液凈化導管”。（8.04分）“透析導管”是在血液透析為主要血液凈化方式的時代所使用的名字。重癥血液凈化方式很多，血液透析僅僅是其基本組成，除了透析，還有血液濾過、血漿置換、血液吸附以及各種集成血液凈化技術等很多血液凈化方式，其使用的血管通路多數(shù)均為中心靜脈導管。因此，將“透析導管”的名字更換為“血液凈化導管”比較合適。ECMO插管具有特殊性，因此這里所說的血液凈化導管不包括ECMO插管。重癥血液凈化臨時血管通路建立共識意見5-17共識意見5：

推薦重癥患者進行血液凈化治療時選擇臨時血液凈化導管。（8.17分）中心靜脈導管是重癥血液凈化最常用的血管通路。長期血液凈化導管置管操作較臨時導管復雜、費時、費用高，并發(fā)癥相對多，移除時也有一定的技術難度。由于重癥患者血液凈化治療需要立即或盡早進行，且急性腎損傷患者的平均腎臟替代治療為12~13d，故多選擇臨時血液凈化導管。入住ICU的患者病情危重，依從性差，治療時間相對于普通血液透析明顯延長，隨時可能出現(xiàn)躁動等，很容易造成內(nèi)瘺的損傷、出血、感染等后果，不僅血液凈化不能有效進行，并可導致內(nèi)瘺功能不良，因此危重癥患者不建議使用內(nèi)瘺進行血液凈化治療。由于血漿置換、雙重血漿置換等血液凈化方法可在滿足流量要求前提下，采用單根針或導管建立外周靜脈-靜脈穿刺血管通路。共識意見6：

推薦選用生物相容性好的血液凈化導管。（7.79分）血液凈化導管材質要求是：體外部分稍硬，以便于穿刺；體內(nèi)部分柔軟，可減少血管內(nèi)膜損傷；生物相容性好，不易形成血栓；不透X線，可攝片觀察位置，能安全留置。符合上述條件的材質，包括聚氨酯、聚乙烯和硅膠。目前僅推薦聚氨酯、聚乙烯材質導管：由于硅膠材質導管管壁較厚，導致同樣外徑的導管相比聚氨酯、聚乙烯導管，管腔內(nèi)徑較小，影響血液流速。共識意見7：

存在感染高危因素的重癥患者可考慮使用抗菌血液凈化導管。（7.43分）抗菌導管是指使用抗菌藥物、消毒劑和含金屬制劑等抗菌物質涂層或浸潤的導管，有助于阻止導管定植菌的繁殖和遷移。以下患者可考慮采用抗菌導管：（1）預期留置導管時間超過7d；（2）一旦發(fā)生導管相關血流感染時，明顯影響預后的危重癥患者；（3）有反復出現(xiàn)導管相關血流感染的病史；（4）采用常規(guī)感染預防措施后，所在病區(qū)的導管相關血流感染的發(fā)生率仍然高于預期目標時但使用抗菌導管不能代替其他感染預防措施共識意見8：

推薦根據(jù)血管內(nèi)徑及置管部位選擇血液凈化導管的型號。（8.32分）導管內(nèi)血流速度與導管半徑的四次方成正比，與導管的長度成反比。同等條件下，導管尖端位于血流量及血管管腔更大的位置時，血栓發(fā)生的風險更低。置管前采用超聲評估目標穿刺血管內(nèi)徑，在血管條件允許的情況下，建議導管外徑與置管靜脈內(nèi)徑比值≤0.45。臨床中成人重癥血液凈化患者的血液凈化導管外徑范圍通常在11~14Fr，以12Fr最常用。若使用三腔血液凈化導管，則選擇管徑大1Fr的導管。高容量血液凈化治療時，宜采用13~14Fr的血液凈化導管。導管型號和血流量有關，也和血栓等相應并發(fā)癥有關。為達到理想血流速度，選擇頸內(nèi)靜脈時，導管尖端應位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處；選擇股靜脈時，導管尖端應留置在髂總靜脈。因此右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇的血液凈化導管長度在12~15cm，左頸內(nèi)靜脈應在15~20cm，股靜脈導管長度應在19~24cm。共識意見9：

推薦頸內(nèi)靜脈置管時應用彎形（鵝頸）導管。（7.78分）選擇頸內(nèi)靜脈通路時，因頭、頸部的相對運動，使用直導管易出現(xiàn)導管固定不良，導管移位、脫出風險增加；并且直導管與血液凈化管路接頭處容易與頭發(fā)接觸，可能增加感染幾率。采用彎形導管則能最大程度規(guī)避上述風險，同時方便護理，減少感染。共識意見10：

重癥患者使用頸內(nèi)靜脈進行血液凈化治療時優(yōu)先選擇三腔血液凈化導管。（6.99分）中心靜脈壓力的動態(tài)變化，對了解有效循環(huán)血容量和心功能狀態(tài)有重要意義，容易測量，目前依然是危重癥患者指導容量管理的最常使用的血流動力學指標。三腔血液凈化導管增加了第三腔（細腔），拓增了輸液通路同時，可進行中心靜脈壓力的監(jiān)測，降低了留置第二條中心靜脈導管的必要性，從而減少了穿刺相關風險及留置導管后的相關并發(fā)癥。因此，在危重癥患者進行血液凈化治療時，尤其選用頸內(nèi)靜脈置管時，優(yōu)先使用三腔血液凈化導管，以更好地評估患者的容量，指導液體管理。共識意見11：

推薦根據(jù)臨床具體情況選擇置管部位。（8.21分）建議留置臨時血液凈化導管置管部位的選擇順序依次為右側頸內(nèi)靜脈、股靜脈、左側頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。重癥患者的置管部位在參考上述建議同時，應關注個體化因素患者躁動或呼吸困難，有發(fā)生氣胸并發(fā)癥時，股靜脈置管更為安全；存在嚴重出凝血指標異常并有明顯出血傾向的患者，股靜脈置管較頸內(nèi)靜脈置管更加安全；避免選擇存在血栓等局部異常的血管；盡量不選擇曾經(jīng)多次穿刺的血管；盡量避免貼近氣管切開等手術切口；避免在皮膚感染等部位進行置管；同步或預計放置漂浮導管或有ECMO插管需求時，應避免與前者位置發(fā)生沖突等。共識意見12：

推薦根據(jù)患者和導管的具體情況決定原位更換導管還是重新穿刺置管。（7.82分）在血液凈化治療過程中，如出現(xiàn)導管功能不良或導管相關血流感染時，應對血液凈化導管進行更換，以保證治療的順利進行。重癥部分患者可能需留置多處導管行監(jiān)測及治療，中心靜脈資源緊張，或自身存在嚴重凝血功能障礙等問題，此時需要根據(jù)被更換導管和患者的情況決定是否原位更換導管：如果僅為導管功能不良，無導管相關感染存在，而患者本身存在中心靜脈資源不足或合并嚴重出血傾向時，可考慮經(jīng)導絲原位更換血液凈化導管。共識意見13：

推薦血管通路建立及維護時采用2%氯己定醇消毒。（8.01分）2%氯己定醇在降低導管相關血流感染方面有明顯的優(yōu)勢，是穿刺前及更換導管敷料時消毒的首選。如患者存在氯己定過敏，則考慮更換其他種類的皮膚消毒劑如碘伏、碘酒或70%醫(yī)用酒精，推薦在無禁忌的情況下，盡量選擇含乙醇成分的消毒劑。在進行置管前應保證皮膚表面的消毒劑已干燥。共識意見14：

推薦血管通路建立時采取最大無菌屏障。（8.45分）為控制與穿刺置管過程關聯(lián)的導管相關性感染，推薦建立血管通路時采用最大無菌屏障：操作人員及助手戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣，帽子應覆蓋所有頭發(fā)，口罩應遮住口鼻，應鋪覆蓋患者全身的無菌單，僅暴露穿刺部位對于沒有進行機械通氣的患者，行頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避免因無菌單覆蓋面部導致呼吸困難，建議使用面罩吸氧。共識意見15：

推薦在超聲引導下建立臨時血管通路。（8.37分）置管困難和解剖位置不清晰的患者中可應用超聲定位或引導穿刺技術中心靜脈置管前，尤其對有糖尿病、靜脈血栓等病史的老年患者應進行常規(guī)超聲檢查，確定血管位置及走行、探查目標血管的血管壁、管腔、血管充盈情況、血流速度等信息，觀察待穿刺血管與周圍組織器官的毗鄰關系使用超聲引導技術可最大限度地減少穿刺次數(shù)及血管損傷，并可及時發(fā)現(xiàn)靜脈狹窄、血栓及血管解剖變異等情況。共識意見16：

推薦在縫合固定的基礎上確切固定并避免損傷血液凈化導管。（8.16分）目前擇期留置非血液凈化用中心靜脈導管，主流推薦使用非侵入性固定裝置以固定導管危重癥患者留置血液凈化導管時首選縫合固定。操作時應注意盡量避開血管；不要跨越導管；在可靠固定的情況下，盡量減少縫合針數(shù)。共識意見17：

推薦上腔靜脈內(nèi)的血液凈化導管尖端位置采用影像學定位。（7.91分）經(jīng)右側頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導管，成人通常置入深度為12~15cm；左側頸內(nèi)靜脈應在15~20cm。頸內(nèi)靜脈置管后，最佳的導管尖端位置應位于上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房交界處，其位置可通過胸部X線、實時心電圖監(jiān)測、超聲檢查確認。超聲無法直接觀測導管在上腔靜脈內(nèi)的位置，不能完全代替胸部X線或實時心電圖監(jiān)測。在行高容量血液濾過（HVHF）時，為增加血流速度，可將中心靜脈導管尖端置于右心房內(nèi)，但為避免右心房損傷，應選用尖端材質為硅膠的特殊血液凈化導管。鎖骨下靜脈導管的尖端位置的定位同頸內(nèi)靜脈。置管后1~2h內(nèi)的胸部X線檢查，可發(fā)現(xiàn)不易察覺的慢性氣胸或出血。如果患者出現(xiàn)呼吸困難或胸部不適，應立即胸部X線檢查。重癥血液凈化血管通路使用及維護共識意見18-24共識意見18：

推薦上機前評估血液凈化導管的通暢性。（8.38分）為保證治療的連續(xù)性，減少非計劃下機的次數(shù)，上機前需對導管通暢性進行評估。傳統(tǒng)評估方法：使用注射器抽吸血液凈化導管引血端，如果6s內(nèi)能順利抽出20ml血液即證明導管的血流量可達到200ml/min新的評估方法：1s內(nèi)回抽出3~4封針液及血液，即證明導管可正常使用。判斷導管通暢后方可連接管路開始治療，如發(fā)現(xiàn)導管功能不良，應及時判斷原因并處理。共識意見19：

沒有抗凝禁忌證且有較高凝血風險時，優(yōu)先選擇全身抗凝，有利于減少血液凈化導管的血栓形成。（7.74分）凝血風險既包括管路和血液凈化器的凝血風險，也包括重癥患者本身疾病或血液凈化治療過程中繼發(fā)的血栓形成等風險，具體評價方法可參考重癥血液凈化的凝血風險評估。對于采用局部抗凝的患者，應動態(tài)評估其出血及凝血風險：當出血風險明顯降低，而凝血風險增加時，可考慮加用全身預防性抗凝措施或由局部抗凝轉換至全身抗凝。單用全身抗凝效果不佳時，如濾器壽命<24h，可全身抗凝聯(lián)合局部枸櫞酸抗凝。不應疊加兩種全身抗凝藥物，以防導致出血并發(fā)癥。共識意見20：

推薦在血液凈化過程中，密切監(jiān)測引血壓力和回血壓力，及早發(fā)現(xiàn)導管功能障礙。（8.19分）當出現(xiàn)引血壓力或回血壓力異常，監(jiān)測壓力曲線斜率明顯增高，或壓力接近于報警限值時（如引血壓力低于-200mmHg、回血壓力高于200mmHg）（1mmHg=0.133kPa），除外管路夾閉、受壓、彎折、引血端貼血管壁、靜脈壺內(nèi)血栓形成及患者自身病理因素后，應考慮為導管功能障礙所致。密切監(jiān)測壓力變化，及早發(fā)現(xiàn)導管功能障礙并采取相應措施如調(diào)整抗凝策略等，可避免導管內(nèi)血栓增多，最大程度保留導管功能，延長血液凈化運行時間。共識意見21：

推薦血液凈化導管接頭部位使用無菌或抗菌敷料包裹。（8.01分）血液凈化導管的接頭經(jīng)常因接觸頭發(fā)、唾液、汗液、排泄物等而被污染為減少接頭處的污染，推薦在局部無菌處理后使用無菌敷料包裹血液凈化導管與血液凈化管路連接的接頭部位，有助于降低導管相關血行感染。除常規(guī)的無菌紗布或無菌包布敷料外，國內(nèi)一些醫(yī)院還采用消毒劑浸泡過的紗布進行包裹，即濕式包裹法或稱抗菌敷料包裹法。理論上濕式包裹法比無菌敷料包裹法效果更好，但仍需研究驗證。共識意見22：

存在導管相關血行感染高危因素的患者，可考慮使用抗菌敷料。（7.89分）為減少微生物定植和感染的機會，應保持敷料干燥。可根據(jù)穿刺點周圍有無滲液等情況選擇敷料種類：如果患者出汗多或穿刺點周圍滲液，應使用紗布敷料；如果穿刺點無滲液，應選擇透明敷料。敷料的選擇還要根據(jù)患者血行感染的高危因素進行選擇。年齡>2個月的患者，建議在以下情況時采用葡萄糖氯己定乙醇抗菌敷料盡可能地降低感染并發(fā)癥：（1）在采用基礎預防策略后，中心靜脈導管相關血行感染（CLABSI）發(fā)生率仍然不能降低。（2）患者有CLABSI的高危因素。（3）反復發(fā)生CLABSI感染患者。共識意見23：

推薦根據(jù)患者出血風險及導管內(nèi)血栓形成風險選擇封管液及封管頻次。（7.99分）置管后未立即進行血液凈化治療或治療間歇期，需及時封管，防止導管內(nèi)血栓形成。無出血傾向時，可選擇普通肝素封管：中濃度肝素溶液（1000~1250U/ml），每12~24小時封管1次；高濃度或肝素原液，封管頻率為每2~3天1次，降低封管的頻次危重癥患者在需要頻繁地進行血液凈化治療或疑似導管功能不良時，不推薦使用高濃度肝素或肝素原液封管。有出血傾向時或存在肝素過敏、肝素誘導血小板減少時，推薦選擇枸櫞酸鈉封管：4%枸櫞酸鈉溶液，封管頻率每12~24小時1次；不推薦使用濃度超過30%的枸櫞酸鈉溶液(雖有抗菌作用,但可能導致離子紊亂，嚴重時誘發(fā)心律失常)共識意見24：

不推薦常規(guī)采用抗生素封管預防及治療臨時血液凈化導管相關血流感染。（8.09分）重癥血液凈化導管的并發(fā)癥防治共識意見25-31共識意見25：

推薦留置血液凈化導管患者，在無抗凝禁忌時，使用預防性抗凝措施，預防導管相關血栓。（7.88分）鼓勵使用非藥物措施預防深靜脈導管相關血栓，包括置管側肢體的早期運動，足夠的液體容量等暫不推薦以單純預防導管相關血栓為目的，預防性使用抗凝藥物。留置血液凈化導管而無抗凝禁忌的危重癥患者，需考慮采取相應的預防性藥物抗凝措施。共識意見26：

推薦對留置血液凈化導管的重癥患者常規(guī)應用超聲評估穿刺血管內(nèi)有無血栓形成。（8.01分）超聲是篩查靜脈血栓的首選。超聲檢查可提示血栓的位置和范圍，并根據(jù)回聲強弱推測血栓的新鮮程度，為后續(xù)處理提供依據(jù)對于留置血液凈化導管的危重癥患者，如存在靜脈血栓形成高危因素，推薦每1~3天應用超聲評估血管內(nèi)情況。共識意見27：

推薦盡早移除不必要的血液凈化導管。（8.51分）隨著血液凈化導管留置時間延長，相關并發(fā)癥如導管相關性感染、靜脈內(nèi)血栓形成等風險逐漸升高。危重癥患者一旦發(fā)生導管相關性感染、導管相關血栓等留置導管相關并發(fā)癥，可能出現(xiàn)病情迅速變化，使治療難度增加，導致住院時間延長、病死率上升及醫(yī)療負擔增加。建議對導管留置的必要性進行每日評估，當出現(xiàn)以下情形時應考慮移除血液凈化導管：導管相關性感染、導管閉塞、導管相關性血栓形成、導管破損、血液凈化治療終止等。共識意見28：

推薦對存在導管周圍血栓形成的患者，權衡拔除導管或繼續(xù)保留導管所帶來的風險，決定導管拔除的時機。（7.95分）目前國內(nèi)外指南及專家共識均不推薦在血液凈化導管周圍血栓形成時立即拔除導管。避免在血栓病程急性期拔除導管是降低血栓脫落引起肺栓塞發(fā)生率簡單而有效的措施當患者合并抗凝禁忌證或在規(guī)范抗凝治療下癥狀仍持續(xù)進展或導管周圍存在血栓形成，但脫落風險低，同時合并導管相關性感染時則應立即拔管血管超聲有助于評估拔管風險，為拔管時機提供參考。共識意見29：

推薦對存在導管相關性感染的患者，權衡拔除導管或繼續(xù)保留導管所帶來的風險，決定導管拔除的時機。（7.76分）在臨床中存在導管相關感染是否拔管、何時拔管，應根據(jù)患者的實際情況進行決策，需要權衡保留導管的價值和感染帶來的風險。當再次建立導管困難或感染合并導管周圍血栓形成、血栓脫落風險高時，如感染僅為導管出口感染，無全身炎癥表現(xiàn)，或感染為非念珠菌感染的非復雜性導管相關血流感染，抗生素治療效果較好，全身狀態(tài)無惡化，可在抗生素治療及嚴密觀察下暫時保留導管。除上述情況外，一旦發(fā)生導管相關性感染，尤其對于重癥患者，應立即拔除導管，以避免延遲拔管可能導致的相關風險。共識意見30：

不推薦應用尿激酶預防及處理臨時血液凈化導管功能不良。（7.77分）目前國內(nèi)認為導管功能不良：導管有效血流量<200ml/min或者當血泵流速達到200ml/min時，動脈壓<-250mmHg或靜脈壓>250mmHg，或導管再循環(huán)率大于10%重癥患者病情復雜，多伴有止血功能或凝血功能障礙，易導致出血等并發(fā)癥，故不推薦應用尿激酶預防及處理導管功能不良。當出現(xiàn)導管功能不良時，可嘗試降低血流速度、引血端與回血端反接、必要時更換導管等方式處理。共識意見31：

推薦積極預防血液凈化導管相關的中心靜脈疾病。（8.03分）狹義的中心靜脈疾病定義為中心靜脈血管狹窄>50%，可導致患者出現(xiàn)遠端靜脈回流區(qū)域腫脹及疼痛等臨床癥狀；同一血管反復進行穿刺、導管尖端位置不佳、留置導管時間過長、發(fā)生導管相關感染及血栓等因素均增加了中心靜脈疾病的發(fā)生率。預防中心靜脈疾病：選置管部位時，首選右側頸內(nèi)靜脈，其次為股靜脈，盡量不選擇左側頸內(nèi)靜脈，避免選擇鎖骨下靜脈；置管時采用超聲引導穿刺，減少穿刺次數(shù)；更換導管時，盡量選擇不同血管，避免同一血管反復置管；置管后應用超聲或X線確認導管尖端部位，避免導管尖端損傷血管內(nèi)膜；選擇合適的封管液體，在無抗凝禁忌時，使用預防性抗凝措施，降低血栓形成風險；預防導管相關性感染；盡早移除不必要的血液凈化導管等。成人ECMO血管通路共識意見32-41共識意見32：

根據(jù)重癥患者的呼吸、循環(huán)情況選擇合適的ECMO輔助方式。（8.23分）呼吸支持：急性嚴重呼吸衰竭患者，經(jīng)過最優(yōu)的機械通氣、保護性通氣和俯臥位通氣效果不佳時，應盡早考慮評估實施VV-ECMO。循環(huán)支持：急性心肌梗死、暴發(fā)性心肌炎、心臟毒性藥物中毒、終末期擴張性或缺血性心肌病、低溫、肺栓塞、術后（包括移植后）急性心源性休克或心臟驟停等嚴重循環(huán)衰竭患者，經(jīng)過積極的治療（液體管理、正性肌力藥物、血管活性藥物調(diào)整等），循環(huán)仍難以維持，應盡早選擇VA支持。呼吸循環(huán)聯(lián)合支持：外周VA-ECMO與中心插管（右心房-升主動脈）建立的高流量VA-ECMO均具有呼吸循環(huán)聯(lián)合支持的作用。成人股動靜脈VA-ECMO在合并嚴重呼吸功能不全時為改善上下半身氧供不匹配現(xiàn)象（藍頭綜合征或南北綜合征）可考慮行V-AVECMO。VV-AECMO可通過減少流經(jīng)心臟血流量，用于改善VA-ECMO所致左室擴張。共識意見33：

推薦根據(jù)ECMO輔助方式?jīng)Q定血管通路。（8.23分）VV-ECMO常常選用股靜脈—頸靜脈途徑，股靜脈推薦作為靜脈血引流插管置管部位，首選右股靜脈，其次選左股靜脈；頸內(nèi)靜脈推薦作為富氧血回流插管部位，首選右側頸內(nèi)靜脈，次選左側；不推薦雙側股靜脈置管建立VV-ECMO，其局限性在于流量受限并且再循環(huán)比例過高。VA-ECMO常選擇股靜脈—股動脈途徑，同側或雙側股血管均可。VA-ECMO也可選擇頸內(nèi)靜脈—腋動脈途徑，腋動脈插管的優(yōu)勢在于可避免南北綜合征，可進行運動康復訓練等。VV-AECMO多是在股靜脈—股動脈基礎上加一根頸內(nèi)靜脈引流，通過充分引流減少左室擴張或上半身缺氧。V-AVECMO則是在股靜脈—股動脈基礎上加一根頸內(nèi)靜脈回血，改善上半身缺氧。共識意見34：

推薦在影像學指導下穿刺置管并判斷插管的位置。（8.48分）經(jīng)驗上ECMO治療可根據(jù)體重選擇插管型號。一般成人ECMO（VA-或VV-ECMO）引血端選擇21~23Fr靜脈插管，回血端選擇17~21Fr動脈插管。在置管前采用超聲檢查確定血管位置和直徑，可幫助進行定位和選擇合適的導管，尤其是股動脈置管時。血管直徑×3可得出該血管的最大插管型號（Fr）。如果成人VV-ECMO采用單根雙腔插管（DLSC）一般選擇27~29FrDLSC（較小的Avalon19Fr導管，支持2.5L/min的流量，Avalon27Fr導管支持5L/min的流量。而Crescent30Fr導管，支持高達7L/min的流量）可根據(jù)超聲測得的患者右側頸內(nèi)靜脈直徑預判是否合適。為了快速建立置管，確定導管的合適位置，并降低血管損傷風險，首選在血管超聲引導下建立置管。X線（X線透視或X線平片）在某些情況下也是有用的，比如在導管室進行的ECMO置管；標準的胸部X線片足以確認恰當?shù)牟骞芪恢?。共識意見35：

推薦ECMO置管首選經(jīng)皮穿刺策略，若經(jīng)皮穿刺失敗，行外科切開置管。

（7.97分）經(jīng)皮建立外周VV-ECMO置管是最常用的方式，推薦血管超聲引導下采用Seldinger技術穿刺置管，有助于減少穿刺部位出血風險，改善患者舒適度。VA-ECMO置管同樣推薦首選Seldinger技術經(jīng)皮穿刺置管，包括ECPR的置管。推薦在血管超聲實時引導下穿刺置管，提高一次穿刺成功率。外科切開置管是在經(jīng)皮穿刺失敗時的一種挽救性方法，主要優(yōu)點是在插管時直接可視化血管、視野暴露清晰的優(yōu)勢。推薦外科切開后，直視下采用Seldinger技術置入插管。切開法增加了出血和感染的風險，護理難度也隨之增加，同時拔管時增加患者不適感。共識意見36：

推薦VA-ECMO采用股動脈或腋動脈插管時行遠端肢體灌注。（8.09分）股靜脈-股動脈VA-ECMO時，為減少動脈插管側的下肢缺血并發(fā)癥，推薦超聲引導下在同側股淺動脈放置一個6~8Fr的遠端順行灌注插管（有時稱為遠端肢體灌注插管）連接于動脈插管側孔。選擇腋動脈插管時也應考慮上述情況，采用遠端灌注管避免上肢缺血并發(fā)癥。如果使用型號較小的的動脈插管（15Fr和17Fr），可通過近紅外光譜（NIRS）組織氧飽和度檢測儀，決定是否放置遠端肢體灌注管。組織氧飽和度應超過50%，最好60%，兩側肢體組織氧飽和度差異應<20%。共識意見37：

對于預估適合進行清醒VV-ECMO治療并且右頸內(nèi)靜脈滿足流量要求的患者，可采用DLSC。（7.81分）DLSC由單個插管組成，在超聲或X線引導下該插管從右側頸內(nèi)靜脈經(jīng)上腔靜脈和右心房插入下腔靜脈，引血口分別位于上、下腔靜脈內(nèi)，回血口正對三尖瓣開口?？紤]到該插管的鋼度和輪廓，不主張其他插管部位，例如左頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈DLSC插管的優(yōu)點：避免了額外的股靜脈插管，使俯臥位通氣治療更加容易，同時有助于清醒患者的早期活動。DLSC缺點：流量受限、置管難度大、可能引起顱高壓建議對適合行清醒ECMO患者（如等待肺移植者）使用DLSC。如患者存在血流動力學不穩(wěn)定、多器官衰竭、神經(jīng)功能障礙等情況估計行清醒ECMO幾率不大，不宜使用DLSC。共識意見38：

推薦在縫合固定的基礎上，采用有效措施確切固定ECMO插管。（7.99分）導管脫出是ECMO最嚴重的并發(fā)癥之一，防止導管脫出是ECMO護理中的核心問題之一。導致導管脫出的首要原因就是導管固定不確切根據(jù)ELSO指南的建議，為防止意外拔管，將外周插管在皮膚上縫合固定至少2處是臨床上最常見的縫合固定方式其他的固定方法包括Grip-Lok固定裝置、Foley導管固定裝置、環(huán)形敷料等ECMO插管置入后，為了識別導管移位，必須檢查插管位置和插管外露長度予以記錄共識意見38：

推薦在縫合固定的基礎上，采用有效措施確切固定ECMO插管。（7.99分）在股血管進行ECMO操作的患者，插管和管路至少需沿大腿長軸固定40cm長度，保護好與導管接觸的皮膚。在此基礎上可采用長度>40cm的透明醫(yī)用手術薄膜進行外部固定，這樣既可有效固定導管，又可觀察穿刺部位是否感染及出血。共識意見39：

推薦VV-ECMO時，對再循環(huán)率進行監(jiān)測及優(yōu)化。（8.1分）VV-ECMO治療過程中，由于引血管和回血管均在腔靜脈內(nèi)，血液經(jīng)過膜肺氧合后從回血管返回右房入口時，有一部分被吸回到引血管中，這種現(xiàn)象稱之為再循環(huán)ECMO再循環(huán)率的計算方法包括CVL法、SvO2法和超聲稀釋法等ECMO引血管中（膜肺前）的血氧飽和度>75%并且患者血氧飽和度<85%時，表明ECMO存在明顯再循環(huán)，另外，膜肺前血氧分壓（PO2）小于膜肺后PO2的10%時，表明ECMO未出現(xiàn)明顯再循環(huán)一旦診斷為明顯再循環(huán)時，應采取措施來減少再循環(huán)。對于使用雙插管的VV-ECMO患者，一般認為引血端與回血端的端口距離應至少間隔10cm，若出現(xiàn)明顯再循環(huán)時，可將引血端與回血端的端口距離調(diào)整至15cm共識意見40：

推薦經(jīng)皮穿刺外周型VA-ECMO撤除動脈插管時采用經(jīng)皮血管縫合技術。（7.86分）外周型VA-ECMO在撤除動脈插管時，通常有動脈壓迫、外科切開縫合及經(jīng)皮血管縫合技術三種方法。首先推薦使用經(jīng)皮血管縫合技術修復血管，如使用經(jīng)皮血管縫合失敗，可考慮外科切開縫合的方法，確保拔除后無出血和血腫等并發(fā)癥。共識意見41：

推薦ECMO同時行CRRT或其他血液凈化時，首先嘗試與ECMO系統(tǒng)并聯(lián)。（7.88分）ECMO同時行CRRT時三種連接方式，獨立的CRRT通路、在ECMO循環(huán)通路上并聯(lián)加入血液凈化器、將CRRT設備與ECMO并聯(lián)，CRRT與ECMO并聯(lián)的濾器壽命更長，推薦ECMO同時行CRRT或其他血液凈化方式時，首先嘗試與ECMO系統(tǒng)并聯(lián)。CRRT并聯(lián)ECMO時有多種連接方式，泵前、膜泵之間、膜后三個點均可采用，沒有證據(jù)表明某一種連接方式優(yōu)于另一連接方式。為了減少ECMO并聯(lián)CRRT時的報警，可選擇具備調(diào)節(jié)壓力報警范圍功能的血液凈化設備。兒科重癥血液凈化血管通路共識意見42-47共識意見42：

推薦選擇適合兒童的血液凈化方式。（8.09分）重癥患兒進行腎替代治療首選床旁連續(xù)血液凈化的方式；對于建立血管通路困難且非腹部外科圍手術期的新生兒、嬰兒或兒童，可采用腹膜透析的方式進行腎替代治療。腹膜透析建議采用單腔或雙腔軟質導管，導管通路建議采用左側“反麥氏點”（臍與左側髂前上棘連線的中外1/3點）進針，并將導管置入腹腔。共識意見43：

推薦根據(jù)患兒年齡、體重選擇合適的導管型號和置管位置。（8.21分）臨床上常用的血管通路有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。鎖骨下靜脈置管操作難度大，臨床實際操作中使用較少；股靜脈置管限制了患者的活動，有更高的再循環(huán)率；右側頸內(nèi)靜脈置管比左側頸內(nèi)靜脈置管能更直接地到達上腔靜脈和右心房，血流量更多，并發(fā)癥更少，因此首選右側頸內(nèi)靜脈置管推薦將導管尖端留置在腔靜脈與右心房交界處或右心房內(nèi)建議所有導管在使用前均應通過胸部X線來確認導管尖端的位置，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。共識意見44：

推薦根據(jù)超聲評估結果選擇合適的血液凈化導管并在超聲引導下穿刺置管。（8.37分）建議置管前使用超聲評估血管內(nèi)徑，以選擇合適粗細的血液凈化導管。推薦使用超聲引導進行透析導管的插管操作（包括頸內(nèi)靜脈、股靜脈等多項研究證實，兒童置管相對于通過解剖學位置穿刺方法，超聲引導下置管可明顯降低置管失敗率，減少置管時間以及相應置管并發(fā)癥的發(fā)生（包括誤穿動脈、氣胸、血胸、空氣栓塞等。共識意見45：

推薦兒科ECMO選用適合兒童的動脈插管或靜脈插管。（8.3分）