重癥血液凈化血管通路的建立與應(yīng)用中國專家共識(2023版)

重癥血液凈化血管通路的建立與應(yīng)用

中國專家共識解讀（2023版）重癥醫(yī)學(xué)科安之一前言2019年6月成立了中國重癥血液凈化協(xié)作組2020年成立中國血液凈化血管通路共識制定工作組2022年6月底完成共識意見初稿2022年10月初形成最終版本前言為指導(dǎo)重癥患者的血液凈化臨床工作，中國重癥血液凈化協(xié)作組組織專家制定了重癥患者血液凈化血管通路建立與應(yīng)用中國專家共識。

協(xié)作組通過組織專家系統(tǒng)查閱文獻(xiàn)資料并結(jié)合專家臨床經(jīng)驗(yàn)，列出重癥患者血液凈化過程中的血管通路問題，設(shè)計專家函詢表，應(yīng)用德爾菲專家函詢法和專家會議法對各個條目進(jìn)行修改、完善，最終在六個方面47個條目達(dá)成共識，為臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施重癥血液凈化提供有價值的參考。重癥血液凈化血管通路總論血管通路建立血管通路的使用和維護(hù)并發(fā)癥處理成人ECMO血管通路兒科重癥血液凈化血管通路包括六方面內(nèi)容，共47個專家共識重癥血液凈化血管通路

總論共識意見1-4重癥血液凈化技術(shù)重癥血液凈化技術(shù)主要包括：血液濾過、血液透析、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、體外膜肺氧合（ECMO）、體外二氧化碳去除（ECCO2R）及一些組合技術(shù)等。因此，重癥血液凈化血管通路既涵蓋非ECMO等血液凈化技術(shù)所使用的透析導(dǎo)管，也包括ECMO使用的動、靜脈插管。共識意見1：

良好的血管通路是保證血液凈化治療質(zhì)量的重要因素（8.44分）

通暢的血管通路是血液凈化得以實(shí)施的前提條件。

血泵停轉(zhuǎn)的緊急報警中，因?qū)Ч芤藟毫^低導(dǎo)致的報警，占總數(shù)的40%~50%。而導(dǎo)管引血端壓力過低的原因，除患者本身容量不足、導(dǎo)管扭曲外，多為血管通路功能不良。頻繁的報警使管路及濾器凝血風(fēng)險增加，導(dǎo)致非預(yù)期的治療中斷。良好的血管通路可明顯減少血液凈化治療過程中的報警次數(shù)，保證治療過程的連續(xù)性，從而保證血液凈化治療的質(zhì)量。共識意見2：

推薦依據(jù)重癥患者的實(shí)際情況，在血管通路的建立及維護(hù)過程中進(jìn)行決策。（8.03分）危重癥患者病情：容量不足/過負(fù)荷、進(jìn)行無創(chuàng)/有創(chuàng)機(jī)械通氣、凝血功能異常、反復(fù)中心靜脈穿刺、放療、留置起搏器、感染、特殊體位等，對血管通路的功能狀態(tài)均有不同程度的影響。臨床工作中，在熟悉國內(nèi)外相關(guān)指南及推薦的基礎(chǔ)上，對患者病情的深入了解及對病情變化的充分評估，有助于做出最適宜的決策，如：導(dǎo)管類型和型號選擇、血管通路位置選擇、導(dǎo)管尖端位置、封管液選擇、導(dǎo)管留置時間等，以最大程度維持血管通路的功能，同時減少血管通路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。共識意見3：

推薦建立血管通路的醫(yī)生經(jīng)過包括理論知識及模擬人操作的系統(tǒng)培訓(xùn)。（8.01分）實(shí)施血管通路建立的臨床醫(yī)生，首先應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)且有質(zhì)量保證的培訓(xùn)，內(nèi)容包括相關(guān)理論知識及模擬人操作。同時建議對重要指標(biāo)如穿刺成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行記錄及統(tǒng)計，以定期評估是否需重新培訓(xùn)。共識意見4：

推薦將“透析導(dǎo)管”更名為“血液凈化導(dǎo)管”。（8.04分）“透析導(dǎo)管”是在血液透析為主要血液凈化方式的時代所使用的名字。重癥血液凈化方式很多，血液透析僅僅是其基本組成，除了透析，還有血液濾過、血漿置換、血液吸附以及各種集成血液凈化技術(shù)等很多血液凈化方式，其使用的血管通路多數(shù)均為中心靜脈導(dǎo)管。因此，將“透析導(dǎo)管”的名字更換為“血液凈化導(dǎo)管”比較合適。ECMO插管具有特殊性，因此這里所說的血液凈化導(dǎo)管不包括ECMO插管。重癥血液凈化臨時血管通路建立共識意見5-17共識意見5：

推薦重癥患者進(jìn)行血液凈化治療時選擇臨時血液凈化導(dǎo)管。（8.17分）中心靜脈導(dǎo)管是重癥血液凈化最常用的血管通路。長期血液凈化導(dǎo)管置管操作較臨時導(dǎo)管復(fù)雜、費(fèi)時、費(fèi)用高，并發(fā)癥相對多，移除時也有一定的技術(shù)難度。由于重癥患者血液凈化治療需要立即或盡早進(jìn)行，且急性腎損傷患者的平均腎臟替代治療為12~13d，故多選擇臨時血液凈化導(dǎo)管。入住ICU的患者病情危重，依從性差，治療時間相對于普通血液透析明顯延長，隨時可能出現(xiàn)躁動等，很容易造成內(nèi)瘺的損傷、出血、感染等后果，不僅血液凈化不能有效進(jìn)行，并可導(dǎo)致內(nèi)瘺功能不良，因此危重癥患者不建議使用內(nèi)瘺進(jìn)行血液凈化治療。由于血漿置換、雙重血漿置換等血液凈化方法可在滿足流量要求前提下，采用單根針或?qū)Ч芙⑼庵莒o脈-靜脈穿刺血管通路。共識意見6：

推薦選用生物相容性好的血液凈化導(dǎo)管。（7.79分）血液凈化導(dǎo)管材質(zhì)要求是：體外部分稍硬，以便于穿刺；體內(nèi)部分柔軟，可減少血管內(nèi)膜損傷；生物相容性好，不易形成血栓；不透X線，可攝片觀察位置，能安全留置。符合上述條件的材質(zhì)，包括聚氨酯、聚乙烯和硅膠。目前僅推薦聚氨酯、聚乙烯材質(zhì)導(dǎo)管：由于硅膠材質(zhì)導(dǎo)管管壁較厚，導(dǎo)致同樣外徑的導(dǎo)管相比聚氨酯、聚乙烯導(dǎo)管，管腔內(nèi)徑較小，影響血液流速。共識意見7：

存在感染高危因素的重癥患者可考慮使用抗菌血液凈化導(dǎo)管。（7.43分）抗菌導(dǎo)管是指使用抗菌藥物、消毒劑和含金屬制劑等抗菌物質(zhì)涂層或浸潤的導(dǎo)管，有助于阻止導(dǎo)管定植菌的繁殖和遷移。以下患者可考慮采用抗菌導(dǎo)管：（1）預(yù)期留置導(dǎo)管時間超過7d；（2）一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染時，明顯影響預(yù)后的危重癥患者；（3）有反復(fù)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病史；（4）采用常規(guī)感染預(yù)防措施后，所在病區(qū)的導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率仍然高于預(yù)期目標(biāo)時但使用抗菌導(dǎo)管不能代替其他感染預(yù)防措施共識意見8：

推薦根據(jù)血管內(nèi)徑及置管部位選擇血液凈化導(dǎo)管的型號。（8.32分）導(dǎo)管內(nèi)血流速度與導(dǎo)管半徑的四次方成正比，與導(dǎo)管的長度成反比。同等條件下，導(dǎo)管尖端位于血流量及血管管腔更大的位置時，血栓發(fā)生的風(fēng)險更低。置管前采用超聲評估目標(biāo)穿刺血管內(nèi)徑，在血管條件允許的情況下，建議導(dǎo)管外徑與置管靜脈內(nèi)徑比值≤0.45。臨床中成人重癥血液凈化患者的血液凈化導(dǎo)管外徑范圍通常在11~14Fr，以12Fr最常用。若使用三腔血液凈化導(dǎo)管，則選擇管徑大1Fr的導(dǎo)管。高容量血液凈化治療時，宜采用13~14Fr的血液凈化導(dǎo)管。導(dǎo)管型號和血流量有關(guān)，也和血栓等相應(yīng)并發(fā)癥有關(guān)。為達(dá)到理想血流速度，選擇頸內(nèi)靜脈時，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈下1/3或上腔靜脈與右心房交界處；選擇股靜脈時，導(dǎo)管尖端應(yīng)留置在髂總靜脈。因此右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇的血液凈化導(dǎo)管長度在12~15cm，左頸內(nèi)靜脈應(yīng)在15~20cm，股靜脈導(dǎo)管長度應(yīng)在19~24cm。共識意見9：

推薦頸內(nèi)靜脈置管時應(yīng)用彎形（鵝頸）導(dǎo)管。（7.78分）選擇頸內(nèi)靜脈通路時，因頭、頸部的相對運(yùn)動，使用直導(dǎo)管易出現(xiàn)導(dǎo)管固定不良，導(dǎo)管移位、脫出風(fēng)險增加；并且直導(dǎo)管與血液凈化管路接頭處容易與頭發(fā)接觸，可能增加感染幾率。采用彎形導(dǎo)管則能最大程度規(guī)避上述風(fēng)險，同時方便護(hù)理，減少感染。共識意見10：

重癥患者使用頸內(nèi)靜脈進(jìn)行血液凈化治療時優(yōu)先選擇三腔血液凈化導(dǎo)管。（6.99分）中心靜脈壓力的動態(tài)變化，對了解有效循環(huán)血容量和心功能狀態(tài)有重要意義，容易測量，目前依然是危重癥患者指導(dǎo)容量管理的最常使用的血流動力學(xué)指標(biāo)。三腔血液凈化導(dǎo)管增加了第三腔（細(xì)腔），拓增了輸液通路同時，可進(jìn)行中心靜脈壓力的監(jiān)測，降低了留置第二條中心靜脈導(dǎo)管的必要性，從而減少了穿刺相關(guān)風(fēng)險及留置導(dǎo)管后的相關(guān)并發(fā)癥。因此，在危重癥患者進(jìn)行血液凈化治療時，尤其選用頸內(nèi)靜脈置管時，優(yōu)先使用三腔血液凈化導(dǎo)管，以更好地評估患者的容量，指導(dǎo)液體管理。共識意見11：

推薦根據(jù)臨床具體情況選擇置管部位。（8.21分）建議留置臨時血液凈化導(dǎo)管置管部位的選擇順序依次為右側(cè)頸內(nèi)靜脈、股靜脈、左側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。重癥患者的置管部位在參考上述建議同時，應(yīng)關(guān)注個體化因素患者躁動或呼吸困難，有發(fā)生氣胸并發(fā)癥時，股靜脈置管更為安全；存在嚴(yán)重出凝血指標(biāo)異常并有明顯出血傾向的患者，股靜脈置管較頸內(nèi)靜脈置管更加安全；避免選擇存在血栓等局部異常的血管；盡量不選擇曾經(jīng)多次穿刺的血管；盡量避免貼近氣管切開等手術(shù)切口；避免在皮膚感染等部位進(jìn)行置管；同步或預(yù)計放置漂浮導(dǎo)管或有ECMO插管需求時，應(yīng)避免與前者位置發(fā)生沖突等。共識意見12：

推薦根據(jù)患者和導(dǎo)管的具體情況決定原位更換導(dǎo)管還是重新穿刺置管。（7.82分）在血液凈化治療過程中，如出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良或?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染時，應(yīng)對血液凈化導(dǎo)管進(jìn)行更換，以保證治療的順利進(jìn)行。重癥部分患者可能需留置多處導(dǎo)管行監(jiān)測及治療，中心靜脈資源緊張，或自身存在嚴(yán)重凝血功能障礙等問題，此時需要根據(jù)被更換導(dǎo)管和患者的情況決定是否原位更換導(dǎo)管：如果僅為導(dǎo)管功能不良，無導(dǎo)管相關(guān)感染存在，而患者本身存在中心靜脈資源不足或合并嚴(yán)重出血傾向時，可考慮經(jīng)導(dǎo)絲原位更換血液凈化導(dǎo)管。共識意見13：

推薦血管通路建立及維護(hù)時采用2%氯己定醇消毒。（8.01分）2%氯己定醇在降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染方面有明顯的優(yōu)勢，是穿刺前及更換導(dǎo)管敷料時消毒的首選。如患者存在氯己定過敏，則考慮更換其他種類的皮膚消毒劑如碘伏、碘酒或70%醫(yī)用酒精，推薦在無禁忌的情況下，盡量選擇含乙醇成分的消毒劑。在進(jìn)行置管前應(yīng)保證皮膚表面的消毒劑已干燥。共識意見14：

推薦血管通路建立時采取最大無菌屏障。（8.45分）為控制與穿刺置管過程關(guān)聯(lián)的導(dǎo)管相關(guān)性感染，推薦建立血管通路時采用最大無菌屏障：操作人員及助手戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)，口罩應(yīng)遮住口鼻，應(yīng)鋪覆蓋患者全身的無菌單，僅暴露穿刺部位對于沒有進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，行頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避免因無菌單覆蓋面部導(dǎo)致呼吸困難，建議使用面罩吸氧。共識意見15：

推薦在超聲引導(dǎo)下建立臨時血管通路。（8.37分）置管困難和解剖位置不清晰的患者中可應(yīng)用超聲定位或引導(dǎo)穿刺技術(shù)中心靜脈置管前，尤其對有糖尿病、靜脈血栓等病史的老年患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，確定血管位置及走行、探查目標(biāo)血管的血管壁、管腔、血管充盈情況、血流速度等信息，觀察待穿刺血管與周圍組織器官的毗鄰關(guān)系使用超聲引導(dǎo)技術(shù)可最大限度地減少穿刺次數(shù)及血管損傷，并可及時發(fā)現(xiàn)靜脈狹窄、血栓及血管解剖變異等情況。共識意見16：

推薦在縫合固定的基礎(chǔ)上確切固定并避免損傷血液凈化導(dǎo)管。（8.16分）目前擇期留置非血液凈化用中心靜脈導(dǎo)管，主流推薦使用非侵入性固定裝置以固定導(dǎo)管危重癥患者留置血液凈化導(dǎo)管時首選縫合固定。操作時應(yīng)注意盡量避開血管；不要跨越導(dǎo)管；在可靠固定的情況下，盡量減少縫合針數(shù)。共識意見17：

推薦上腔靜脈內(nèi)的血液凈化導(dǎo)管尖端位置采用影像學(xué)定位。（7.91分）經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，成人通常置入深度為12~15cm；左側(cè)頸內(nèi)靜脈應(yīng)在15~20cm。頸內(nèi)靜脈置管后，最佳的導(dǎo)管尖端位置應(yīng)位于上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房交界處，其位置可通過胸部X線、實(shí)時心電圖監(jiān)測、超聲檢查確認(rèn)。超聲無法直接觀測導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)的位置，不能完全代替胸部X線或?qū)崟r心電圖監(jiān)測。在行高容量血液濾過（HVHF）時，為增加血流速度，可將中心靜脈導(dǎo)管尖端置于右心房內(nèi)，但為避免右心房損傷，應(yīng)選用尖端材質(zhì)為硅膠的特殊血液凈化導(dǎo)管。鎖骨下靜脈導(dǎo)管的尖端位置的定位同頸內(nèi)靜脈。置管后1~2h內(nèi)的胸部X線檢查，可發(fā)現(xiàn)不易察覺的慢性氣胸或出血。如果患者出現(xiàn)呼吸困難或胸部不適，應(yīng)立即胸部X線檢查。重癥血液凈化血管通路使用及維護(hù)共識意見18-24共識意見18：

推薦上機(jī)前評估血液凈化導(dǎo)管的通暢性。（8.38分）為保證治療的連續(xù)性，減少非計劃下機(jī)的次數(shù)，上機(jī)前需對導(dǎo)管通暢性進(jìn)行評估。傳統(tǒng)評估方法：使用注射器抽吸血液凈化導(dǎo)管引血端，如果6s內(nèi)能順利抽出20ml血液即證明導(dǎo)管的血流量可達(dá)到200ml/min新的評估方法：1s內(nèi)回抽出3~4封針液及血液，即證明導(dǎo)管可正常使用。判斷導(dǎo)管通暢后方可連接管路開始治療，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管功能不良，應(yīng)及時判斷原因并處理。共識意見19：

沒有抗凝禁忌證且有較高凝血風(fēng)險時，優(yōu)先選擇全身抗凝，有利于減少血液凈化導(dǎo)管的血栓形成。（7.74分）凝血風(fēng)險既包括管路和血液凈化器的凝血風(fēng)險，也包括重癥患者本身疾病或血液凈化治療過程中繼發(fā)的血栓形成等風(fēng)險，具體評價方法可參考重癥血液凈化的凝血風(fēng)險評估。對于采用局部抗凝的患者，應(yīng)動態(tài)評估其出血及凝血風(fēng)險：當(dāng)出血風(fēng)險明顯降低，而凝血風(fēng)險增加時，可考慮加用全身預(yù)防性抗凝措施或由局部抗凝轉(zhuǎn)換至全身抗凝。單用全身抗凝效果不佳時，如濾器壽命<24h，可全身抗凝聯(lián)合局部枸櫞酸抗凝。不應(yīng)疊加兩種全身抗凝藥物，以防導(dǎo)致出血并發(fā)癥。共識意見20：

推薦在血液凈化過程中，密切監(jiān)測引血壓力和回血壓力，及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙。（8.19分）當(dāng)出現(xiàn)引血壓力或回血壓力異常，監(jiān)測壓力曲線斜率明顯增高，或壓力接近于報警限值時（如引血壓力低于-200mmHg、回血壓力高于200mmHg）（1mmHg=0.133kPa），除外管路夾閉、受壓、彎折、引血端貼血管壁、靜脈壺內(nèi)血栓形成及患者自身病理因素后，應(yīng)考慮為導(dǎo)管功能障礙所致。密切監(jiān)測壓力變化，及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙并采取相應(yīng)措施如調(diào)整抗凝策略等，可避免導(dǎo)管內(nèi)血栓增多，最大程度保留導(dǎo)管功能，延長血液凈化運(yùn)行時間。共識意見21：

推薦血液凈化導(dǎo)管接頭部位使用無菌或抗菌敷料包裹。（8.01分）血液凈化導(dǎo)管的接頭經(jīng)常因接觸頭發(fā)、唾液、汗液、排泄物等而被污染為減少接頭處的污染，推薦在局部無菌處理后使用無菌敷料包裹血液凈化導(dǎo)管與血液凈化管路連接的接頭部位，有助于降低導(dǎo)管相關(guān)血行感染。除常規(guī)的無菌紗布或無菌包布敷料外，國內(nèi)一些醫(yī)院還采用消毒劑浸泡過的紗布進(jìn)行包裹，即濕式包裹法或稱抗菌敷料包裹法。理論上濕式包裹法比無菌敷料包裹法效果更好，但仍需研究驗(yàn)證。共識意見22：

存在導(dǎo)管相關(guān)血行感染高危因素的患者，可考慮使用抗菌敷料。（7.89分）為減少微生物定植和感染的機(jī)會，應(yīng)保持敷料干燥?？筛鶕?jù)穿刺點(diǎn)周圍有無滲液等情況選擇敷料種類：如果患者出汗多或穿刺點(diǎn)周圍滲液，應(yīng)使用紗布敷料；如果穿刺點(diǎn)無滲液，應(yīng)選擇透明敷料。敷料的選擇還要根據(jù)患者血行感染的高危因素進(jìn)行選擇。年齡>2個月的患者，建議在以下情況時采用葡萄糖氯己定乙醇抗菌敷料盡可能地降低感染并發(fā)癥：（1）在采用基礎(chǔ)預(yù)防策略后，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CLABSI）發(fā)生率仍然不能降低。（2）患者有CLABSI的高危因素。（3）反復(fù)發(fā)生CLABSI感染患者。共識意見23：

推薦根據(jù)患者出血風(fēng)險及導(dǎo)管內(nèi)血栓形成風(fēng)險選擇封管液及封管頻次。（7.99分）置管后未立即進(jìn)行血液凈化治療或治療間歇期，需及時封管，防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。無出血傾向時，可選擇普通肝素封管：中濃度肝素溶液（1000~1250U/ml），每12~24小時封管1次；高濃度或肝素原液，封管頻率為每2~3天1次，降低封管的頻次危重癥患者在需要頻繁地進(jìn)行血液凈化治療或疑似導(dǎo)管功能不良時，不推薦使用高濃度肝素或肝素原液封管。有出血傾向時或存在肝素過敏、肝素誘導(dǎo)血小板減少時，推薦選擇枸櫞酸鈉封管：4%枸櫞酸鈉溶液，封管頻率每12~24小時1次；不推薦使用濃度超過30%的枸櫞酸鈉溶液(雖有抗菌作用,但可能導(dǎo)致離子紊亂，嚴(yán)重時誘發(fā)心律失常)共識意見24：

不推薦常規(guī)采用抗生素封管預(yù)防及治療臨時血液凈化導(dǎo)管相關(guān)血流感染。（8.09分）重癥血液凈化導(dǎo)管的并發(fā)癥防治共識意見25-31共識意見25：

推薦留置血液凈化導(dǎo)管患者，在無抗凝禁忌時，使用預(yù)防性抗凝措施，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓。（7.88分）鼓勵使用非藥物措施預(yù)防深靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓，包括置管側(cè)肢體的早期運(yùn)動，足夠的液體容量等暫不推薦以單純預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓為目的，預(yù)防性使用抗凝藥物。留置血液凈化導(dǎo)管而無抗凝禁忌的危重癥患者，需考慮采取相應(yīng)的預(yù)防性藥物抗凝措施。共識意見26：

推薦對留置血液凈化導(dǎo)管的重癥患者常規(guī)應(yīng)用超聲評估穿刺血管內(nèi)有無血栓形成。（8.01分）超聲是篩查靜脈血栓的首選。超聲檢查可提示血栓的位置和范圍，并根據(jù)回聲強(qiáng)弱推測血栓的新鮮程度，為后續(xù)處理提供依據(jù)對于留置血液凈化導(dǎo)管的危重癥患者，如存在靜脈血栓形成高危因素，推薦每1~3天應(yīng)用超聲評估血管內(nèi)情況。共識意見27：

推薦盡早移除不必要的血液凈化導(dǎo)管。（8.51分）隨著血液凈化導(dǎo)管留置時間延長，相關(guān)并發(fā)癥如導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈內(nèi)血栓形成等風(fēng)險逐漸升高。危重癥患者一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管相關(guān)血栓等留置導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，可能出現(xiàn)病情迅速變化，使治療難度增加，導(dǎo)致住院時間延長、病死率上升及醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加。建議對導(dǎo)管留置的必要性進(jìn)行每日評估，當(dāng)出現(xiàn)以下情形時應(yīng)考慮移除血液凈化導(dǎo)管：導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管閉塞、導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成、導(dǎo)管破損、血液凈化治療終止等。共識意見28：

推薦對存在導(dǎo)管周圍血栓形成的患者，權(quán)衡拔除導(dǎo)管或繼續(xù)保留導(dǎo)管所帶來的風(fēng)險，決定導(dǎo)管拔除的時機(jī)。（7.95分）目前國內(nèi)外指南及專家共識均不推薦在血液凈化導(dǎo)管周圍血栓形成時立即拔除導(dǎo)管。避免在血栓病程急性期拔除導(dǎo)管是降低血栓脫落引起肺栓塞發(fā)生率簡單而有效的措施當(dāng)患者合并抗凝禁忌證或在規(guī)范抗凝治療下癥狀仍持續(xù)進(jìn)展或?qū)Ч苤車嬖谘ㄐ纬?，但脫落風(fēng)險低，同時合并導(dǎo)管相關(guān)性感染時則應(yīng)立即拔管血管超聲有助于評估拔管風(fēng)險，為拔管時機(jī)提供參考。共識意見29：

推薦對存在導(dǎo)管相關(guān)性感染的患者，權(quán)衡拔除導(dǎo)管或繼續(xù)保留導(dǎo)管所帶來的風(fēng)險，決定導(dǎo)管拔除的時機(jī)。（7.76分）在臨床中存在導(dǎo)管相關(guān)感染是否拔管、何時拔管，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行決策，需要權(quán)衡保留導(dǎo)管的價值和感染帶來的風(fēng)險。當(dāng)再次建立導(dǎo)管困難或感染合并導(dǎo)管周圍血栓形成、血栓脫落風(fēng)險高時，如感染僅為導(dǎo)管出口感染，無全身炎癥表現(xiàn)，或感染為非念珠菌感染的非復(fù)雜性導(dǎo)管相關(guān)血流感染，抗生素治療效果較好，全身狀態(tài)無惡化，可在抗生素治療及嚴(yán)密觀察下暫時保留導(dǎo)管。除上述情況外，一旦發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，尤其對于重癥患者，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，以避免延遲拔管可能導(dǎo)致的相關(guān)風(fēng)險。共識意見30：

不推薦應(yīng)用尿激酶預(yù)防及處理臨時血液凈化導(dǎo)管功能不良。（7.77分）目前國內(nèi)認(rèn)為導(dǎo)管功能不良：導(dǎo)管有效血流量<200ml/min或者當(dāng)血泵流速達(dá)到200ml/min時，動脈壓<-250mmHg或靜脈壓>250mmHg，或?qū)Ч茉傺h(huán)率大于10%重癥患者病情復(fù)雜，多伴有止血功能或凝血功能障礙，易導(dǎo)致出血等并發(fā)癥，故不推薦應(yīng)用尿激酶預(yù)防及處理導(dǎo)管功能不良。當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良時，可嘗試降低血流速度、引血端與回血端反接、必要時更換導(dǎo)管等方式處理。共識意見31：

推薦積極預(yù)防血液凈化導(dǎo)管相關(guān)的中心靜脈疾病。（8.03分）狹義的中心靜脈疾病定義為中心靜脈血管狹窄>50%，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端靜脈回流區(qū)域腫脹及疼痛等臨床癥狀；同一血管反復(fù)進(jìn)行穿刺、導(dǎo)管尖端位置不佳、留置導(dǎo)管時間過長、發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染及血栓等因素均增加了中心靜脈疾病的發(fā)生率。預(yù)防中心靜脈疾病：選置管部位時，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，其次為股靜脈，盡量不選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈，避免選擇鎖骨下靜脈；置管時采用超聲引導(dǎo)穿刺，減少穿刺次數(shù)；更換導(dǎo)管時，盡量選擇不同血管，避免同一血管反復(fù)置管；置管后應(yīng)用超聲或X線確認(rèn)導(dǎo)管尖端部位，避免導(dǎo)管尖端損傷血管內(nèi)膜；選擇合適的封管液體，在無抗凝禁忌時，使用預(yù)防性抗凝措施，降低血栓形成風(fēng)險；預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染；盡早移除不必要的血液凈化導(dǎo)管等。成人ECMO血管通路共識意見32-41共識意見32：

根據(jù)重癥患者的呼吸、循環(huán)情況選擇合適的ECMO輔助方式。（8.23分）呼吸支持：急性嚴(yán)重呼吸衰竭患者，經(jīng)過最優(yōu)的機(jī)械通氣、保護(hù)性通氣和俯臥位通氣效果不佳時，應(yīng)盡早考慮評估實(shí)施VV-ECMO。循環(huán)支持：急性心肌梗死、暴發(fā)性心肌炎、心臟毒性藥物中毒、終末期擴(kuò)張性或缺血性心肌病、低溫、肺栓塞、術(shù)后（包括移植后）急性心源性休克或心臟驟停等嚴(yán)重循環(huán)衰竭患者，經(jīng)過積極的治療（液體管理、正性肌力藥物、血管活性藥物調(diào)整等），循環(huán)仍難以維持，應(yīng)盡早選擇VA支持。呼吸循環(huán)聯(lián)合支持：外周VA-ECMO與中心插管（右心房-升主動脈）建立的高流量VA-ECMO均具有呼吸循環(huán)聯(lián)合支持的作用。成人股動靜脈VA-ECMO在合并嚴(yán)重呼吸功能不全時為改善上下半身氧供不匹配現(xiàn)象（藍(lán)頭綜合征或南北綜合征）可考慮行V-AVECMO。VV-AECMO可通過減少流經(jīng)心臟血流量，用于改善VA-ECMO所致左室擴(kuò)張。共識意見33：

推薦根據(jù)ECMO輔助方式?jīng)Q定血管通路。（8.23分）VV-ECMO常常選用股靜脈—頸靜脈途徑，股靜脈推薦作為靜脈血引流插管置管部位，首選右股靜脈，其次選左股靜脈；頸內(nèi)靜脈推薦作為富氧血回流插管部位，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，次選左側(cè)；不推薦雙側(cè)股靜脈置管建立VV-ECMO，其局限性在于流量受限并且再循環(huán)比例過高。VA-ECMO常選擇股靜脈—股動脈途徑，同側(cè)或雙側(cè)股血管均可。VA-ECMO也可選擇頸內(nèi)靜脈—腋動脈途徑，腋動脈插管的優(yōu)勢在于可避免南北綜合征，可進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練等。VV-AECMO多是在股靜脈—股動脈基礎(chǔ)上加一根頸內(nèi)靜脈引流，通過充分引流減少左室擴(kuò)張或上半身缺氧。V-AVECMO則是在股靜脈—股動脈基礎(chǔ)上加一根頸內(nèi)靜脈回血，改善上半身缺氧。共識意見34：

推薦在影像學(xué)指導(dǎo)下穿刺置管并判斷插管的位置。（8.48分）經(jīng)驗(yàn)上ECMO治療可根據(jù)體重選擇插管型號。一般成人ECMO（VA-或VV-ECMO）引血端選擇21~23Fr靜脈插管，回血端選擇17~21Fr動脈插管。在置管前采用超聲檢查確定血管位置和直徑，可幫助進(jìn)行定位和選擇合適的導(dǎo)管，尤其是股動脈置管時。血管直徑×3可得出該血管的最大插管型號（Fr）。如果成人VV-ECMO采用單根雙腔插管（DLSC）一般選擇27~29FrDLSC（較小的Avalon19Fr導(dǎo)管，支持2.5L/min的流量，Avalon27Fr導(dǎo)管支持5L/min的流量。而Crescent30Fr導(dǎo)管，支持高達(dá)7L/min的流量）可根據(jù)超聲測得的患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈直徑預(yù)判是否合適。為了快速建立置管，確定導(dǎo)管的合適位置，并降低血管損傷風(fēng)險，首選在血管超聲引導(dǎo)下建立置管。X線（X線透視或X線平片）在某些情況下也是有用的，比如在導(dǎo)管室進(jìn)行的ECMO置管；標(biāo)準(zhǔn)的胸部X線片足以確認(rèn)恰當(dāng)?shù)牟骞芪恢?。共識意見35：

推薦ECMO置管首選經(jīng)皮穿刺策略，若經(jīng)皮穿刺失敗，行外科切開置管。

（7.97分）經(jīng)皮建立外周VV-ECMO置管是最常用的方式，推薦血管超聲引導(dǎo)下采用Seldinger技術(shù)穿刺置管，有助于減少穿刺部位出血風(fēng)險，改善患者舒適度。VA-ECMO置管同樣推薦首選Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺置管，包括ECPR的置管。推薦在血管超聲實(shí)時引導(dǎo)下穿刺置管，提高一次穿刺成功率。外科切開置管是在經(jīng)皮穿刺失敗時的一種挽救性方法，主要優(yōu)點(diǎn)是在插管時直接可視化血管、視野暴露清晰的優(yōu)勢。推薦外科切開后，直視下采用Seldinger技術(shù)置入插管。切開法增加了出血和感染的風(fēng)險，護(hù)理難度也隨之增加，同時拔管時增加患者不適感。共識意見36：

推薦VA-ECMO采用股動脈或腋動脈插管時行遠(yuǎn)端肢體灌注。（8.09分）股靜脈-股動脈VA-ECMO時，為減少動脈插管側(cè)的下肢缺血并發(fā)癥，推薦超聲引導(dǎo)下在同側(cè)股淺動脈放置一個6~8Fr的遠(yuǎn)端順行灌注插管（有時稱為遠(yuǎn)端肢體灌注插管）連接于動脈插管側(cè)孔。選擇腋動脈插管時也應(yīng)考慮上述情況，采用遠(yuǎn)端灌注管避免上肢缺血并發(fā)癥。如果使用型號較小的的動脈插管（15Fr和17Fr），可通過近紅外光譜（NIRS）組織氧飽和度檢測儀，決定是否放置遠(yuǎn)端肢體灌注管。組織氧飽和度應(yīng)超過50%，最好60%，兩側(cè)肢體組織氧飽和度差異應(yīng)<20%。共識意見37：

對于預(yù)估適合進(jìn)行清醒VV-ECMO治療并且右頸內(nèi)靜脈滿足流量要求的患者，可采用DLSC。（7.81分）DLSC由單個插管組成，在超聲或X線引導(dǎo)下該插管從右側(cè)頸內(nèi)靜脈經(jīng)上腔靜脈和右心房插入下腔靜脈，引血口分別位于上、下腔靜脈內(nèi)，回血口正對三尖瓣開口?？紤]到該插管的鋼度和輪廓，不主張其他插管部位，例如左頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈DLSC插管的優(yōu)點(diǎn)：避免了額外的股靜脈插管，使俯臥位通氣治療更加容易，同時有助于清醒患者的早期活動。DLSC缺點(diǎn)：流量受限、置管難度大、可能引起顱高壓建議對適合行清醒ECMO患者（如等待肺移植者）使用DLSC。如患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定、多器官衰竭、神經(jīng)功能障礙等情況估計行清醒ECMO幾率不大，不宜使用DLSC。共識意見38：

推薦在縫合固定的基礎(chǔ)上，采用有效措施確切固定ECMO插管。（7.99分）導(dǎo)管脫出是ECMO最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，防止導(dǎo)管脫出是ECMO護(hù)理中的核心問題之一。導(dǎo)致導(dǎo)管脫出的首要原因就是導(dǎo)管固定不確切根據(jù)ELSO指南的建議，為防止意外拔管，將外周插管在皮膚上縫合固定至少2處是臨床上最常見的縫合固定方式其他的固定方法包括Grip-Lok固定裝置、Foley導(dǎo)管固定裝置、環(huán)形敷料等ECMO插管置入后，為了識別導(dǎo)管移位，必須檢查插管位置和插管外露長度予以記錄共識意見38：

推薦在縫合固定的基礎(chǔ)上，采用有效措施確切固定ECMO插管。（7.99分）在股血管進(jìn)行ECMO操作的患者，插管和管路至少需沿大腿長軸固定40cm長度，保護(hù)好與導(dǎo)管接觸的皮膚。在此基礎(chǔ)上可采用長度>40cm的透明醫(yī)用手術(shù)薄膜進(jìn)行外部固定，這樣既可有效固定導(dǎo)管，又可觀察穿刺部位是否感染及出血。共識意見39：

推薦VV-ECMO時，對再循環(huán)率進(jìn)行監(jiān)測及優(yōu)化。（8.1分）VV-ECMO治療過程中，由于引血管和回血管均在腔靜脈內(nèi)，血液經(jīng)過膜肺氧合后從回血管返回右房入口時，有一部分被吸回到引血管中，這種現(xiàn)象稱之為再循環(huán)ECMO再循環(huán)率的計算方法包括CVL法、SvO2法和超聲稀釋法等ECMO引血管中（膜肺前）的血氧飽和度>75%并且患者血氧飽和度<85%時，表明ECMO存在明顯再循環(huán)，另外，膜肺前血氧分壓（PO2）小于膜肺后PO2的10%時，表明ECMO未出現(xiàn)明顯再循環(huán)一旦診斷為明顯再循環(huán)時，應(yīng)采取措施來減少再循環(huán)。對于使用雙插管的VV-ECMO患者，一般認(rèn)為引血端與回血端的端口距離應(yīng)至少間隔10cm，若出現(xiàn)明顯再循環(huán)時，可將引血端與回血端的端口距離調(diào)整至15cm共識意見40：

推薦經(jīng)皮穿刺外周型VA-ECMO撤除動脈插管時采用經(jīng)皮血管縫合技術(shù)。（7.86分）外周型VA-ECMO在撤除動脈插管時，通常有動脈壓迫、外科切開縫合及經(jīng)皮血管縫合技術(shù)三種方法。首先推薦使用經(jīng)皮血管縫合技術(shù)修復(fù)血管，如使用經(jīng)皮血管縫合失敗，可考慮外科切開縫合的方法，確保拔除后無出血和血腫等并發(fā)癥。共識意見41：

推薦ECMO同時行CRRT或其他血液凈化時，首先嘗試與ECMO系統(tǒng)并聯(lián)。（7.88分）ECMO同時行CRRT時三種連接方式，獨(dú)立的CRRT通路、在ECMO循環(huán)通路上并聯(lián)加入血液凈化器、將CRRT設(shè)備與ECMO并聯(lián)，CRRT與ECMO并聯(lián)的濾器壽命更長，推薦ECMO同時行CRRT或其他血液凈化方式時，首先嘗試與ECMO系統(tǒng)并聯(lián)。CRRT并聯(lián)ECMO時有多種連接方式，泵前、膜泵之間、膜后三個點(diǎn)均可采用，沒有證據(jù)表明某一種連接方式優(yōu)于另一連接方式。為了減少ECMO并聯(lián)CRRT時的報警，可選擇具備調(diào)節(jié)壓力報警范圍功能的血液凈化設(shè)備。兒科重癥血液凈化血管通路共識意見42-47共識意見42：

推薦選擇適合兒童的血液凈化方式。（8.09分）重癥患兒進(jìn)行腎替代治療首選床旁連續(xù)血液凈化的方式；對于建立血管通路困難且非腹部外科圍手術(shù)期的新生兒、嬰兒或兒童，可采用腹膜透析的方式進(jìn)行腎替代治療。腹膜透析建議采用單腔或雙腔軟質(zhì)導(dǎo)管，導(dǎo)管通路建議采用左側(cè)“反麥?zhǔn)宵c(diǎn)”（臍與左側(cè)髂前上棘連線的中外1/3點(diǎn)）進(jìn)針，并將導(dǎo)管置入腹腔。共識意見43：

推薦根據(jù)患兒年齡、體重選擇合適的導(dǎo)管型號和置管位置。（8.21分）臨床上常用的血管通路有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。鎖骨下靜脈置管操作難度大，臨床實(shí)際操作中使用較少；股靜脈置管限制了患者的活動，有更高的再循環(huán)率；右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管比左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管能更直接地到達(dá)上腔靜脈和右心房，血流量更多，并發(fā)癥更少，因此首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管推薦將導(dǎo)管尖端留置在腔靜脈與右心房交界處或右心房內(nèi)建議所有導(dǎo)管在使用前均應(yīng)通過胸部X線來確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。共識意見44：

推薦根據(jù)超聲評估結(jié)果選擇合適的血液凈化導(dǎo)管并在超聲引導(dǎo)下穿刺置管。（8.37分）建議置管前使用超聲評估血管內(nèi)徑，以選擇合適粗細(xì)的血液凈化導(dǎo)管。推薦使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行透析導(dǎo)管的插管操作（包括頸內(nèi)靜脈、股靜脈等多項研究證實(shí)，兒童置管相對于通過解剖學(xué)位置穿刺方法，超聲引導(dǎo)下置管可明顯降低置管失敗率，減少置管時間以及相應(yīng)置管并發(fā)癥的發(fā)生（包括誤穿動脈、氣胸、血胸、空氣栓塞等。共識意見45：

推薦兒科ECMO選用適合兒童的動脈插管或靜脈插管。（8.3分）