神經(jīng)外科護理見習理論

神經(jīng)外科見習理論徐州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

見習目的掌握常見顱腦損傷（腦震蕩、顱內(nèi)血腫、頭皮損傷、顱骨骨折、腦挫裂傷）病人的臨床表現(xiàn)和護理要點，說出降低顱內(nèi)壓的護理措施熟悉常見顱腦損傷處理原則和觀測方法了解冬眠低溫療法在臨床的應(yīng)用我院神經(jīng)外科始建于1979年，1980年被定為院重點科室，2007年成為國家礦山救護中心江蘇省分中心指定顱腦外傷救護科室，2009年成為徐州醫(yī)學院碩士研究生培養(yǎng)基地。2016年成為徐州市重點?？啤Ｉ窠?jīng)外科簡介病區(qū)設(shè)置床位46張?，F(xiàn)有醫(yī)護人員28人，在崗醫(yī)師10人，其中主任醫(yī)師2人、副主任醫(yī)師4人、博士3人、碩士3人；護理人員18人，其中護理學碩士1人，本科17人，主管護師9人。年收治病人1200人次，年手術(shù)量400多臺次，其中三級及四級手術(shù)占50%以上。特色醫(yī)療顱腦外傷國家礦山救護中心的指定科室，治療各種重型復(fù)雜的顱腦損傷如腦干損傷、彌漫性腦腫脹、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫等，成功率在95%以上。腦出血微創(chuàng)血腫引流行微創(chuàng)置管血腫引流術(shù)，創(chuàng)傷小、費用低、并發(fā)癥少、恢復(fù)快。顱神經(jīng)微血管減壓手術(shù)（MVD）通過顯微技術(shù)根治三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣等顱神經(jīng)疾病。經(jīng)鼻腔垂體瘤切除術(shù)術(shù)中損傷較小，恢復(fù)快。頸動脈內(nèi)膜剝脫技術(shù)（CEA）及顱內(nèi)外搭橋技術(shù)（STA-MACBYPASS）治療腦梗塞等腦缺血疾病動脈瘤夾閉治療神經(jīng)外科護理特點急危重神經(jīng)外科病人的病情觀察內(nèi)容意識狀態(tài)瞳孔生命體征神經(jīng)系統(tǒng)體征其他

Glasgow昏迷評分法GCS量表總分范圍為3-15分，最高15分，最低3分。分數(shù)越低表示意識障礙程度越重15分正常；14～12分為輕度意識障礙；11～9分為中度意識障礙；8分～3分為重度意識障礙；8分以下為昏迷。正常瞳孔大小約為3~4mm。瞳孔擴大：瞳孔直徑＞5mm瞳孔縮?。和字睆剑?mm瞳孔異常指瞳孔大小、位置、形態(tài)和對光反射等異常。瞳孔藥物引起瞳孔異常導致瞳孔縮小：擬副交感藥物、卡巴膽堿、阿片制劑。（嗎啡、水合氯醛、有機磷、氯丙嗪）導致瞳孔擴大：抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗郁藥、非甾體類抗炎藥、

抗組胺藥等（阿托品、毛果蕓香堿、麻黃素）

肌力分級及意義

其他疾患：低血鉀肌無力，進行性肌營養(yǎng)不良。

肌體肌力減弱或喪失，不一定都是運動神經(jīng)的機能障礙，應(yīng)鑒別機能性、器質(zhì)性。注意保暖，預(yù)防感冒適當使用緩瀉劑，保持大便通暢使用脫水劑，以減輕腦水腫床頭抬高15～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫充分給氧改善腦缺氧，是腦血管收縮，降低腦血流量控制液體入量1000～2000ml/d高熱者立即降溫，防止機體代謝增高，降低腦血流量降低顱內(nèi)壓措施概念：應(yīng)用藥物和物理方法降低病人體溫，以降低腦耗氧量和腦代謝率，減少腦血流量，改善細胞膜通透性，增加腦對缺血缺氧的耐受性。適應(yīng)癥：中樞性高熱、原發(fā)性腦干損傷或嚴重腦挫裂傷的病人。腦血管病變所致的腦缺氧以及鞍區(qū)和腦室內(nèi)手術(shù)后高熱及自主神經(jīng)功能紊亂的病人。各種原因引起的嚴重腦水腫導致顱內(nèi)高壓居高不下降時降低顱內(nèi)壓措施冬眠低溫療法藥物使用：根據(jù)醫(yī)囑首先給予足量冬眠藥物，如冬眠Ⅰ號合劑（包括氯丙嗪、異丙嗪、及派替啶）或冬眠Ⅱ號合劑（派替啶、異丙嗪、雙氯麥角堿），待自主神經(jīng)被充分阻滯，病人御寒反應(yīng)消失，進入昏睡狀態(tài)后，方可加用物理降溫措施物理降溫：采用頭部戴冰帽，在頸動脈、腋動脈、肱動脈、股動脈等主干動脈表淺部放置冰袋，此外，還可采用降低室溫、減少被蓋、體表覆蓋冰毯或冰水浴巾等方法。降溫速度以每小時1℃為宜，體溫降至肛溫33℃～34℃，腋溫31℃～33℃較為理想。降低顱內(nèi)壓措施冬眠低溫療法嚴密觀察病情：在治療前應(yīng)觀察并記錄生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、和神經(jīng)系統(tǒng)病征，作為治療后觀察對比的基礎(chǔ)。冬眠低溫期間，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于100mmHg，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時，應(yīng)及時通知醫(yī)師停止冬眠療法或更換冬眠藥物。預(yù)防并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥：保持呼吸道通暢，加強肺部護理。低血壓：搬動病人或翻身時，動作要緩慢、輕穩(wěn)，以防發(fā)生體位性低血壓。凍傷：觀察手指、腳趾、耳廓等處的血循環(huán)情況，定時局部按摩，以防凍傷。其他：加強皮膚護理，防止壓瘡的發(fā)生。注意眼的保護。降低顱內(nèi)壓措施冬眠低溫療法嚴密觀察病情：在治療前應(yīng)觀察并記錄生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、和神經(jīng)系統(tǒng)病征，作為治療后觀察對比的基礎(chǔ)。冬眠低溫期間，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于100mmHg，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時，應(yīng)及時通知醫(yī)師停止冬眠療法或更換冬眠藥物。預(yù)防并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥：保持呼吸道通暢，加強肺部護理。低血壓：搬動病人或翻身時，動作要緩慢、輕穩(wěn)，以防發(fā)生體位性低血壓。凍傷：觀察手指、腳趾、耳廓等處的血循環(huán)情況，定時局部按摩，以防凍傷。其他：加強皮膚護理，防止壓瘡的發(fā)生。注意眼的保護。降低顱內(nèi)壓措施冬眠低溫療法復(fù)溫：冬眠低溫治療一般為3~5天。停用時，應(yīng)先停物理降溫，再逐步減少藥物劑量或延長相同劑量的藥物維持時間直至停用；為病人加蓋被毯，讓體溫自然回升，必要時加用電熱毯或熱水袋復(fù)溫，溫度應(yīng)適宜，嚴防燙傷，復(fù)溫不可過快，以免出現(xiàn)顱內(nèi)壓“反跳”、體溫過高或酸中毒等。顱骨骨折閉合性顱腦損傷中顱骨骨折發(fā)生率15%～20%。

顱骨骨折的重要性常常并不在于骨折本身，而在于是否同時并發(fā)腦損傷。顱骨骨折顱骨骨折正常腦脊液是無色透明水樣液體，腰穿腦脊液細胞總數(shù)5~10×106/L腰穿腦脊液：蛋白200~400mg/l糖2.5~4.4mmol/l

氯化物120~130mmol/l鑒別腦脊液外漏的方法：液體滴在紗布上，有黃色浸漬圈收集觀察，不宜凝固為腦脊液漏出液血糖測定，陽性者為腦脊液腰穿注入靛胭脂2ml，有染色顱底骨折合并腦脊液漏的治療多數(shù)可自愈；少數(shù)長時間不愈者手術(shù)治療腦脊液漏護理口訣：四禁：禁從鼻腔吸痰、放置胃管；禁耳鼻滴藥；禁做腰穿；禁沖洗三不：不堵塞；不挖鼻、摳耳；不用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕二要：要清潔外耳道每日2次；必要時使用抗生素一注意：有無顱內(nèi)感染跡象顱骨骨折顱內(nèi)血腫分類按血腫所在部位：硬膜外血腫血腫在頭腦損傷部位顱骨與硬膜之間硬膜下血腫血腫在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間腦內(nèi)血腫腦實質(zhì)血管破裂按出現(xiàn)顱高壓時間急性型傷后3天以內(nèi)出現(xiàn)癥狀亞急性型傷后3天～3周出現(xiàn)癥狀慢性型傷后3周以上出現(xiàn)癥狀顱內(nèi)血腫硬膜外血腫1.形成機制與發(fā)生部位機制：

血液積聚于顱骨與硬腦膜之間,在硬腦膜與顱骨分離過程中,又可撕破一些小血管,使血腫擴大部位：多見于顳部、額頂部和顳頂部顱內(nèi)血腫硬膜外血腫2.臨床表現(xiàn)(重點掌握)意識障礙

與原發(fā)腦傷的輕重和血腫形成的速度有關(guān)

三種形式：清醒昏迷

昏迷

中間清醒或好轉(zhuǎn)

昏迷

昏迷進行性加重顱內(nèi)壓增高瞳孔改變縮小->進行性擴大；對光反射遲鈍->消失神經(jīng)系統(tǒng)體征進行性加重；去大腦強直為腦疝晚期表現(xiàn)頭顱X線攝片:可發(fā)現(xiàn)骨折線是否跨過腦膜中動脈溝、靜脈竇頭顱CT：顱骨內(nèi)板與腦表面之間雙凸鏡形/梭形密度增高影3.影像學檢查左頂急性硬腦膜外血腫顱內(nèi)血腫硬膜外血腫4.治療與預(yù)后治療：手術(shù)：一經(jīng)確診即應(yīng)手術(shù)

手術(shù)指征：有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的顱內(nèi)血腫CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫，中線移位大于5mm

幕上血腫量>30ml、顳區(qū)血腫量>20ml、幕下血腫量>10ml

病人意識障礙進行性加重或出現(xiàn)昏迷

非手術(shù)：癥狀輕；量?。谎[占位輕者可密切觀察病情，隨訪CT。預(yù)后：在顱內(nèi)血腫中預(yù)后最好?！材X膜外血腫顱內(nèi)血腫硬膜外血腫急性硬腦膜下血腫亞急性硬腦膜下血腫慢性硬膜下血腫硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫

硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內(nèi)血腫中最常見者，常呈多發(fā)性或與別種血腫合并發(fā)生。

1.定義2.分類硬膜下血腫顱內(nèi)血腫3.臨床特點顱內(nèi)血腫硬膜下血腫常發(fā)生于后仰跌倒，頂枕部著地的病例是腦挫裂傷的并發(fā)癥

血腫位于腦挫裂傷處原發(fā)腦傷重,原發(fā)昏迷時間長中間清醒期少見，而為中間意識好轉(zhuǎn)期或意識進行性惡化所代替預(yù)后較差4.影像學檢查顱內(nèi)血腫硬膜下血腫頭顱CT顱骨內(nèi)板與腦表面之間高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影右額頂急性硬膜下血腫顱內(nèi)血腫硬膜下血腫&硬膜下血腫顱內(nèi)血腫處理原則手術(shù)治療：一經(jīng)確診應(yīng)行開顱血腫清除術(shù)并徹底止血。非手術(shù)治療：病人若無意識障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀，可在嚴密觀察病情之下采用脫水等非手術(shù)治療。術(shù)后并發(fā)癥感染；腦疝；再出血壓瘡；顱內(nèi)積氣；低顱壓；腦脊液漏顱內(nèi)血腫臥位：去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后抬高床頭15°～30°。病情觀察：嚴密觀察意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)病癥等變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高跡象。引流管護理：引流袋應(yīng)