呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防及措施方案

呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防及措施臨床肺部感染嚴重性評分：VAP發(fā)生的相關(guān)因素：體溫36.5-38.40 X線 無侵潤038.5-39.01彌漫性1<36.5或〉2局部侵潤239.0>240^ARDS0240或2....................................%.....評分........................................................*...........................................氧和指數(shù)氣管分泌物0病原菌生長1白細胞0氣管分泌物<4.0或>11.0帶狀核>5<14/24h吸引^14/24h吸引膿性分泌物1+101+1I-一積是誤吸物的來源并可引起VAP由于氣道的持續(xù)開放，聚集在咽部的分泌物順著插管進入聲門，在氣管導(dǎo)管周圍淤積、下漏，引起隱匿性吸入，PH<2PH>4機制受損、機體免疫力下降，細菌易進入呼吸道，其管道本身還可成為體位的影響.仰臥位易造成胃內(nèi)容物流仰臥位時，即使是健康人誤吸都十分常見.有研究顯示仰臥位是機械通氣患者發(fā)VAP一個獨立的危險因素.平臥位及保持長時間平臥位是引起誤吸最危險的因素,發(fā)病率最高者為鼻飼且平臥位的患者.患者仰臥位增加了細菌吸入和下呼吸道定植管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的細菌庫，細菌常在此生長繁殖.冷凝液反流到霧化罐，可使?jié)窕暮鷼怏w吸至下呼吸道貨患者移動體位時含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP.如果呼吸管路的清潔消毒方法不當，易造成呼吸機管路污染與VAP發(fā)生之間的惡性循環(huán).VAP30機械通氣患者需不斷吸痰，醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進入下呼吸道引起VAP，尤其是多個患者吸痰如果不加以注意,易造成VAP的預(yù)防措施：ICU.ICU新、濕潤，有條件的地方可實行層流凈化，室溫保持在22°C左右，相50%60%.2cfu/m3,物體表面＜5cfu/cm2.對耐甲氧西林金葡菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌的患者或帶菌者應(yīng)相對隔離.ICUICUVAP的措施，必須強化醫(yī)護人員在各項檢查和操作，前后采用"六部洗手法”認真洗手，減少手的帶菌率，防止患者間的交叉感染.醫(yī)護人員的手部、患者的皮膚以及ICU環(huán)境可能成為某些抗生素耐藥菌株的污染源，所以當直接接觸患者時應(yīng)佩戴一次性手套，在直接接觸不同患者之間換手套呼吸道管理同時達到合理密閉.而合理的密閉可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管，VAP5ml2.7?4.0kPa.漏氣或充氣不夠均可致通氣不足，若套囊過度充氣，時間過長，氣管黏膜會出現(xiàn)缺血壞死，繼發(fā)感染.氣管插管患者咽部的分泌物能沿著氣管插管的外壁通過聲門，到達氣管插管的上方，并聚集成一糊狀物，稱為"黏液糊”，是病原菌較好的繁殖地.可先充分吸引咽部分泌物，減少經(jīng)氣囊旁側(cè)流入肺部，再用聲門下吸引導(dǎo)管直接吸出氣囊上的分泌物，阻止"黏液糊"的產(chǎn)生，減少誤吸，從而減少VAP的發(fā)生.〕2〔呼吸機管路的管理.呼吸機管路是細菌寄居的重要部位.呼吸機管路內(nèi)的冷凝水為污染物，使用中冷凝水集液瓶應(yīng)置于管路最低位置，應(yīng)及時清除.在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應(yīng)戴手套，之7d1VAP24h中的呼吸機管路系統(tǒng)各關(guān)鍵部位進行物體表面細菌監(jiān)測，掌握管路系統(tǒng)污染狀況及病原菌的變化.對患者的痰液進行細菌培養(yǎng)，為臨床提供控制鍵.在臨床實踐中，若聽到患者有痰鳴音、呼吸機顯示氣道壓力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脈搏血氧飽和度突然下降時應(yīng)立即吸痰.根據(jù)患者需要適時吸痰，可減少吸痰次數(shù)，從而減少對患者的機械性刺激，使機械通氣患者發(fā)生VAP15s,吸痰前可加大吸染的重要措施之一.濕化可使痰液稀釋，易于咳出，氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道，肺部感染也隨著氣道濕化的降低而增高良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分,維持支氣管上皮細胞的生理功能，促進正常的纖體位的護理體位護理是臨床工作中一個重要組成部分.為有效預(yù)防VAP的發(fā)生,可將床頭抬高30°40°.在實際臨床護理工作中根據(jù)患者病情盡可能采取半臥位，以增加患者舒適度;有利于食物靠動力作用通過幽門進入小腸,減少胃內(nèi)容物潴留；有利于胃內(nèi)容物排空和食物消化，可有效減少或避免反流與誤吸.營養(yǎng)及飲食的護理加強營養(yǎng)，提高免疫力，加強危重癥患者的營養(yǎng)支持治療，及時糾正水和電解質(zhì)、酸堿失衡.應(yīng)用各種免疫調(diào)節(jié)劑和免疫增強劑，加強心、肺慢性疾病的治療和康復(fù).保護主要臟器的功能等均可能減少VAP的發(fā)生.在進行鼻飼時，宜選擇管腔小而不易阻塞的胃管，每次鼻飼前應(yīng)先吸痰并取半臥位，檢查胃內(nèi)有無潴留，如胃殘留物過多或腹部腸鳴音消失者應(yīng)暫停鼻飼,鼻飼后30min內(nèi)不宜翻身、叩背、吸痰等.若患者突然出現(xiàn)呼吸道分泌物增多時，應(yīng)警惕有無胃內(nèi)容物反流誤吸.腔護理腔內(nèi)細菌繁殖迅速，應(yīng)保持清潔，以減少細菌數(shù)，防止其向下移行而發(fā)生VAP.有效的腔清潔通過改變微生物在腔中的接觸頻率，減少細菌數(shù)量來維持腔的防御體系.腔護理液的選擇主要依據(jù)腔pH值,pH>時可選2%3%;pH<71%?3過氧化氫溶液或生理鹽水.一般不主張常規(guī)使用抗生素涂腔，以防腔內(nèi)耐藥菌株的產(chǎn)生.適時去除有創(chuàng)性裝置和器具盡量縮短通氣時間，如有可能應(yīng)盡早拔除氣管導(dǎo)管，減少細菌在生物膜內(nèi)定殖，降低VAP的發(fā)生.心、理行為干預(yù)按照現(xiàn)代護理觀念，創(chuàng)造安全舒適的治療環(huán)境，使患者處于一個和諧、被尊重的治療氛圍中是非常重要的.房間的設(shè)置、溫濕度、光線、聲音、床單位、呼叫器、各種管道、電極片等可對患者造成不良刺激，通有資料表明,81%的患者感覺不能說話是非常痛苦的.因此，建立新的護患溝通方式是十分必要的.護士應(yīng)教會患者用手勢、表情或簡單的點頭、搖頭等表達問題，對有一定文化、手能活動的患者,書寫是一種十分有效的交流方法,能提供重要的病情信息.護理人員應(yīng)及時識別和滿足患者的需求,并運用語言、文字、體語〕如微笑的面容、關(guān)切的目光及輕柔的操作〔向患者傳達信息，以增強患者治愈信心、增加對護理人員的信任，將患者的不良心理減至最輕.綜上所述:VAP主要預(yù)防措施是最大限度控制和減少呼吸機的使用，合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防條件致病菌在鼻咽部、腔定植.增加機體免疫力，嚴格洗手和無菌操作，降低感染環(huán)節(jié),增加宿主的廓清機制,切斷外源性傳播途徑，限制應(yīng)激性潰瘍防控等，綜合性措施，可有效降低VAP的發(fā)生.留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的預(yù)防措施留置導(dǎo)尿是目前治療排尿困難的主要手段.但在醫(yī)院尿路感染中與導(dǎo)管有關(guān)的菌尿癥可達37.3%?56.0%,是院內(nèi)感染的主要危險因素.隨著留211.1日的1%.因此留置導(dǎo)尿致尿路感染的預(yù)防措施如下.1、嚴格掌握導(dǎo)尿指征、縮短留置尿管的時間.樹立插入尿管就會引起感染的觀念，不能用留置導(dǎo)尿解決尿失禁和記出入量的問題.對于尿失禁者應(yīng)了解尿失禁原因，重視心理護理，耐心訓(xùn)練患者排尿.不能自行排尿時，女性尿失禁患者用尿不濕，男性患者采用男性尿袋或加長塑料袋接尿.對已留置導(dǎo)尿的患者，注意訓(xùn)練自主排尿功能，采用個體化放尿方法，根據(jù)患者尿意和膀胱充盈度來決定放尿時間，盡早恢復(fù)膀胱收縮功能,縮短留置導(dǎo)尿時間.2、選擇合適的尿管，插入動作要輕柔目前廣泛采用氣囊硅膠尿管，對粘膜刺激小，氣囊的內(nèi)固定也避免了膠布外固定易污染及固定不牢的缺點.一般情況下每月更換1次.氣囊導(dǎo)尿管的頭部到氣囊的距離為4?6cm6cm回拉，這樣氣囊才不會因插入過淺而損傷尿道.在確定氣囊完全送入膀胱1020ml漏.3、保持尿道相對無菌，導(dǎo)尿前先用1:50的高錳酸鉀溶液沖洗會陰部，再用0.05%碘伏消毒尿道兩遍，然后在嚴格無菌操作下進行導(dǎo)尿.留0.050.1%新潔爾滅消毒外陰及尿道周圍24、遵守操作規(guī)程，嚴格無菌操作進行尿管護理時，操作要認真,特別是固定導(dǎo)管的左手必須保持無菌，絕不能接觸消毒后的皮膚，保證見尿后再插入尿道的尿管絕對無菌.避免表皮細菌的帶入，造成尿道內(nèi)的感染.5、保持引流尿液通暢，隨時注意觀察尿液顏色、尿量，注意避免尿管、引流管彎曲受壓,保持引流通暢.引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱，發(fā)生尿道污染后，應(yīng)進行早期局部治療，防止細菌逆行感染.一般不主張進行膀胱沖洗，以保持導(dǎo)尿系統(tǒng)通暢及更好的密閉性.沖洗膀胱無防感染的作用，相反增加了感染的可能.6、留置導(dǎo)尿管時間的選擇隨著置管時間的延長，尿路感染發(fā)生率增加.留置時間與尿路感染發(fā)生成正相關(guān)關(guān)系.原因是長期導(dǎo)尿患者更換導(dǎo)尿管破壞了系統(tǒng)的密閉性，為細菌感染提供了機會.因此如須長期留置導(dǎo)尿管的患者在正常飲食之外,24h飲水量應(yīng)＞3ml,以改善留置導(dǎo)尿所致的菌尿狀態(tài).7、拔管時間的選擇為預(yù)防拔管后病人出現(xiàn)尿潴留，