胎位異常講課版

胎位異常持續(xù)性枕后（橫）位常導致活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長，高直前位引起活躍期早期延緩或停滯，但均可試產(chǎn)。持續(xù)性頦橫位，高直后位及肩先露應行剖宮產(chǎn)術(shù)。臀先露應根據(jù)盆骨類型，胎兒大小，臀先露種類等，于臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式。胎位異常包括胎頭位置異常，臀先露及肩先露，是造成難產(chǎn)常見的因素。以頭為先露的難產(chǎn)，又稱頭位難產(chǎn)。一.持續(xù)性枕后位.枕橫位1.概念2.原因3.診斷4.分娩機制5.對母兒影響6.處理一.持續(xù)性枕后位.枕橫位在分娩過程中，胎頭多為枕后位或枕橫位銜接，枕部在下降過程中，向前旋轉(zhuǎn)成枕前位，以最小經(jīng)線通過產(chǎn)道自然分娩，若胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至臨產(chǎn)后仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位，或持續(xù)性枕橫位。發(fā)病率5%左右。1.骨盆異常

常發(fā)生于男型骨盆或類人猿型骨盆。這兩類骨盆的特點是骨盆人口平面前半部較狹窄，后半部較寬，胎頭容易以枕后位或枕橫位銜接。同時常伴有中骨盆狹窄，影響胎頭在中骨盆平面向前旋轉(zhuǎn)，為適應骨盆形態(tài)，而成為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。此外，扁平盆骨前后徑短小，均小骨盆各徑線均小，容易使胎頭以枕橫位銜接，胎頭俯屈不良，旋轉(zhuǎn)困難，使胎頭枕橫位嵌頓在中骨盆形成持續(xù)性枕橫位。2.胎頭俯屈不良持續(xù)性枕后（橫）位胎頭俯屈不良,以較枕下前囟徑（9.5cm）增加1.8cm的枕額徑（11.3cm）通過產(chǎn)道，影響胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)。若以枕后位銜接，胎兒脊槍與母體脊柱接近，不利于胎頭俯屈，前囟成為胎頭下降的最低部位，而最低點又常轉(zhuǎn)向骨盆前方，當前囟轉(zhuǎn)至前（側(cè)）方，胎頭枕部轉(zhuǎn)移至后（側(cè)）方，形成持續(xù)性忱后（橫）位。3.子宮收縮乏力

影響胎頭下降、俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易造成持續(xù)性枕后（橫）位。反過來，持續(xù)性枕后（橫）位使胎頭下降受阻，也容易導致宮縮乏力，兩者互為因果關(guān)系。1.臨床表現(xiàn)臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良，胎先露部不易緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常導致協(xié)調(diào)性官縮乏力及宮口擴張緩慢。枕骨持續(xù)性位于骨盆后方壓迫直腸,枕后位的產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感，致使宮口尚未開全時過早使用腹壓，發(fā)生宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞，影響產(chǎn)程進展。持續(xù)性枕后（橫）位常致活躍晚期及第二產(chǎn)程延長。若在陰道口已見到胎發(fā)，多次宮縮時屏氣卻不見胎頭繼續(xù)下降，應考慮持續(xù)性枕后位。2.腹部檢查

胎背偏向母體后方或側(cè)方，前腹容易觸及胎兒肢體，且在胎兒肢體側(cè)容易聽及胎心。3.肛門或陰道檢查枕后位時盆腔后部空虛。若胎頭矢狀縫位于骨盆左斜徑上，前囟在骨盆右前方，后囟（枕部）在骨盆左后方則為枧左后位。查明胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側(cè)方，則為枕去橫位，反之為枕后橫位。當出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊、囟門觸不清時，需進行陰道檢查，借助胎兒耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，苦耳廓朝向骨盆后方，診斷為枕后位；若耳廓朝向骨盆側(cè)分，診斷為枕橫位。4.B型超聲檢查根據(jù)胎頭眼眶及枕部位置，能準確探清胎頭位置。分娩機制在無頭盆不對稱的情況下，多數(shù)枕后位及枕橫位在強有力宮縮作用下，可使胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)90°~135°成為枕前位。在分娩過程中，若不能轉(zhuǎn)成枕前位時，其分娩機制如下：1.枕后位枕后位內(nèi)旋轉(zhuǎn)時向后旋轉(zhuǎn)45°，使矢狀縫與骨盆前后徑一致。胎兒枕部朝向骶骨呈正枕后位，其分娩方式有：（1）.胎頭俯屈較好：胎頭繼續(xù)下降至前囟先露抵達恥骨聯(lián)合下時，以前囟為支點，抬頭繼續(xù)俯屈使頂部及枕部自會陰前緣娩出。繼之胎頭仰伸，相繼由恥骨聯(lián)合下娩出額、鼻、口、頦。此為枕后位經(jīng)陰道分娩最常見的方式。（2）.胎頭俯屈不良：當鼻根出現(xiàn)在恥骨聯(lián)合下時，以鼻根位支點，胎頭先俯屈，從會陰前緣娩出前囟、頂部及枕部，然后胎頭仰伸，使鼻、口、頦部相繼由恥骨聯(lián)合下娩出。因胎頭以較大的枕額周徑旋轉(zhuǎn)，胎兒娩出更加困難，多需手術(shù)助產(chǎn)。2.枕橫位部分枕橫位于下降過程中內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，或枕后位的胎頭枕部僅向前旋轉(zhuǎn)45°成為持續(xù)性枕橫位時，雖能經(jīng)陰道分娩，多數(shù)需用手或胎頭吸引術(shù)將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。1.對產(chǎn)程的影響持續(xù)性枕后（橫）位容易導致第二產(chǎn)程延緩及胎頭下降停滯，若未及時處理常導致第二產(chǎn)程延長，甚至滯產(chǎn)。2.對產(chǎn)婦的影響胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落，形成生殖道瘺。胎位異常導致繼發(fā)性宮縮乏力，使產(chǎn)程延長，常需手術(shù)助產(chǎn)，容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷，增加產(chǎn)后出血及感染機會。3.對胎兒的影響第二產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)機會增多，常出現(xiàn)胎兒窘迫和胎兒窒息，圍產(chǎn)兒死亡率增高。處理若骨盆無異常、胎兒不大時，可以試產(chǎn)。試產(chǎn)時應嚴密觀察產(chǎn)程，注意胎頭下降、宮口擴張程度、宮縮強弱及胎心有無改變。1.第一產(chǎn)程（1）潛伏期：應保證產(chǎn)婦充分營養(yǎng)與休息。若情緒緊張、睡眠不好可給予哌替啶或地西泮。讓產(chǎn)婦向胎肢體放側(cè)臥，以利胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方。若宮縮欠佳，應盡早使用宮縮素。（2）活躍期：宮口開大3~4cm產(chǎn)程停滯，除外頭盆不稱可進行人工破膜，使胎頭下降，壓迫宮頸，增強宮縮，推動胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)。若產(chǎn)力欠佳，靜脈滴注縮宮素。若宮口開大＞1cm/h，伴胎先露部下降，多能經(jīng)陰道分娩。在試產(chǎn)過程中，出現(xiàn)胎兒窘迫現(xiàn)象，應行剖宮產(chǎn)術(shù)。若經(jīng)過上述處理效果不佳，宮口開大＜1cm/h或無進展時，也應行剖宮產(chǎn)術(shù)。宮口開全之前，囑產(chǎn)婦勿過早屏氣用力，以免引起宮頸前唇水腫，影響產(chǎn)程進展。2.第二產(chǎn)程進展緩慢，初產(chǎn)婦已近2小時，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時，應行陰道檢查。當胎頭雙頂已達坐骨棘平面或更低時，可先行徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，使矢狀縫與骨盆出口前后徑一致，或自然分娩，或陰道助產(chǎn)（低位產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù)）。若轉(zhuǎn)為枕前位有困難時，也可向后傷。若胎頭位置較高