舒巴坦的臨床合理用藥調(diào)查分析,藥理學(xué)論文

頭孢哌酮/舒巴坦的臨床合理用藥調(diào)查分析,藥理學(xué)論文頭孢哌酮舒巴坦鈉系衛(wèi)生部規(guī)定的限制性使用類抗菌藥，使用須有嚴(yán)格的適應(yīng)證，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道使用該藥有一定的不良反響[1-2].但最近抗菌藥用量統(tǒng)計(jì)分析中發(fā)現(xiàn)，該藥在我院抗菌藥的使用量居于前位，這可能與革蘭陰性桿菌對(duì)抗生素產(chǎn)生多重耐藥日益增高的現(xiàn)況下，頭孢哌酮/舒巴坦有較好的抗菌作用有關(guān)[3].該藥在我院用量較大，與其他醫(yī)院有共同之處[4].為了分析臨床合理用藥，筆者對(duì)2018年9月份用量較大的3個(gè)科室---A、B、C科的歸檔病案進(jìn)行回首性調(diào)查分析。1資料與方式方法1.1臨床資料我院2018年9月臨床A、B、C三個(gè)科室的歸檔病案，手工查閱及統(tǒng)計(jì)，華而不實(shí)A科室73份、B科室28份、C科室11份。C科均為非手術(shù)患者使用，A、B科均有手術(shù)患者用藥與非手術(shù)患者用藥病例。1.2分析方式方法設(shè)計(jì)調(diào)查表，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)抗菌藥物使用時(shí)的給藥指征、給藥機(jī)會(huì)、溶媒、聯(lián)合用藥及給藥方式方法等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2結(jié)果2.1選擇科室的合理性選擇頭胞哌酮舒巴坦注射液用量較大的3個(gè)科室A、B、C作為分析對(duì)象，手術(shù)患者55.36%及非手術(shù)患者44.64%,兩者偏差不大。見表1.2.2從用藥指征、給藥機(jī)會(huì)等方面分析3個(gè)科室使用頭胞哌酮舒巴坦注射液64.3%有用藥指征，95%給藥時(shí)間及用藥方式方法正確，96.4%所選擇的溶媒是正確的。見表2、表3.3討論3.1合理用藥方面3.1.1用藥指征明顯3個(gè)科室使用頭胞哌酮舒巴坦注射液的患者中，64.3%〔見表2、表3〕的患者有用藥指征。尤其是科室B,28例患者中24例有用藥指征，用藥指征高達(dá)85.7%.3.1.2給藥頻次合理在給藥方式方法上，C科全部病歷與B科大部分病歷均能根據(jù)該藥的藥代動(dòng)力學(xué)特征采用一日給藥2次的方案，給藥頻次恰當(dāng)，使藥物有效血藥濃度能較長(zhǎng)期保持，持續(xù)發(fā)揮抗菌療效。3.1.3預(yù)防性用藥機(jī)會(huì)合理衛(wèi)生部規(guī)定的抗菌藥臨床用藥指南明確要求，預(yù)防性用藥的機(jī)會(huì)為術(shù)前0.5~2h,該藥雖不作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的推薦藥物，但所抽查的病例中用于預(yù)防用藥機(jī)會(huì)把握較好，A與B科患者的使用絕大多數(shù)符合這一要求，占全部預(yù)防性用藥患者的95%,僅有2例在術(shù)前超過2h給藥，占5%.3.1.4溶媒選擇合理在本次調(diào)研中使用該藥的96.4%〔見表2、表3〕患者使用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，符合藥品講明書的要求。頭孢哌酮鈉鹽極易溶于水，pH值為4.5~6.5,因而該藥與pH值較低的溶媒混合時(shí)，隨著混合溶液的pH值降低可使部分頭孢哌酮游離出來，進(jìn)而產(chǎn)生混濁或沉淀，影響療效，選用pH為7的氯化鈉注射液作為溶媒可避免主藥頭孢哌酮的游離、減少藥物吸收量及降低療效。3.1.5C科用藥合理C科使用該藥的患者較少，這對(duì)于有較多患者長(zhǎng)期用藥并有一定耐藥性的科室能慎重選擇使用該藥，減少用藥患者值得提倡，在上述用藥的溶媒選擇、給藥頻次方面C科的用藥均合理，除此之外在抗菌藥聯(lián)用方面，該科也比擬慎重，聯(lián)用例數(shù)較少且聯(lián)用藥物合理。3.2不合理用藥3.2.1非手術(shù)患者3.2.1.1用藥指征不明確A科在盆腔炎和流產(chǎn)后的患者中應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉，但缺少病原學(xué)培養(yǎng)，C科在肺炎與支氣管肺炎患者中經(jīng)歷體驗(yàn)性使用。藥師以為治療性用藥病原體證據(jù)缺乏，缺乏藥敏支持，過度依靠經(jīng)歷體驗(yàn)用藥，如C科，編號(hào)10〔男，80歲〕,診斷為肺炎、慢性支氣管炎,入院后在痰培養(yǎng)出正常咽部菌群后將頭孢他啶更換為該藥3.0g,2次/d,聯(lián)合莫西沙星治療8d.建議規(guī)范化送檢并根據(jù)病原體及耐藥菌檢測(cè)結(jié)果選藥，盡量在經(jīng)歷體驗(yàn)性用藥的基礎(chǔ)上兼顧檢測(cè)結(jié)果。頭孢哌酮舒巴坦為三代頭孢與內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑，適用于產(chǎn)內(nèi)酰胺水解酶，而對(duì)普通內(nèi)酰胺類抗菌藥耐藥的細(xì)菌，在沒有病原學(xué)根據(jù)的前提下首選該藥欠妥。3.2.1.2給藥方式方法不合理頭孢哌酮舒巴坦鈉在婦科感染性疾病的治療中療效較好[5],但我院A科在非手術(shù)患者治療中給藥方式方法不合理，病歷中全部采用頭孢哌酮舒巴坦鈉4.5g天天1次靜滴的給藥方式方法，而該藥的消除半衰期短，屬于時(shí)間依靠性抗菌藥，其在體內(nèi)的殺菌作用主要取決于藥物在血與組織中的濃度維持在最低抑菌濃度〔MIC〕以上的時(shí)間，與藥物峰濃度關(guān)系不大，其用藥原則是縮短給藥間隔時(shí)間，減少單次用量，多采取一日2次給藥的方案。3.2.2手術(shù)患者抽查使用該藥的手術(shù)病例均為圍手術(shù)期預(yù)防性用藥，現(xiàn)根據(jù)外科圍手術(shù)期抗菌藥使用指導(dǎo)原則進(jìn)行分析，存在如下方面問題。3.2.2.1用藥指征不明確A科使用該藥手術(shù)病例均為剖宮產(chǎn)手術(shù)，根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術(shù)的切口分類標(biāo)準(zhǔn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類切口手術(shù)，剖宮產(chǎn)手術(shù)切口外表以革蘭陽性球菌〔葡萄球菌〕為主，深部以革蘭陰性桿菌〔如大腸埃希菌〕、腸球菌及厭氧菌為主，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，術(shù)中如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)及進(jìn)行宮腔紗條填塞的剖宮產(chǎn)手術(shù)、產(chǎn)后出血等，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁，對(duì)-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染[6].其他A科手術(shù)也是以葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌為主，推薦選擇頭孢唑啉、頭孢呋辛等作為預(yù)防用藥，因此本院A科手術(shù)病歷出現(xiàn)頭孢哌酮舒巴坦存在選藥不適宜。B科分別用于開放性骨折、閉合性骨折及內(nèi)固定物取出術(shù)中預(yù)防性使用以及部分外傷后感染的治療性用藥，華而不實(shí)閉合性骨折及內(nèi)固定物取出術(shù)是Ⅰ類切口手術(shù)，在預(yù)防用藥指針上應(yīng)加以控制。除此之外，一般B科手術(shù)最易引起SSI的病原菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，若需預(yù)防用藥宜選擇頭孢唑啉或頭孢拉啶，亦無使用頭孢哌酮舒巴坦的必要。3.2.2.2給藥機(jī)會(huì)不合理調(diào)查發(fā)現(xiàn)B科11例手術(shù)患者中，90.91%做到切皮前0.5~2h內(nèi)這一合理的初次給藥機(jī)會(huì)，僅有1例為術(shù)后給藥。A科無論是切皮前0.5~2h內(nèi)〔56%〕還是術(shù)后返回病房后〔40%〕初次給藥都與(剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理施行細(xì)則〕中提倡的預(yù)防用藥機(jī)會(huì)，一般應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈應(yīng)用抗菌藥物不符合。如A科，編號(hào)20〔女，38歲，91kg〕,入院行剖宮產(chǎn),術(shù)后給予該藥4.5g,2次/d,聯(lián)合甲硝唑用藥7d,此為Ⅱ類清潔-污染手術(shù)，能夠預(yù)防性使用抗菌藥，但該手術(shù)預(yù)防切口感染的最佳用藥機(jī)會(huì)術(shù)前0.5~2h已過，術(shù)后給藥效果不佳。3.2.2.3給藥方式方法不合理在10例B科圍手術(shù)期預(yù)防用藥病歷中頭孢哌酮舒巴坦鈉的單次劑量均為3.0g,華而不實(shí)4例選用250ml的溶媒，6例選擇100ml的溶媒。A科圍手術(shù)期預(yù)防用藥病歷中頭孢哌酮舒巴坦鈉的單次劑量為3.0g和4.5g,均選用了0.9%氯化鈉注射液250ml作為溶媒，然而為保證30min滴完以到達(dá)有效濃度，預(yù)防用藥時(shí)溶媒體積一般不應(yīng)超過100ml,除此之外用藥劑量較推薦的劑量相比也存在用量偏大的問題。3.2.2.4用藥療程不合理短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用，若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時(shí)，可再用一次或數(shù)次至24h,特殊情況可延長(zhǎng)至48h[7].因而本次調(diào)研將用藥天數(shù)超過2d的斷定為不合理。因此計(jì)算出A科和B科的療程不合理率分別到達(dá)84%和83%,如A科，編號(hào)20〔女，38歲，91kg〕,入院行剖宮產(chǎn),術(shù)后給予該藥4.5g,2次/d,聯(lián)合甲硝唑用藥7d.3.3不合理用藥原因分析在我院9月份的頭孢哌酮舒巴坦鈉使用金額、使用量及DDDs均處于第1位，分析導(dǎo)致用量大的原因如下。3.3.1過度依靠抗菌藥預(yù)防感染對(duì)于Ⅰ類清潔切口手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷不大，未使用人工材料或裝置，亦無糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下或高齡等感染高危因素，只要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，抗菌藥無需使用，而臨床存在過度依靠抗菌藥物的現(xiàn)象，如B科，編號(hào)14〔女，63歲，71kg〕,入院行腘窩囊腫切除術(shù),術(shù)前0.5h給予該藥3.0g,術(shù)后3.0g,2次/d,用藥4d,參照以上，該患者抗菌藥能夠考慮不用。3.3.2預(yù)防用藥時(shí)抗菌藥品種選擇不當(dāng)某些特殊條件下需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥的手術(shù)在選擇藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、抗菌藥物不良反響等綜合考慮，原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物，而臨床并非如此，如B科，編號(hào)27〔男，76歲，58kg〕,入院行包快切除術(shù),術(shù)前0.5h給予該藥3.0g,術(shù)后3.0g,2次/d,用藥3d.該手術(shù)為Ⅰ類清潔切口，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷不大，未使用人工材料或裝置，亦無糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，考慮高齡這一感染高危因素，故預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥，但一般B科手術(shù)最易引起SSI的病原菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，若需預(yù)防用藥宜選擇頭孢唑啉或頭孢拉啶，此處抗菌藥能夠考慮改為一代頭孢。在本次的調(diào)研中，頭孢哌酮舒巴坦針劑的不合理使用主要反映在上述幾個(gè)臨床用藥方面，但本質(zhì)上反映了臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥基礎(chǔ)知識(shí)的疏忽，對(duì)該類藥物的抗菌譜、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)相關(guān)知識(shí)把握的缺乏。-內(nèi)酰胺類與酶抑制劑聯(lián)用能夠恢復(fù)產(chǎn)酶菌對(duì)-內(nèi)酰胺類的敏感性，加強(qiáng)抗菌活性，是解決細(xì)菌耐藥性問題的重要措施[8].酶抑制劑不僅能夠加強(qiáng)抗菌藥物對(duì)產(chǎn)酶菌的抗菌作用，而且擴(kuò)大了抗菌譜，對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株及厭氧菌等也有較強(qiáng)的抗菌作用，因而臨床應(yīng)用日趨廣泛。臨床常將其作為經(jīng)歷體驗(yàn)用藥甚至預(yù)防用藥，但-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑類復(fù)合制劑一般僅用于中、重度感染治療用藥，不應(yīng)用于預(yù)防。對(duì)單藥敏感的產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的感染應(yīng)用-內(nèi)酰胺類與酶抑制劑，或過早應(yīng)用，不僅可造成資源浪費(fèi)，還會(huì)促進(jìn)耐藥菌株的產(chǎn)生[9].有研究顯示，產(chǎn)酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)-內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感性顯著降低，應(yīng)加強(qiáng)管理，對(duì)此，在以下方面予以改良。①教育臨床認(rèn)識(shí)到抗菌藥是一把雙刃劍,沒有明確指征，應(yīng)不使用抗菌藥，以免產(chǎn)生細(xì)菌耐藥和浪費(fèi)藥物資源。②對(duì)清潔類手術(shù)慎重使用抗菌藥預(yù)防感染，預(yù)防性用藥要嚴(yán)格按抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則規(guī)定合理使用，減少頭孢哌酮舒巴坦鈉的使用。③對(duì)不同類型的感染應(yīng)正確選擇正確抗菌藥，能用窄譜的就不用廣譜的；能用非限制類的就不用限制類的，減少頭孢哌酮舒巴坦鈉的使用。④對(duì)預(yù)防性用藥要嚴(yán)格遵循術(shù)前0.5~2h給藥；對(duì)時(shí)間依靠性的抗菌藥就應(yīng)按要求定時(shí)給藥；選擇適宜的溶媒、適宜的溶媒用量；用藥療程要恰當(dāng)，預(yù)防性用藥最長(zhǎng)不得超過48h[10].⑤藥劑科臨床藥師加強(qiáng)對(duì)臨床合理用藥的監(jiān)督指導(dǎo)，必要時(shí)進(jìn)行合理使用抗菌藥講座；醫(yī)院醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)對(duì)頭孢哌酮舒巴坦鈉使用情況的反應(yīng)、改良與教育。只要通過綜合措施促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，才能保證頭孢哌酮舒巴坦鈉等抗菌藥物治療安全、經(jīng)濟(jì)、有效。以下為參考文獻(xiàn)[1]付美霞，王懿睿。注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉致嚴(yán)重不良反響1例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018,30〔10〕:1300.[2]吳定慧，李剛，夏鵬飛。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉致嚴(yán)重不良反響2例[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2018,6〔28〕:186-187.[3]仰大貴，王焱，周曉萍，等。1850例陽性標(biāo)本病原菌分布及耐藥性調(diào)查[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2018,8〔21〕:2598-2599.[4]王雨波，鄒玉剛。我院2008年-2018年抗菌藥物應(yīng)用分析[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018,34〔1〕:29-32.[5]劉春燕。頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉防治婦產(chǎn)科感染療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2018,9〔27〕:109-110.[6]何婭。臨床藥師干涉剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用效果與切口感染率比擬[J].中外健康文摘，2020〔21〕:31.