中西醫(yī)視角下的糖尿病皮膚病變研究,皮膚病學(xué)論文

中西醫(yī)視角下的糖尿病皮膚病變研究,皮膚病學(xué)論文糖尿病皮膚病變是糖尿病的常見并發(fā)癥[1-2]。據(jù)國內(nèi)外報道,大約30%的糖尿病患者合并皮膚損傷[3],假如考慮代謝和微循環(huán)障礙對皮膚的影響,幾乎所有糖尿病患者均有皮膚受累[4]。皮膚病變可加重糖尿病的病情,甚至導(dǎo)致特別嚴(yán)重的后果。在臨床上,以皮膚病變?yōu)槭装l(fā)異常感覺和狀態(tài)或主訴前來就診的糖尿病患者,約占皮膚科門診患者總數(shù)的2%~3%[5],而住院糖尿病患者皮膚病變發(fā)生率也高達(dá)58.14%[6]。因而,積極治療糖尿病可減少皮膚病變的發(fā)生和發(fā)展,對提高患者的生活質(zhì)量有著重要的意義。1當(dāng)代醫(yī)學(xué)對糖尿病皮膚病變的認(rèn)識糖尿病皮膚表現(xiàn)可分為4類:感染(如細(xì)菌、真菌等)、與糖尿病直接相關(guān)的皮膚病(如脂性漸進(jìn)性壞死、糖尿病性皮膚病、糖尿病性大皰、黃皮膚發(fā)疹性黃色瘤、黑棘皮病、口腔白斑、扁平苔蘚等)、糖尿病并發(fā)癥皮膚表現(xiàn)(如微血管病變、大血管病變、神經(jīng)病變等)和糖尿病治療的皮膚反響(如磺脲類或胰島素),其發(fā)病機(jī)制可能與糖代謝異常、微血管病變、動脈硬化、神經(jīng)病變有關(guān)。2中醫(yī)學(xué)對糖尿病皮膚病變的認(rèn)識典型的糖尿病異常感覺和狀態(tài)為多飲、多食、多尿、疲憊乏力消瘦,根據(jù)其臨床異常感覺和狀態(tài),可歸屬于中醫(yī)消渴范疇,中醫(yī)古籍中并無糖尿病皮膚病變的病名,而是根據(jù)皮膚病變的表現(xiàn)和機(jī)制將其納入中醫(yī)消渴并發(fā)瘙癢、瘡瘍、痤瘡、癰疽等詳細(xì)的病癥范疇。中醫(yī)學(xué)有關(guān)糖尿病合并皮膚病變的闡述很多,早在金代劉完素在(三消論〕中就提到:夫消渴者,多變聾盲、瘡癬、痤痱之類。中醫(yī)學(xué)以為,消渴病所并發(fā)之皮膚諸疾與普通的皮膚疾患有所不同,主要是由于消渴病患者多為陰虛之體,水虧火熾,病久則更耗氣傷陰,或炎熱內(nèi)傷血分,肌膚失去濡潤和榮養(yǎng);或病久陰虛,陰血稠滯成瘀,瘀血阻絡(luò),阻礙血行,血行不暢,又加重血瘀,如此構(gòu)成惡性循環(huán)。眾多病機(jī)波及皮膚進(jìn)而導(dǎo)致瘡癬痤瘡之類皮膚疾患的發(fā)生,且拖延難愈。臨床亦可見因內(nèi)虛而復(fù)感受毒邪,毒邪阻于經(jīng)絡(luò),以致氣血運(yùn)行失暢,肌膚失養(yǎng)而致病;或瘀久化毒而致瘙癢及紅、腫、熱、痛,類似瘡、癤、癰腫等證。3糖尿病皮膚病變的臨床分類與特點3.1糖尿病合并皮膚瘙癢癥3.1.1當(dāng)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識:糖尿病合并皮膚瘙癢癥是糖尿病最常見的并發(fā)癥[7],此類患者并無原發(fā)性的皮膚損傷,主要表現(xiàn)為全身或局部皮膚瘙癢,嚴(yán)重者可出現(xiàn)繼發(fā)性的抓痕、結(jié)痂、色素沉著和苔蘚樣變,全身性瘙癢多見于老年糖尿病患者,局限性瘙癢則多見于女性糖尿病患者,常發(fā)生于外陰及肛周部位,主要由于白色念珠菌以及真菌感染[8]。當(dāng)代醫(yī)學(xué)以為糖尿病患者的高血糖長期作用于微小動靜脈而出現(xiàn)微循環(huán)障礙,造成微血管的基底膜明顯增厚,導(dǎo)致皮膚組織缺血缺氧,加之高血糖刺激皮膚神經(jīng)末梢,進(jìn)而皮膚出現(xiàn)劇烈瘙癢[9]。3.1.2中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識:中醫(yī)古籍中并無糖尿病合并皮膚瘙癢癥這一講法,而是將全身性皮膚瘙癢歸為中醫(yī)風(fēng)瘙癢、癢風(fēng)等范疇,若抓破皮膚,血痕累累稱血風(fēng)瘡。將局限性皮膚瘙癢歸為中醫(yī)陰癢、肛門作癢等范疇。歷代醫(yī)家對糖尿病皮膚瘙癢癥均有較為深入的認(rèn)識,并提出了自個的見解。巢元方在(諸病源候論〕中以為瘙癢多與風(fēng)邪相關(guān),風(fēng)瘙癢者,是體虛受風(fēng),風(fēng)入腠理,與血氣相搏,而俱往來于皮膚之間。邪氣微,不能沖擊為痛,故但瘙癢也。(外科證治全書〕提出肝家血虛,炎熱生風(fēng),不可妄投風(fēng)藥,以為陰虛炎熱所導(dǎo)致的內(nèi)風(fēng)亦能夠?qū)е缕つw瘙癢?？偟膩碇v,中醫(yī)學(xué)以為皮膚瘙癢是因血虛風(fēng)燥,濕熱蘊(yùn)阻肌膚所致,風(fēng)邪走竄皮毛,濕熱之邪郁于肌表不得疏泄、透達(dá)而致瘙癢,其病機(jī)特點是本虛標(biāo)實,陰虛為本,風(fēng)、濕、熱為標(biāo),虛實夾雜,多以血虛風(fēng)動為標(biāo),以肝、脾、腎虧虛為主。3.2糖尿病合并皮膚感染及潰瘍3.2.1當(dāng)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識:糖尿病皮膚感染發(fā)病率高,約占皮膚病變的96.8%,是糖尿病最常見的皮膚并發(fā)癥,可分為真菌感染、細(xì)菌感染和病毒感染[2]。臨床上細(xì)菌所致的皮膚感染在糖尿病患者中最為常見,而金黃色葡萄球菌是糖尿病患者發(fā)生皮膚和軟組織感染的主要病原菌。血糖控制不良、局部皮膚脫水、白細(xì)胞吞噬和趨化功能減弱、代謝紊亂、小血管損傷、周圍神經(jīng)病變和淋巴細(xì)胞減少均可導(dǎo)致機(jī)體抵抗力減弱[14],進(jìn)而并發(fā)感染,嚴(yán)重者可構(gòu)成壞疽,甚至發(fā)展為敗血癥而死亡。所以在臨床中應(yīng)高度重視防控處理感染因素在糖尿病足與壞疽治療中的作用[15]。3.2.2中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識:糖尿病合并皮膚感染及潰瘍應(yīng)當(dāng)歸屬于消渴兼證之癤、癰、疽等,早在(素問生氣通天論〕中就有高粱之變,足生大丁的記載,這是古人關(guān)于脫疽較早地認(rèn)識之一,隋朝巢元方在(諸病源候論〕中也指出其病變多發(fā)癰疽,唐代孫思邈以為消渴之人,常須思慮有大癰,戒之在大癰,備癰藥以防之,(衛(wèi)生寶鑒〕亦有消渴病人足膝發(fā)惡瘡,至死不救的記載。中醫(yī)學(xué)以為本病的主要病機(jī)是消渴氣陰兩虛,炎熱內(nèi)熾,熱毒郁滯肌膚而成癤瘡;久則氣血虧虛,脈絡(luò)瘀阻,蘊(yùn)毒成膿而發(fā)癰疽。固然癤、癰病癥表現(xiàn)不同,但病因病機(jī)有特定的共性,熱蘊(yùn)瘀阻是致病的根本,如(外臺秘要〕中以為:,小便利,則津液竭,津液竭則經(jīng)絡(luò)澀,經(jīng)絡(luò)澀則營衛(wèi)不行,營衛(wèi)不行則熱氣留滯,故成癰膿也。(圣濟(jì)總錄消渴門〕明確指出:消渴者,久不治,則經(jīng)絡(luò)壅澀,留于肌肉,變?yōu)榘b疽。因糖尿病患者合并皮膚感染具有反復(fù)發(fā)作、拖延難愈的特點,易誘發(fā)臟器感染,故歷代醫(yī)家都提出要積極防治癤、癰等消渴變證。3.3糖尿病合并真菌感染3.3.1當(dāng)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識:國外文獻(xiàn)報道,糖尿病合并甲真菌病感染的時機(jī)較非糖尿病患者高3倍[18]。在糖尿病合并真菌感染中,最常見的是皮膚癬菌,其次為酵母菌、霉菌,在皮膚癬菌中最常見的為紅色毛癬菌,在酵母菌中以白色念珠菌最為常見,華而不實,有異于國外文獻(xiàn)報道的優(yōu)勢菌種為酵母菌[19]。據(jù)文獻(xiàn)報道,糖尿病患者念珠菌性包皮龜頭炎近年有逐步增加的趨勢,以男性龜頭及女性陰部受累多見[20]。由于血糖控制不良,尿糖刺激導(dǎo)致的瘙癢,抓撓后,可以合并細(xì)菌感染而構(gòu)成膿皰。念珠菌性口角炎則是糖尿病患兒常見的并發(fā)癥;肢端念珠菌感染多為趾部感染,易并發(fā)細(xì)菌感染。糖尿病患者的末端循環(huán)緩慢,容易出現(xiàn)組織缺氧,加之高血糖為真菌的繁衍提供了良好的生長環(huán)境,造成真菌感染多發(fā)的現(xiàn)在狀況[21]。3.3.2中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識:中醫(yī)學(xué)將糖尿病合并手癬、足癬分別歸屬于鵝掌風(fēng)和腳濕氣的范疇。糖尿病合并手足癬是指糖尿病患者手掌和指間皮膚發(fā)生真菌感染,稱為手癬,若皮膚真菌感染發(fā)生于足趾部或趾間,稱為足癬。中醫(yī)學(xué)以為鵝掌風(fēng)是因風(fēng)濕蘊(yùn)膚,或血虛風(fēng)燥所致,以手掌水皰脫屑、粗糙、變厚、枯燥皸裂,自覺癢痛為主要表現(xiàn)的癬類疾病。腳濕氣是因濕熱下注,或血虛風(fēng)燥,兼感邪毒所致,以足丫水皰、浸漬腐敗,自覺劇癢為主要表現(xiàn)的癬類疾病。手足癬固然短期內(nèi)不會對糖尿病患者造成明顯的影響,但任其發(fā)展,不及時診治,同樣會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。3.4糖尿病性大皰病3.4.1當(dāng)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識:臨床上糖尿病性大皰病多見于病程長,全身營養(yǎng)狀況差的老年患者,是糖尿病皮膚病變中相對發(fā)病率較低的一種病變,約為1%[24]。大皰多發(fā)生于患者的手足和四肢,常忽然發(fā)生,常見異常感覺和狀態(tài)為出血以及液體滲出,反復(fù)出現(xiàn)卻沒有任何自覺異常感覺和狀態(tài)。水皰可根據(jù)裂隙發(fā)生部位分為3種類型:最常見的為自發(fā)性、張力性水皰,愈合后不留疤痕或萎縮,常反復(fù)發(fā)作;第二種水皰愈合后留有疤痕或輕度萎縮;第三種為非疤痕性疼痛性水皰。應(yīng)與進(jìn)一步的本身免疫性水皰疾病,如尋常性天皰瘡、大皰性扁平苔癬以及成人線狀I(lǐng)gA大皰性皮病相鑒別。臨床上根據(jù)異常感覺和狀態(tài)往往難以鑒別,糖尿病性大皰病的組織病理可類似于類天皰瘡,也與皰疹樣皮炎類似[25]。糖尿病性大皰病的發(fā)病機(jī)制可能與微血管病變、神經(jīng)營養(yǎng)障礙、糖代謝障礙、局部代謝紊亂等因素相關(guān)[26-27]。3.4.2中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識:糖尿病性大皰病歸屬于中醫(yī)天皰瘡范疇。中醫(yī)學(xué)以為糖尿病患者久病不愈,脾胃受損,脾失健運(yùn),不能運(yùn)化水濕,水濕下趨肢末,聚于肌膚而成水皰。臨床上應(yīng)根據(jù)詳細(xì)的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行治療,脾虛濕阻型的水皰表現(xiàn)為無痛性、緊張性水皰,皰液清楚明晰,壁薄,伴隨脾虛異常感覺和狀態(tài),治以健脾滲濕。濕熱壅盛型的水皰表現(xiàn)為皰液混濁不清,皰周繞以紅暈,或周圍組織發(fā)紅微腫,有或無小便黃赤,治以清熱利濕解毒。血熱濕瘀型的水皰癥見皰液為血性,患處可有疼痛,治以涼血清熱,利濕通絡(luò)。4小結(jié)與瞻望當(dāng)前,糖尿病皮膚病變的臨床研究以方式方法報道和臨床療效觀察為主,缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗研究,并且糖尿病皮膚病變的發(fā)病機(jī)制還不是特別清楚,其臨床發(fā)病的危險因素以及二者的病理基礎(chǔ)仍需要愈加深切進(jìn)入的研究。除此之外,當(dāng)前對糖尿病皮膚病變尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),部分醫(yī)院對于糖尿病合并皮膚病變?nèi)晕从枰宰銐虻闹匾?。固然中醫(yī)藥治療糖尿病合并皮膚疾病的效果顯著,但是在安全性方面報道亦有缺失或缺乏,客觀造成研究普遍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù),難以大規(guī)模推廣應(yīng)用。所以應(yīng)進(jìn)一步在臨床開展治療方案挑選優(yōu)化以及基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的中醫(yī)藥治療效果與安全性的隨機(jī)對照試驗研究。高質(zhì)量的臨床研究結(jié)果將有利于開掘中醫(yī)藥治療糖尿病皮膚病變的優(yōu)勢,促進(jìn)其臨床應(yīng)用。以下為參考文獻(xiàn)[1]MakrantonakiE,JiangD,HossiniAM,etal.Diabetesmellitusandtheskin[J].RevEndocrMetabDisord,2021,17(3):269-282.[2]侯麥花,朱文元.糖尿病與皮膚病[J].臨床皮膚科雜志,2006,35(2):122-124.[3]ChakrabartyA,NormanRA,PhillipsTJ.CutaneousmanifestationsofDiabetes[J].PostgradMed,2008,119(3):38-44.[4]MiracleLS,BarredaBF.Cutaneousmanifestationsofdiabetesmellitus,aclinicmannerforiden