門靜脈高壓癥臨床路徑(2019年版)

門靜脈高壓癥臨床路徑2019年版）一、門脈高壓癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為門靜脈高壓癥（ ICD-10：K76.6），血吸蟲病性門靜脈高壓癥（ ICD-10：B65.2+K76.0* ），行分流或斷流術(shù)（ICD-9-CM-3:39.1,42.91,44.91 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2006年，第1版），《黃家駟外科學(xué)》（吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社， 2013年，第7版）。1.癥狀和體征：脾大，嘔血或黑便，腹水。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：可有脾功能亢進(jìn)性外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、血膽紅素升高、白 /球蛋白比例倒置等肝功能受損表現(xiàn)。3.特殊檢查：結(jié)合超聲、CT、上消化道造影、內(nèi)鏡檢查、肝功能儲(chǔ)備檢測(cè)、肝纖維化測(cè)定、 、肝活檢（必要時(shí)可做骨髓穿刺）結(jié)果明確。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2006年，第1版），《黃家駟外科學(xué)》（吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第7版），全國(guó)高等學(xué)校教材五年制《外科學(xué)》 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第8版）。1.藥物治療：抑酸劑（質(zhì)子泵抑制劑）、生長(zhǎng)抑素及其類似物、特利加壓素、非選擇性β受體阻滯劑等，擴(kuò)容、抗休克等治療。止血治療：三腔兩囊管應(yīng)用、胃冠狀靜脈栓塞術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。3.內(nèi)鏡套扎或硬化劑注射。4.手術(shù)治療：1）賁門周圍血管離斷術(shù)（脾切、斷流術(shù)）。2）門體分流術(shù)：脾腎分流術(shù)；腸系膜上靜脈－下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)；限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)；遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)。（3）肝移植：治療終末期肝病合并門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張出血，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 8～18天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合門 靜脈高壓癥（ICD-10：K76.6），血吸蟲病性門靜脈高壓癥（ICD-10：B65.2+K76.0*）疾病編碼。2.需行門脈高壓癥分流或斷流術(shù)者， 無(wú)手術(shù)治療禁忌證。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）5～7天1.必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測(cè)（乙型肝炎五項(xiàng)、乙型肝炎DNA定量、抗HCV）、其他感染性疾病篩查（抗HIV、TPHA）；（3）X線胸片、心電圖、腹部超聲、上消化道造影、胃鏡、腹部 CT（增強(qiáng)及血管重建）。2.根據(jù)患者情況選擇： 肝功能儲(chǔ)備檢測(cè)、肝纖維化測(cè)定、超聲心動(dòng)圖和肺功能等。（七）選擇用藥抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第 3～8天1.麻醉方式：全身麻醉。手術(shù)內(nèi)固定物：吻合器（如需作食管橫斷吻合、幽門成型）、人造血管（限制性門體靜脈分流術(shù)中可能使用） 。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。4.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 4～10天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī) 、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血五項(xiàng)、胃鏡或上消化道造影（必要時(shí)） 、腹部增強(qiáng)CT（必要時(shí)）。2.術(shù)后用藥：1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）選擇抗菌藥物，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。2）祛聚藥：視術(shù)后血小板升高情況而定。3）根據(jù)患者情況使用護(hù)肝藥、抑酸劑、支鏈氨基酸、白蛋白。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.一般情況好，可進(jìn)流質(zhì)飲食。傷口愈合良好，無(wú)皮下積液（或門診可處理的少量積液），引流管拔除，或者傷口愈合不良但下級(jí)醫(yī)院可以診治。3.脾功能亢進(jìn)緩解和（或）消化道出血已控制。