臨床系列“三乙”評審達標資料排序及內容要求

臨床系列“三乙”評審達標資料排序及內容要求使用說明：1.各科室裝檔原則上按照一卷一個盒子，有分卷的如果內容較多可以一個分卷一個盒子，內容較少的可以各分卷合裝；護理卷宗按照護理部要求裝檔，以下卷宗目錄去掉了護理內容；2.目錄里面所有涉及到登記表格的內容，xxxx年10月以前的登記冊記錄保留，新的表冊各科室全部使用各職能部門統(tǒng)一的表格；各職能部門相符配合，能共用的就資源共享，如“培訓記錄”、科室檢查整改記錄等全院各科室使用統(tǒng)一的記錄（護理除外）。醫(yī)療的各種表格在內網桌面下醫(yī)務科文件夾內有，沒有的請直接與創(chuàng)建辦聯系及時補充），其他職能部門科室登記表格以相應部門下發(fā)的為準；3.在使用此目錄裝檔或準備資料過程中有任何問題與建議請直接與創(chuàng)建辦聯系.4.科室質控小組對科室督導整改（非院部督導）包含醫(yī)務、藥劑、院感、設備、后勤等（護理部有特殊要求的按照護理部執(zhí)行）記錄統(tǒng)一使用《科室醫(yī)療質量控制檢查整改記錄》表格第一卷：科室基本情況1.科室簡介及專家介紹2.科室及專家榮譽證書、專委會任職證書3.組織機構圖4．科室布局平面圖及建筑面積（項目辦統(tǒng)一復印下發(fā)）5．科室人員名單及資質情況登記表（使用古藺縣人民醫(yī)院醫(yī)務科醫(yī)、技人員資質登記表）6．科室人員執(zhí)業(yè)證書、資格證書、進修證書及資質相關證明復印件第二卷：醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（2015版已印制下發(fā)、xxxx版于12月印刷下發(fā)）第三卷：醫(yī)院管理制度1．醫(yī)院工作制度及人員崗位職責（2015版已印制下發(fā)、xxxx版于12月印刷下發(fā)）2.其他制度（各條線）第四卷：醫(yī)療質量管理第一分卷；質量管理工作1.統(tǒng)一裝科室質量管理手冊（醫(yī)務科下發(fā)）含：質控小組人員組成、職責分工質控小組工作制度科室質量與安全指標科室質量與安全持續(xù)改進記錄相關主管部門質量檢查反饋記錄等2.科室日常管理運行資料（如：各類申請、請示報告、請假條等）第二分卷；病案質量管理醫(yī)院病案質量管理相關制度、文件、規(guī)定環(huán)節(jié)病歷質量評價標準住院病歷質量評價標準護理文書評分標準科室對環(huán)節(jié)病歷及終末病歷的檢查記錄、分析及整改醫(yī)務科、質控辦對環(huán)節(jié)病歷及終末病歷的檢查反饋記錄及持續(xù)整改報告第三分卷；臨床用藥管理《國家基本藥物處方集》（藥劑科下發(fā)）《國家基本藥物臨床應用指南》（藥劑科下發(fā)）古藺縣人民醫(yī)院處方集（藥劑科下發(fā)）抗生素臨床應用指導原則（藥劑科下發(fā)）抗菌藥物、國家基本藥物、藥品比例管理等相關文件（藥劑科下發(fā)）腸內、腸外營養(yǎng)、激素類藥物、血液制劑及腫瘤化療藥物應用指南與操作規(guī)范（藥劑科下發(fā)）科室使用評價記錄及不良反應處置預案，醫(yī)務科監(jiān)管記錄科室醫(yī)師抗菌藥物權限☆（核心條款）、毒麻精神類藥品權限、激素使用權限、化療藥物使用權限登記表單（藥劑科文件下發(fā)）藥訊（近效期藥品公示、銷毀情況）（藥劑科下發(fā)）藥劑科對臨床用藥及處方的監(jiān)管記錄（藥劑科每季度下發(fā)）科室的反饋記錄，科室監(jiān)管記錄，對用藥缺陷完成的原因分析及實施整改的報告、實施整改后的效果評價。重點監(jiān)控藥品使用指南（藥劑科下發(fā)）第四分卷；臨床輸血管理1．臨床用血法律法規(guī)及本院輸血相關制度（中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法、臨床輸血技術規(guī)范、輸血相關制度）2．輸血全過程檢查（臨床用血管理計劃、臨床輸血質量檢查標準、輸血全過程檢查記錄）3．科室輸血培訓及考核（培訓目錄、考核記錄、輸血相關文件及通知）4．輸血簡報第五分卷；核心制度管理核心制度目錄及具體內容2.醫(yī)院執(zhí)行核心制度需填寫的各種表單及知情同意書的模板3.核心制度執(zhí)行記錄本包括死亡病例討論記錄本、疑難危重病例討論記錄、科室會診登記本、醫(yī)師交接班記錄本、術前討論記錄本（手術科室）4.核心制度執(zhí)行的具體佐證材料（從病歷中提取相應資料）5.科室及醫(yī)務科的監(jiān)督資料及對執(zhí)行缺陷的持續(xù)整改報告第六分卷；臨床路徑管理1.醫(yī)院臨床路徑管理組織、制度、措施2.科室臨床路徑實施小組、職責、制度3.科室臨床路徑目錄及實施方案4.入徑患者的知情同意制度及程序5.科室培訓與考核資料6.臨床路徑開展記錄、統(tǒng)計分析、持續(xù)改進資料第七分卷；重點專科建設（重點?？平ㄔO科室做，資料裝訂按重點?？平ㄔO要求）第八分卷；診療指南匯編第五卷：感染管理1.醫(yī)院感染委員會文件2.醫(yī)院感染組織構架3.醫(yī)院感染管理制度職責匯編4.傳染病管理制度與流程匯編5.醫(yī)院感染管理質量控制及培訓手冊6、醫(yī)院感染管理目標責任書7.院科兩級感染知識培訓、考核記錄 8.相關職能部門檢查反饋記錄9.手衛(wèi)生、各種監(jiān)測記錄10.傳染病管理：傳染病管理小組名單、職責、制度；自查記錄、檢查反饋、整改落實記錄；傳染病報告冊、食源性疾病報告登記冊、死亡登記冊；院科兩級感染知識培訓、考核記錄11.各種消毒記錄（另冊）第六卷：設備設施管理1.固定資產檔案2.設備設施使用說明書3.儀器設備專人檢查維護記錄4.儀器設備質控監(jiān)測記錄5.設備維修、積壓、報廢申請單6.急救設備檔案7.急救儀器使用后消毒處置記錄8.急救設備調用流程9.計量器具檔案10.設備物資借用記錄11.?；非鍐渭拔；穬Υ媸褂脵z查記錄12.安全簡報、消防安全檢查記錄（備注：管理范圍包含醫(yī)療器械、空調、電視、消毒設備、呼叫系統(tǒng)）第七卷：患者安全管理第一分卷；應急管理1.醫(yī)院應急手冊（2015年已下發(fā)，xxxx版于12月印刷下發(fā)）2.行業(yè)對各科室要求的各種應急預案（可與應急手冊不同，因應急手冊多只列了應急程序）3.科室參加醫(yī)院（院外）各種應急隊的人員名單4.科室相應培訓、考核資料5．科室各類應急演練及參與醫(yī)院甚至院外的演練記錄（需做演練計劃、實施方案、演練的簡報，最后附圖像資料）6.每次演練的總結分析，不斷修改應急預案（需保留老版本）、相關人員必須知曉第二分卷；醫(yī)療技術管理1.醫(yī)院醫(yī)療技術管理相關制度和醫(yī)療技術風險處置、損害處置預案、中止實施診療技術的相關規(guī)定、醫(yī)療技術風險預警機制、手術安全核查及手術部位標識制度等（醫(yī)務科醫(yī)療制度匯編）2.本科室開展的醫(yī)療技術清單及醫(yī)療技術管理要求3.科室手術或有創(chuàng)操作分級與分類目錄4.科室高風險技術操作（手術、麻醉、介入、腔鏡）目錄5.科室診療技術資格許可授權考評組織、考評和復評標準、主管部門審核情況6.科室醫(yī)療技術項目操作人員技能及技術檔案：姓名、年齡、學歷及獲取時間、職稱及獲取時間、執(zhí)業(yè)資格及獲取時間、手術分級授權權限☆（核心條款）、高危操作權限☆、（核心條款）新技術、新項目的申報制度、程序7.新技術、新項目申報檔案（重點是二、三類技術及新技術、新項目的學術論證、倫理論證、應急預案、追蹤材料）8.職能科室（醫(yī)務科）的監(jiān)管意見9.科室開展的手術缺陷及根因分析及持續(xù)改進工作情況記錄第三分卷：特殊藥品管理1.醫(yī)院關于麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、藥品類易制毒化學品（如麻黃堿）的管理制度2.醫(yī)院關于高濃度電解質、聽似、看似易混淆藥品的管理制度3.以上涉及科室常用藥物的清單4.以上藥物科室保管、存放的管理（標識、管理人員、鑰匙）5.以上藥物使用的醫(yī)生授權名單（麻醉類、精神類）6.靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案7.處方轉抄嚴格核對的程序（藥劑科下發(fā)）8.按照《用藥錯誤、藥品損害事件監(jiān)測制度》（藥劑科下發(fā)）及患者用藥錯誤應急處理程序要求及時上報藥物不良反應事件，同時做好記錄☆（核心條款）9.對相關人員進行以上制度和患者用藥錯誤應急處理程序的培訓、記錄10.職能部門的監(jiān)管意見（醫(yī)務科、藥劑科）11.科室整改措施（如標識、雙人雙鎖）第四分卷；危急值管理1．危急值的管理制度、處理流程（醫(yī)院下發(fā)的，附有危急值內容）2．科室培訓、考核記錄（流程培訓、人人知曉）3．科室執(zhí)行記錄（臨床科室危急值記錄本及記錄于病歷中的危急值分析、處理、復核的佐證材料）4．危急值內容的更新記錄(包括醫(yī)技科室提出的更新內容及醫(yī)務科組織討論的會議記錄、新版本、保留老版本)5．院科兩級監(jiān)管記錄及持續(xù)改進報告第五分卷；醫(yī)療安全（不良）事件管理1.相關制度（重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度、醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程等）及醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件的便捷途徑（包括直接或匿名書面、電話報告、QQ醫(yī)師群、護理群報告等）2.科室對員工進行相關知識的教育、培訓及考核記錄。知曉率100%3.科室常見醫(yī)療安全（不良）事件的防范措施及相關記錄（包括護理缺陷、差錯事故登記；輸液、輸血反應記錄；安全隱患報告記錄；壓瘡報告記錄；急救、毒麻藥品交接記錄；毒麻、精神藥品使用記錄；醫(yī)囑查對記錄；轉科交接記錄的統(tǒng)計分析、處理意見及持續(xù)改進記錄）4.科室醫(yī)療安全（不良）事件報告記錄，統(tǒng)計分析和改進意見5.鼓勵不良事件無責呈報（器械、藥物、醫(yī)療、護理不良事件報告制度，里面均有文字敘述）的激勵措施，實施獎勵的記錄6.科室對重大不安全事件的根因分析、預防處理措施及專項整改報告7.各相關部門的監(jiān)管記錄第六分卷；投訴管理1.醫(yī)院醫(yī)療投訴管理辦法（制度）及投訴及處理流程2.科室接受的投訴記錄及處理、持續(xù)改進資料3.黨辦、醫(yī)務科、護理部等相關職能科室反饋到科室的投訴及處理、改進資料，與績效考核（扣款）、醫(yī)師考核（年終考核）和職能部門工作評價結合的資料第八卷：醫(yī)院行政文件（醫(yī)院下發(fā)的相關紅頭文件、通知）第九卷：培訓考核記錄（包括培訓計劃、培訓資料、培訓簽到、培訓記錄、考核試卷及結果統(tǒng)計、效果評價、整改措施）培訓內容包括：醫(yī)院及科室相關制度、流程；科室人員崗位職責；操作常規(guī)；診療指南；應急管理、消防管理、院感管理、藥事管理、醫(yī)院文化、醫(yī)德醫(yī)風、應知應會、儀器設備使用、崗前培訓、醫(yī)療糾紛類培訓如醫(yī)療糾紛防范、醫(yī)療糾紛處理預案、醫(yī)療糾紛案例教育、醫(yī)患溝通、醫(yī)療風險防范、知情告知義務、投訴相關制度及處理流程等）第十卷：科研、教學、論文第一分卷；科研成果應用（有的科室就要裝檔）1.醫(yī)務科關于科研的相關制度、文件2.科研項目清單（包括已結題、在研項目，如內三科、神經外科、骨科）3.科研成果清單（論文、省、市、縣、院、獲獎級別、人員）4.科室專利申請相關資料5.科研成果推廣的相關資料第二分卷；繼續(xù)教育1.醫(yī)院繼續(xù)教育相關制度（科室、醫(yī)院“三基”培訓制度及實施方案）2.科內醫(yī)護人員年度繼教情況記錄（有項目的附資料）3.醫(yī)務科“三基”培訓計劃、總結分析4.科室醫(yī)護人員“三基”培訓計劃、每年參加的醫(yī)護人員名單及考核成績記錄、總結分析5.科內醫(yī)護人員業(yè)務學習、培訓記錄6.本科接納輪轉醫(yī)生名單、授課資料、出科考試成績、評語7.科室內部講座資料（月度、季度、年度的繼續(xù)教育計劃）8.科室醫(yī)護人員外出參會、短期培訓、進修學習記錄（人員、地點、會議或培訓內容、進修回科后的講座資料及記錄）9.外出講課資料（人員、地點、內容、簡報、圖片）第三分卷；臨床帶教（僅限有實習生、進修生帶教的科室做）1.臨床教學相關制度2.科內帶教（包括醫(yī)護進修生、實習生）人員名單、資料（醫(yī)務科統(tǒng)一下發(fā)進修、實習生登記表）3.科內進修生、實習生管理規(guī)定，帶教計劃、講課資料、出科考試資料4.臨床帶教工作總結、效果評價、持續(xù)改進第十一卷：醫(yī)德醫(yī)風管理相關制度：醫(yī)德醫(yī)風學習教育制度、醫(yī)德醫(yī)風考核評價制度、醫(yī)德醫(yī)風獎懲制度及標準、醫(yī)德醫(yī)風檔案制度、考勤管理辦法、廉政談話制度、廉潔行醫(yī)實施辦