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臨床系列“三乙”評(píng)審達(dá)標(biāo)資料排序及內(nèi)容要求使用說(shuō)明:1.各科室裝檔原則上按照一卷一個(gè)盒子,有分卷的如果內(nèi)容較多可以一個(gè)分卷一個(gè)盒子,內(nèi)容較少的可以各分卷合裝;護(hù)理卷宗按照護(hù)理部要求裝檔,以下卷宗目錄去掉了護(hù)理內(nèi)容;2.目錄里面所有涉及到登記表格的內(nèi)容,xxxx年10月以前的登記冊(cè)記錄保留,新的表冊(cè)各科室全部使用各職能部門(mén)統(tǒng)一的表格;各職能部門(mén)相符配合,能共用的就資源共享,如“培訓(xùn)記錄”、科室檢查整改記錄等全院各科室使用統(tǒng)一的記錄(護(hù)理除外)。醫(yī)療的各種表格在內(nèi)網(wǎng)桌面下醫(yī)務(wù)科文件夾內(nèi)有,沒(méi)有的請(qǐng)直接與創(chuàng)建辦聯(lián)系及時(shí)補(bǔ)充),其他職能部門(mén)科室登記表格以相應(yīng)部門(mén)下發(fā)的為準(zhǔn);3.在使用此目錄裝檔或準(zhǔn)備資料過(guò)程中有任何問(wèn)題與建議請(qǐng)直接與創(chuàng)建辦聯(lián)系.4.科室質(zhì)控小組對(duì)科室督導(dǎo)整改(非院部督導(dǎo))包含醫(yī)務(wù)、藥劑、院感、設(shè)備、后勤等(護(hù)理部有特殊要求的按照護(hù)理部執(zhí)行)記錄統(tǒng)一使用《科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查整改記錄》表格第一卷:科室基本情況1.科室簡(jiǎn)介及專(zhuān)家介紹2.科室及專(zhuān)家榮譽(yù)證書(shū)、專(zhuān)委會(huì)任職證書(shū)3.組織機(jī)構(gòu)圖4.科室布局平面圖及建筑面積(項(xiàng)目辦統(tǒng)一復(fù)印下發(fā))5.科室人員名單及資質(zhì)情況登記表(使用古藺縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)、技人員資質(zhì)登記表)6.科室人員執(zhí)業(yè)證書(shū)、資格證書(shū)、進(jìn)修證書(shū)及資質(zhì)相關(guān)證明復(fù)印件第二卷:醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)(2015版已印制下發(fā)、xxxx版于12月印刷下發(fā))第三卷:醫(yī)院管理制度1.醫(yī)院工作制度及人員崗位職責(zé)(2015版已印制下發(fā)、xxxx版于12月印刷下發(fā))2.其他制度(各條線)第四卷:醫(yī)療質(zhì)量管理第一分卷;質(zhì)量管理工作1.統(tǒng)一裝科室質(zhì)量管理手冊(cè)(醫(yī)務(wù)科下發(fā))含:質(zhì)控小組人員組成、職責(zé)分工質(zhì)控小組工作制度科室質(zhì)量與安全指標(biāo)科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)記錄相關(guān)主管部門(mén)質(zhì)量檢查反饋記錄等2.科室日常管理運(yùn)行資料(如:各類(lèi)申請(qǐng)、請(qǐng)示報(bào)告、請(qǐng)假條等)第二分卷;病案質(zhì)量管理醫(yī)院病案質(zhì)量管理相關(guān)制度、文件、規(guī)定環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書(shū)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室對(duì)環(huán)節(jié)病歷及終末病歷的檢查記錄、分析及整改醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦對(duì)環(huán)節(jié)病歷及終末病歷的檢查反饋記錄及持續(xù)整改報(bào)告第三分卷;臨床用藥管理《國(guó)家基本藥物處方集》(藥劑科下發(fā))《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》(藥劑科下發(fā))古藺縣人民醫(yī)院處方集(藥劑科下發(fā))抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(藥劑科下發(fā))抗菌藥物、國(guó)家基本藥物、藥品比例管理等相關(guān)文件(藥劑科下發(fā))腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)、激素類(lèi)藥物、血液制劑及腫瘤化療藥物應(yīng)用指南與操作規(guī)范(藥劑科下發(fā))科室使用評(píng)價(jià)記錄及不良反應(yīng)處置預(yù)案,醫(yī)務(wù)科監(jiān)管記錄科室醫(yī)師抗菌藥物權(quán)限☆(核心條款)、毒麻精神類(lèi)藥品權(quán)限、激素使用權(quán)限、化療藥物使用權(quán)限登記表單(藥劑科文件下發(fā))藥訊(近效期藥品公示、銷(xiāo)毀情況)(藥劑科下發(fā))藥劑科對(duì)臨床用藥及處方的監(jiān)管記錄(藥劑科每季度下發(fā))科室的反饋記錄,科室監(jiān)管記錄,對(duì)用藥缺陷完成的原因分析及實(shí)施整改的報(bào)告、實(shí)施整改后的效果評(píng)價(jià)。重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用指南(藥劑科下發(fā))第四分卷;臨床輸血管理1.臨床用血法律法規(guī)及本院輸血相關(guān)制度(中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范、輸血相關(guān)制度)2.輸血全過(guò)程檢查(臨床用血管理計(jì)劃、臨床輸血質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、輸血全過(guò)程檢查記錄)3.科室輸血培訓(xùn)及考核(培訓(xùn)目錄、考核記錄、輸血相關(guān)文件及通知)4.輸血簡(jiǎn)報(bào)第五分卷;核心制度管理核心制度目錄及具體內(nèi)容2.醫(yī)院執(zhí)行核心制度需填寫(xiě)的各種表單及知情同意書(shū)的模板3.核心制度執(zhí)行記錄本包括死亡病例討論記錄本、疑難危重病例討論記錄、科室會(huì)診登記本、醫(yī)師交接班記錄本、術(shù)前討論記錄本(手術(shù)科室)4.核心制度執(zhí)行的具體佐證材料(從病歷中提取相應(yīng)資料)5.科室及醫(yī)務(wù)科的監(jiān)督資料及對(duì)執(zhí)行缺陷的持續(xù)整改報(bào)告第六分卷;臨床路徑管理1.醫(yī)院臨床路徑管理組織、制度、措施2.科室臨床路徑實(shí)施小組、職責(zé)、制度3.科室臨床路徑目錄及實(shí)施方案4.入徑患者的知情同意制度及程序5.科室培訓(xùn)與考核資料6.臨床路徑開(kāi)展記錄、統(tǒng)計(jì)分析、持續(xù)改進(jìn)資料第七分卷;重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)(重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)科室做,資料裝訂按重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)要求)第八分卷;診療指南匯編第五卷:感染管理1.醫(yī)院感染委員會(huì)文件2.醫(yī)院感染組織構(gòu)架3.醫(yī)院感染管理制度職責(zé)匯編4.傳染病管理制度與流程匯編5.醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制及培訓(xùn)手冊(cè)6、醫(yī)院感染管理目標(biāo)責(zé)任書(shū)7.院科兩級(jí)感染知識(shí)培訓(xùn)、考核記錄 8.相關(guān)職能部門(mén)檢查反饋記錄9.手衛(wèi)生、各種監(jiān)測(cè)記錄10.傳染病管理:傳染病管理小組名單、職責(zé)、制度;自查記錄、檢查反饋、整改落實(shí)記錄;傳染病報(bào)告冊(cè)、食源性疾病報(bào)告登記冊(cè)、死亡登記冊(cè);院科兩級(jí)感染知識(shí)培訓(xùn)、考核記錄11.各種消毒記錄(另冊(cè))第六卷:設(shè)備設(shè)施管理1.固定資產(chǎn)檔案2.設(shè)備設(shè)施使用說(shuō)明書(shū)3.儀器設(shè)備專(zhuān)人檢查維護(hù)記錄4.儀器設(shè)備質(zhì)控監(jiān)測(cè)記錄5.設(shè)備維修、積壓、報(bào)廢申請(qǐng)單6.急救設(shè)備檔案7.急救儀器使用后消毒處置記錄8.急救設(shè)備調(diào)用流程9.計(jì)量器具檔案10.設(shè)備物資借用記錄11.?;非鍐渭拔;穬?chǔ)存使用檢查記錄12.安全簡(jiǎn)報(bào)、消防安全檢查記錄(備注:管理范圍包含醫(yī)療器械、空調(diào)、電視、消毒設(shè)備、呼叫系統(tǒng))第七卷:患者安全管理第一分卷;應(yīng)急管理1.醫(yī)院應(yīng)急手冊(cè)(2015年已下發(fā),xxxx版于12月印刷下發(fā))2.行業(yè)對(duì)各科室要求的各種應(yīng)急預(yù)案(可與應(yīng)急手冊(cè)不同,因應(yīng)急手冊(cè)多只列了應(yīng)急程序)3.科室參加醫(yī)院(院外)各種應(yīng)急隊(duì)的人員名單4.科室相應(yīng)培訓(xùn)、考核資料5.科室各類(lèi)應(yīng)急演練及參與醫(yī)院甚至院外的演練記錄(需做演練計(jì)劃、實(shí)施方案、演練的簡(jiǎn)報(bào),最后附圖像資料)6.每次演練的總結(jié)分析,不斷修改應(yīng)急預(yù)案(需保留老版本)、相關(guān)人員必須知曉第二分卷;醫(yī)療技術(shù)管理1.醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)制度和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置、損害處置預(yù)案、中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制、手術(shù)安全核查及手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度等(醫(yī)務(wù)科醫(yī)療制度匯編)2.本科室開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)清單及醫(yī)療技術(shù)管理要求3.科室手術(shù)或有創(chuàng)操作分級(jí)與分類(lèi)目錄4.科室高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作(手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡)目錄5.科室診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織、考評(píng)和復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、主管部門(mén)審核情況6.科室醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員技能及技術(shù)檔案:姓名、年齡、學(xué)歷及獲取時(shí)間、職稱(chēng)及獲取時(shí)間、執(zhí)業(yè)資格及獲取時(shí)間、手術(shù)分級(jí)授權(quán)權(quán)限☆(核心條款)、高危操作權(quán)限☆、(核心條款)新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)制度、程序7.新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)檔案(重點(diǎn)是二、三類(lèi)技術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目的學(xué)術(shù)論證、倫理論證、應(yīng)急預(yù)案、追蹤材料)8.職能科室(醫(yī)務(wù)科)的監(jiān)管意見(jiàn)9.科室開(kāi)展的手術(shù)缺陷及根因分析及持續(xù)改進(jìn)工作情況記錄第三分卷:特殊藥品管理1.醫(yī)院關(guān)于麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品(如麻黃堿)的管理制度2.醫(yī)院關(guān)于高濃度電解質(zhì)、聽(tīng)似、看似易混淆藥品的管理制度3.以上涉及科室常用藥物的清單4.以上藥物科室保管、存放的管理(標(biāo)識(shí)、管理人員、鑰匙)5.以上藥物使用的醫(yī)生授權(quán)名單(麻醉類(lèi)、精神類(lèi))6.靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案7.處方轉(zhuǎn)抄嚴(yán)格核對(duì)的程序(藥劑科下發(fā))8.按照《用藥錯(cuò)誤、藥品損害事件監(jiān)測(cè)制度》(藥劑科下發(fā))及患者用藥錯(cuò)誤應(yīng)急處理程序要求及時(shí)上報(bào)藥物不良反應(yīng)事件,同時(shí)做好記錄☆(核心條款)9.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行以上制度和患者用藥錯(cuò)誤應(yīng)急處理程序的培訓(xùn)、記錄10.職能部門(mén)的監(jiān)管意見(jiàn)(醫(yī)務(wù)科、藥劑科)11.科室整改措施(如標(biāo)識(shí)、雙人雙鎖)第四分卷;危急值管理1.危急值的管理制度、處理流程(醫(yī)院下發(fā)的,附有危急值內(nèi)容)2.科室培訓(xùn)、考核記錄(流程培訓(xùn)、人人知曉)3.科室執(zhí)行記錄(臨床科室危急值記錄本及記錄于病歷中的危急值分析、處理、復(fù)核的佐證材料)4.危急值內(nèi)容的更新記錄(包括醫(yī)技科室提出的更新內(nèi)容及醫(yī)務(wù)科組織討論的會(huì)議記錄、新版本、保留老版本)5.院科兩級(jí)監(jiān)管記錄及持續(xù)改進(jìn)報(bào)告第五分卷;醫(yī)療安全(不良)事件管理1.相關(guān)制度(重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度、醫(yī)療安全(不良)事件的報(bào)告制度與流程等)及醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的便捷途徑(包括直接或匿名書(shū)面、電話(huà)報(bào)告、QQ醫(yī)師群、護(hù)理群報(bào)告等)2.科室對(duì)員工進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育、培訓(xùn)及考核記錄。知曉率100%3.科室常見(jiàn)醫(yī)療安全(不良)事件的防范措施及相關(guān)記錄(包括護(hù)理缺陷、差錯(cuò)事故登記;輸液、輸血反應(yīng)記錄;安全隱患報(bào)告記錄;壓瘡報(bào)告記錄;急救、毒麻藥品交接記錄;毒麻、精神藥品使用記錄;醫(yī)囑查對(duì)記錄;轉(zhuǎn)科交接記錄的統(tǒng)計(jì)分析、處理意見(jiàn)及持續(xù)改進(jìn)記錄)4.科室醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告記錄,統(tǒng)計(jì)分析和改進(jìn)意見(jiàn)5.鼓勵(lì)不良事件無(wú)責(zé)呈報(bào)(器械、藥物、醫(yī)療、護(hù)理不良事件報(bào)告制度,里面均有文字?jǐn)⑹觯┑募?lì)措施,實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)的記錄6.科室對(duì)重大不安全事件的根因分析、預(yù)防處理措施及專(zhuān)項(xiàng)整改報(bào)告7.各相關(guān)部門(mén)的監(jiān)管記錄第六分卷;投訴管理1.醫(yī)院醫(yī)療投訴管理辦法(制度)及投訴及處理流程2.科室接受的投訴記錄及處理、持續(xù)改進(jìn)資料3.黨辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)職能科室反饋到科室的投訴及處理、改進(jìn)資料,與績(jī)效考核(扣款)、醫(yī)師考核(年終考核)和職能部門(mén)工作評(píng)價(jià)結(jié)合的資料第八卷:醫(yī)院行政文件(醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)紅頭文件、通知)第九卷:培訓(xùn)考核記錄(包括培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)資料、培訓(xùn)簽到、培訓(xùn)記錄、考核試卷及結(jié)果統(tǒng)計(jì)、效果評(píng)價(jià)、整改措施)培訓(xùn)內(nèi)容包括:醫(yī)院及科室相關(guān)制度、流程;科室人員崗位職責(zé);操作常規(guī);診療指南;應(yīng)急管理、消防管理、院感管理、藥事管理、醫(yī)院文化、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、應(yīng)知應(yīng)會(huì)、儀器設(shè)備使用、崗前培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛類(lèi)培訓(xùn)如醫(yī)療糾紛防范、醫(yī)療糾紛處理預(yù)案、醫(yī)療糾紛案例教育、醫(yī)患溝通、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、知情告知義務(wù)、投訴相關(guān)制度及處理流程等)第十卷:科研、教學(xué)、論文第一分卷;科研成果應(yīng)用(有的科室就要裝檔)1.醫(yī)務(wù)科關(guān)于科研的相關(guān)制度、文件2.科研項(xiàng)目清單(包括已結(jié)題、在研項(xiàng)目,如內(nèi)三科、神經(jīng)外科、骨科)3.科研成果清單(論文、省、市、縣、院、獲獎(jiǎng)級(jí)別、人員)4.科室專(zhuān)利申請(qǐng)相關(guān)資料5.科研成果推廣的相關(guān)資料第二分卷;繼續(xù)教育1.醫(yī)院繼續(xù)教育相關(guān)制度(科室、醫(yī)院“三基”培訓(xùn)制度及實(shí)施方案)2.科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員年度繼教情況記錄(有項(xiàng)目的附資料)3.醫(yī)務(wù)科“三基”培訓(xùn)計(jì)劃、總結(jié)分析4.科室醫(yī)護(hù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃、每年參加的醫(yī)護(hù)人員名單及考核成績(jī)記錄、總結(jié)分析5.科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄6.本科接納輪轉(zhuǎn)醫(yī)生名單、授課資料、出科考試成績(jī)、評(píng)語(yǔ)7.科室內(nèi)部講座資料(月度、季度、年度的繼續(xù)教育計(jì)劃)8.科室醫(yī)護(hù)人員外出參會(huì)、短期培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)記錄(人員、地點(diǎn)、會(huì)議或培訓(xùn)內(nèi)容、進(jìn)修回科后的講座資料及記錄)9.外出講課資料(人員、地點(diǎn)、內(nèi)容、簡(jiǎn)報(bào)、圖片)第三分卷;臨床帶教(僅限有實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生帶教的科室做)1.臨床教學(xué)相關(guān)制度2.科內(nèi)帶教(包括醫(yī)護(hù)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生)人員名單、資料(醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一下發(fā)進(jìn)修、實(shí)習(xí)生登記表)3.科內(nèi)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生管理規(guī)定,帶教計(jì)劃、講課資料、出科考試資料4.臨床帶教工作總結(jié)、效果評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)第十一卷:醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理相關(guān)制度:醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)教育制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核評(píng)價(jià)制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲制度及標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案制度、考勤管理辦法、廉政談話(huà)制度、廉潔行醫(yī)實(shí)施辦
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