下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療指南

下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(總4頁)--本頁僅作為文檔封面，使用時請直接刪除即可----3(第2版)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組【編者按】2023年34脈血栓形成的診斷和治療消滅了很多的理念和技術(shù)，為適應(yīng)學(xué)術(shù)進(jìn)展，中華醫(yī)學(xué)會外科1版進(jìn)展了更和修訂，以期進(jìn)一步提高我國深靜脈血栓形成診治水平。深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常分散引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢;血栓脫落可引起肺動脈栓塞(pulmonaryembolism，PE)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)。DVT常導(dǎo)致PE后綜合征(post-thromboticsyndrome，PTS)，嚴(yán)峻者顯著影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。為提高我國的DVTDVT一、病因和危急因素DVT的主要緣由是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。危急因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素(表1)。DVT多見于長期臥床、肢體制動、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。二、臨床表現(xiàn)DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、苦痛、軟組織張力增高;活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可消滅淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，HomansNeuhof肌肉苦痛，為HomansNeuhof嚴(yán)峻的下肢DVT患者可消滅股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿前方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫上升和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴(yán)峻的狀況，由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)峻受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動脈痙攣，肢體缺血;臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消逝，全身反響猛烈，體溫上升;如不準(zhǔn)時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要病癥是下肢腫脹、苦痛(嚴(yán)峻程度隨時間的延長而變化)，體征包括下肢水腫、色素冷靜、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)峻者消滅足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS20%～50%。三、診斷DVT不能僅憑臨床表現(xiàn)作出診斷，還需要關(guān)心檢查加以證明。(一)關(guān)心檢查血漿D-二聚體測定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT(>99%)，>500μg/L(ELISAVTEDVTVTE多普勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。在超聲檢查前，依據(jù)DVT診斷的臨床特征評分，可將患有DVT分為高、中、低度(表2)。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可以排解診螺旋CT靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿足地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。5.靜脈造影：準(zhǔn)確性高，不僅可以有效推斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)狀況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。(二)臨床可能性評估和診斷流程DVT的臨床可能性評估參考Wells2)，DVT1。四、治療(一)早期治療1.抗凝：抗凝是DVT的根本治療，可抑制血栓集中、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕病癥、降低PEPTS。藥物包括一般肝素、圖1深靜脈血栓形成診斷流程低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接ⅡaⅩa一般肝素：治療劑量個體差異較大，使用時必需監(jiān)測凝血功能，一般承受靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/kg10～20U·kg-1·h-1靜脈泵入，以后每4～6小時依據(jù)活化局部凝血活酶時間(APTTAPTT(INR)保持在～。一般肝素可引起血小板削減癥(hepaininducedthrombocytopenia，HIT)，在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計數(shù);HIT低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于一般肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班)：相對分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的抑制力量強(qiáng)于一般肝素。HITHIT間接Ⅹa因子抑制劑(如磺達(dá)肝癸鈉)：治療劑量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或一般肝素聯(lián)合使用，建議劑量～mg/d，2～3d后開頭測定INR，當(dāng)INR～并持續(xù)24h直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT推舉：急性期DVT，建議使用維生素KINR且穩(wěn)定24h)Ⅹa高度疑心DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，依據(jù)確診結(jié)果打算是否連續(xù)抗凝。有嚴(yán)峻腎功能不全的患者建議使用一般肝素。2.溶栓治療見的不良反響是出血;治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000U/kg，30min注;維持劑量為60～120萬U/d，持續(xù)48～72h，必要時持續(xù)5～7d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反響多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓;系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶栓具有肯定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對早期DVT有肯定效果，在局部患者能保存深靜脈瓣膜功能，削減PTS溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G<g/LTTINR～。推舉：對于急性期中心型或混合型DVT，在全身狀況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。手術(shù)取栓：是消退血栓的有效方法，可快速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓去除股腘靜脈血栓。推舉：消滅股青腫時，應(yīng)馬上手術(shù)取栓。對于發(fā)病7d以內(nèi)的中心型或混合型DVT者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，削減PTS推舉：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影覺察髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴(kuò)張和,,,(或)支架置入術(shù)，必要時承受外科手術(shù)解除髂靜脈堵塞。下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和削減PE的發(fā)生，長期置入導(dǎo)致的下腔靜脈堵塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦漸漸引起關(guān)注。推舉：對多數(shù)DVT患者，不推舉常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器;對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的狀況下仍發(fā)生PE以下狀況可以考慮置入下腔靜脈濾器：(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂移血栓;(2)急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓去除術(shù)者;(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。(二)長期治療DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓集中和(或)血栓復(fù)發(fā)。1.抗凝治療抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素KⅩa班)等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR～效果有限，而且不能削減出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR～并不能供給更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險增加。推舉：假設(shè)使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在～，需定期監(jiān)測。抗凝的療程：依據(jù)DVT的發(fā)生狀況，抗凝的療程也隨之不同：①繼發(fā)于一過性危急因素(如外科手術(shù))的首次發(fā)生的DVT3個月的抗凝治療已經(jīng)足夠;②對危急因素不明的狀況下首次發(fā)生DVT的患者進(jìn)展隨機(jī)比照試驗，比較療程為1～2年與3～6個月的抗凝治療效果，覺察延長療程能夠有效地降低VTEDVT者是否進(jìn)展長療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再打算;③伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子肝素3～6個月后，長期口服維生素K性危急因素的首次發(fā)生DVTK拮抗劑的治療是有益的;⑤反復(fù)發(fā)病的DVT推舉：對于繼發(fā)于一過性危急因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K3個月;危急因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K6～12個月或更長;伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素3~6個月后，長期使用維生素K拮抗劑。對于反復(fù)發(fā)病的DVT2.其他治療靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和苦痛，從而改善病癥。后者具有抗炎、削減滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委?又稱循環(huán)驅(qū)動治療)。兩者均可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置關(guān)心治療。附：DVT急性期：發(fā)病后14d亞急性期：發(fā)病15～30d;慢性期：發(fā)病>30d;本指南提及的早期，包括急性期和亞急性期。參與本指南修訂的血管外科專家(