人工耳蝸捐贈(zèng)申請(qǐng)表

人工耳蝸捐贈(zèng)申請(qǐng)表一、患者一般情況：姓名姓名性別出生地出生日期民族身份證號(hào)碼父親姓名職業(yè)文化程度工作單位父親姓名職業(yè)文化程度工作單位聯(lián)系電話(huà)母親姓名職業(yè)文化程度工作單位聯(lián)系電話(huà)家庭住址住宅電話(huà)E-mail家庭經(jīng)濟(jì)狀況：1、家庭年人均收入 元2、患者家屬是否能夠一次性承擔(dān)耳蝸植入手術(shù)費(fèi)、調(diào)機(jī)費(fèi)、評(píng)估費(fèi)及術(shù)后一的康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)等約4萬(wàn)元人民幣：能□ 否□三、是否服從項(xiàng)目安排的手術(shù)醫(yī)院及術(shù)后康復(fù)機(jī)構(gòu)：是□否□四、病史詢(xún)問(wèn)（以下內(nèi)容由專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助填寫(xiě)）（一）耳科檢查情況耳廓：左耳：正?！?畸形□； 右耳：正?！趸巍醵溃鹤蠖赫！?畸形□； 右耳：正常□畸形□鼓膜：左耳：正?！?穿孔□ 充血□；右耳：正常□ 穿孔□ 充血□耳科手術(shù)史鼓膜修補(bǔ)術(shù)□ 外耳道整形術(shù)□耳廓整形術(shù)□ 中耳手術(shù)無(wú)□（二）孕產(chǎn)史及生長(zhǎng)發(fā)育史母孕期：早孕感染史有□ 無(wú)□用藥史 有□ 藥物名稱(chēng): 無(wú)長(zhǎng)期接觸噪聲史有□ 無(wú)□經(jīng)常桑拿史有□ 無(wú)□長(zhǎng)期接觸有毒物質(zhì)史有□ 無(wú)外傷史 有□ 無(wú)□個(gè)人史：足月產(chǎn)□早產(chǎn)□ 月份 順產(chǎn)□ 難產(chǎn)□ 助產(chǎn)引產(chǎn)□剖腹產(chǎn)□出生時(shí)缺氧有□無(wú)□ 體g臍帶繞頸有□無(wú)□生長(zhǎng)發(fā)育是否正常是□ 否□既往疾病史：傳染病史有□ 無(wú)□ 其他疾病史有□ 無(wú)遺傳性耳聾史：有□ 與患者關(guān)系: 無(wú)□（三）助聽(tīng)器使用情選配年齡 助聽(tīng)器配戴時(shí)間 ≥3個(gè)月□ ＜3個(gè)月□ 未戴配戴耳：左□ 右□ 雙耳□助聽(tīng)器類(lèi)型：模擬機(jī)□ 數(shù)碼編程機(jī)□ 全數(shù)字機(jī)助聽(tīng)器功率：中功率□ 大功率□ 特大功率□助聽(tīng)器品牌型號(hào)：左耳 ；右耳 棄配戴助聽(tīng)器時(shí)間： 放棄原因：感覺(jué)太吵拒戴□耳模不適□引起其他不適感覺(jué)□本人認(rèn)為無(wú)效□家長(zhǎng)認(rèn)為無(wú)效□ 經(jīng)濟(jì)原因□ 其他□(四)其它家長(zhǎng)評(píng)價(jià)患者目前語(yǔ)言水平：正常交流□簡(jiǎn)單交流□ 幾個(gè)句子□幾個(gè)單詞□幾個(gè)字□ 無(wú)□家長(zhǎng)目前期望值：能聽(tīng)到聲音□ 能理解日常環(huán)境聲□ 能理解簡(jiǎn)單言語(yǔ)可簡(jiǎn)單交流□ 正常交流□家長(zhǎng)已接受康復(fù)指導(dǎo)時(shí)間： 天 ： 導(dǎo)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 家庭教育評(píng)估：家長(zhǎng)接受培訓(xùn) 是□ 否□家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)植入及康復(fù)的認(rèn)識(shí) 有□ 無(wú)□患者術(shù)前交流方式：語(yǔ)法手語(yǔ)□ 手勢(shì)手語(yǔ)□手勢(shì)□ 聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)嗓音言語(yǔ)□ 唇讀□書(shū)寫(xiě)□ 無(wú)□患者術(shù)前教育安置形態(tài)：正常幼兒園□ 正常學(xué)校□ 聾?！趺@兒康復(fù)機(jī)構(gòu)□從未接受□ 其他□患者術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)方式：康復(fù)機(jī)構(gòu)□ 家庭訓(xùn)練□ 咨詢(xún)□ 自學(xué)者術(shù)前康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 患者術(shù)前康復(fù)起始時(shí)間： 年 月至 年 月監(jiān)護(hù)人簽字： 專(zhuān)業(yè)人員簽字：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日申請(qǐng)表需附材料：1、申請(qǐng)人及家長(zhǎng)身份證、