從溫肝陽(yáng)論治郁證

從溫肝陽(yáng)論治郁證譚令;程發(fā)峰;王雪茜;王慶國(guó)【摘要】郁證是中醫(yī)臨床常見(jiàn)病證之一.\"郁\"在中醫(yī)文獻(xiàn)中既是一個(gè)病機(jī)概念,也是一個(gè)病證概念.郁證發(fā)病因于七情而根于肝陽(yáng)不足等臟腑虛弱,其臨床表現(xiàn)亦常符合肝陽(yáng)不足之機(jī),故臨床治療郁證非疏肝解郁、宣暢氣機(jī)為獨(dú)一法門,對(duì)于肝陽(yáng)不足證,?？梢詼胤ㄖ沃?即可從溫肝陽(yáng)論治郁證.【期刊名稱】《江西中醫(yī)藥》【年(卷),期】2019(050)008【總頁(yè)數(shù)】3頁(yè)(P19-21)【關(guān)鍵詞】郁證;溫肝陽(yáng);肝陽(yáng)不足【作者】譚令;程發(fā)峰;王雪茜;王慶國(guó)【作者單位】北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院北京100029;北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院北京100029;北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院北京100029;北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院北京100029【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類】R277.7郁證，作為獨(dú)立的病名首見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)正傳》［1］，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒欲哭，或咽中如有異物梗阻等為主要臨床表現(xiàn)的一類病證［2］。中醫(yī)學(xué)中的“郁”字，首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“木郁達(dá)之、火郁發(fā)之、土郁奪之、金郁泄之、水郁折之?！薄坝簟敝x，一指病機(jī)，表達(dá)疾病過(guò)程中人體氣血、臟腑功能郁滯不能暢通的病理狀態(tài)，正如《醫(yī)貫·郁病論》云：“郁者，抑而不通之義?！倍覆∽C，即由情志怫郁導(dǎo)致氣機(jī)郁滯為主要病機(jī)的一類病證［3］。肝陽(yáng)，乃肝之陽(yáng)氣，其性升發(fā)、柔和、條達(dá)，對(duì)維持人體一身之氣舒暢條達(dá)、通而不滯、散而不郁有重要的調(diào)節(jié)作用［4］，若肝之陽(yáng)氣不足，則肝氣失于條達(dá)，郁而不舒，致臟腑功能郁滯不能暢通而發(fā)為郁證。肝陽(yáng)不足證當(dāng)以溫法治之，故臨床治療郁證?？蓮臏馗侮?yáng)論治。郁證肝陽(yáng)不足者適以溫法治之［5］。若肝陽(yáng)不足，肝氣溫煦失職，則生肝寒，寒凝氣滯，發(fā)為肝郁，正如北宋《太平圣惠方》中所言“肝虛則生寒”；若肝陽(yáng)不足表現(xiàn)為肝氣升發(fā)不足或興奮機(jī)能低下，此為肝虛無(wú)力推動(dòng)人體生命活動(dòng)，則致懈怠憂郁，亦發(fā)為肝郁之證，故不難得知肝陽(yáng)不足是郁證的基本病機(jī)。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“勞者溫之，損者溫之?！薄秲?nèi)經(jīng)發(fā)揮·內(nèi)經(jīng)藥論卷四·六化上》［6］曰：“寒者溫之?！庇纱丝芍?，溫法適用于虛證和寒證，故肝之虛證與寒證正適合以溫肝陽(yáng)之法治之，故可以溫肝陽(yáng)之法論治肝陽(yáng)不足之郁證。郁證肝陽(yáng)不足的臨床表現(xiàn)·肝虛寒》曰：“病苦脅下堅(jiān)，寒熱，腹可知，若肝陽(yáng)溫煦功能失職，則會(huì)出現(xiàn)形寒肢冷、脅痛腹?jié)M、不欲飲食、動(dòng)作遲緩、精神恍惚等肝寒之癥。其中精神恍惚、不欲飲食實(shí)為郁證之常見(jiàn)癥狀。木、四肢不溫等，便是肝陽(yáng)虛的證候?！惫嗜舾侮?yáng)升發(fā)不及，即清陽(yáng)不升，清竅失養(yǎng)，則頭痛、麻木?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”若肝陽(yáng)不足，精不養(yǎng)神，則會(huì)出現(xiàn)郁證之懈怠、憂郁、膽怯、喜太息等典型表現(xiàn)。3郁證之溫肝陽(yáng)論治伍甘草，辛甘化陽(yáng)，加強(qiáng)溫肝陽(yáng)之效。葉天士認(rèn)為，桂之辛溫可暢達(dá)肝氣［7］；《本草綱目》亦言桂枝有“主結(jié)氣”之功，可知桂枝于溫肝陽(yáng)之中尚可疏肝氣。芍“芍藥，入肝家而清風(fēng)……善調(diào)心中煩悸。”故芍藥與甘草相伍，酸甘化陰以滋補(bǔ)肝陰，使肝陽(yáng)從肝陰中求之而能生化無(wú)窮。肝屬陽(yáng)，其性升散，故配伍辛散之生姜以順應(yīng)肝性而助溫肝陽(yáng)。大棗合甘草培補(bǔ)中焦氣血生化之源，從而化生肝血，使肝血之源不竭，肝陽(yáng)得滋，肝氣得以條達(dá)，則諸郁若失。古今臨床運(yùn)用桂枝湯解郁醫(yī)案亦有記載，如曹穎甫在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中記載：“舊式婦女，缺少運(yùn)動(dòng)，抑睦不和，始則氣逆脘痛，納谷不暢，自稱曰肝胃氣。馴至頭暈、心悸、經(jīng)事不調(diào)，成俗所謂貧血癥。脈緩而無(wú)力或細(xì)小而數(shù)。蕭瑟惡寒，冬日為甚。常投桂枝湯原方，服后如曝冬日之下，大便難者得潤(rùn)滑而下?！贝思床苁线\(yùn)用桂枝湯治療郁證的典型病例之一。現(xiàn)代醫(yī)家亦多運(yùn)用桂枝湯治療郁證，如李云慧常運(yùn)用桂枝湯治療更年期綜合征，臨床見(jiàn)潮熱盜汗、心煩心悸、情緒不寧、夜寐不安等表現(xiàn)，辨證屬郁證者，效果甚好［8］。以吳茱萸湯溫肝散寒以解郁溫肝陽(yáng)之法即溫散肝經(jīng)之寒邪［9］，若肝陽(yáng)不足，致厥陰肝經(jīng)虛寒內(nèi)生，當(dāng)首選吳茱萸湯溫之。吳茱萸湯中以吳茱萸散肝寒、疏肝郁，黃元御于《長(zhǎng)沙藥解》中言吳茱萸有“開(kāi)郁破凝”之功；《素問(wèn)·“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之?！倍鹪獣r(shí)期張?jiān)厮夺t(yī)學(xué)啟探》云：“肝虛，以陳皮、生姜之類補(bǔ)之。”故本方中重用辛散之生姜，順肝之性，以補(bǔ)肝之虛寒。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“辛甘發(fā)散為陽(yáng)?！惫室陨湮楦饰吨藚ⅰ⒋髼椧曰侮?yáng)，使肝陽(yáng)充，則虛寒自解。臨床實(shí)踐中，黃明用吳茱萸湯治療肝陽(yáng)不足之郁證效佳［10］；曹金婷等用吳茱萸湯治療郁證等西醫(yī)診斷為神經(jīng)官能癥者，臨床療效顯著［11-12］。351又合桂枝辛甘化陽(yáng)，使肝陽(yáng)得以溫補(bǔ)；《雷公炮制藥性解》中言：“細(xì)辛辛溫入肝352逆加吳茱萸生姜湯?！贝司湟鉃椋舾魏站?，陽(yáng)氣不足更甚，郁證更嚴(yán)重者，可仿當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸湯之意，即用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，以加強(qiáng)溫肝陽(yáng)以疏肝郁之功。丁德正運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯加減治療分裂情感癥、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥以及隱匿性憂郁癥等屬中醫(yī)郁證范疇疾病，均取得了令人滿意的療效［13］。湯更重，其除予桂枝、細(xì)辛以溫升肝陽(yáng)外，更佐以干姜、附子、人參和蜀椒增其溫陽(yáng)之力；另重用烏梅為君，其味酸入肝，能引諸藥直入肝經(jīng)而溫肝陽(yáng)、散肝寒，《本經(jīng)》言其：“主下氣，除熱煩滿，安心?！惫蕿趺酚袦馗?、安心、解郁之功。黃連苦寒入心經(jīng)以清心火，心者木之子也，清心安神以解肝郁也，即黃連可使全方有疏郁之功。黃柏苦寒，《本經(jīng)》言其：“主五臟，腸胃中結(jié)熱。”黃柏消五臟腸胃結(jié)熱，意即清五臟腸胃之結(jié)氣，散氣解郁，且《長(zhǎng)沙藥解》中黃元御認(rèn)為黃柏可直入足厥陰肝經(jīng)，故黃柏亦有疏肝解郁之效。烏梅丸于一派溫陽(yáng)藥中佐以兩味苦寒疏郁之品，既可防溫藥辛溫耗氣之弊，又可增強(qiáng)溫肝陽(yáng)疏郁之效。楊合增等用烏梅丸治療神情呆滯、反應(yīng)遲鈍、沉默寡言、消極厭世、晝夜不寐的郁癥患者療效頗佳［14］。小腹疼痛、疝氣痛等辨證屬肝腎不足、寒滯肝脈證者效佳。近年來(lái)筆者發(fā)現(xiàn)暖肝煎還可溫肝陽(yáng)以解郁，治療肝陽(yáng)不足之郁證其效亦佳。暖肝煎中實(shí)以肉桂為君溫肝陽(yáng)“溫肝必用肉桂”［15］，黃元御《玉楸藥解》中亦言肉桂：“味辛、甘，氣香，性溫，入足厥陰肝經(jīng)?？蓽馗纹蒲?，且辛甘入木，辛香之氣，善行滯結(jié)，是以最解肝脾之郁?！蓖瑫r(shí)配伍當(dāng)歸、枸杞子滋養(yǎng)肝血，以化生肝陽(yáng)，亦寓有“陰中求陽(yáng)”之意；另配伍味辛性溫之烏藥、沉香和小茴香，三者均歸足厥陰肝經(jīng)，可助溫肝陽(yáng)以行氣解郁；生姜辛溫發(fā)散，是順肝性以溫肝陽(yáng)之品；茯苓寧心安神以除郁，暖肝煎確為溫肝陽(yáng)以解郁之妙方。汪悅東等運(yùn)用暖肝煎治療失眠、焦慮等辨證屬中醫(yī)郁證范疇者均可獲效［16］。4小結(jié)郁證發(fā)病因于七情而根于肝陽(yáng)不足等臟腑虛弱［17］，故臨床治療?？蓮臏馗侮?yáng)治之。形寒肢冷、脅痛腹?jié)M、不欲飲食、動(dòng)作遲緩、精神恍惚、懈怠、憂郁、膽怯、喜太息等辨證屬肝陽(yáng)不足之郁證者，均可酌情選用桂枝湯、吳茱萸湯、當(dāng)歸四逆湯、烏梅丸、暖肝煎等溫肝陽(yáng)之劑。肝陽(yáng)不足，若偏于營(yíng)衛(wèi)不和或兼有中風(fēng)表虛證者可選用桂枝湯溫肝陽(yáng)以治郁證；若肝陽(yáng)不足兼有肝寒犯胃而致胃陽(yáng)亦不足者，可選用吳茱萸湯溫肝陽(yáng)以解郁；若兼有肝血不足者，可選用當(dāng)歸四逆湯溫肝陽(yáng)、養(yǎng)肝血以疏郁；若肝寒較重，且偏于寒熱錯(cuò)雜之證者，可用烏梅丸溫肝陽(yáng)兼清心肝之熱以理郁；因肝腎同源，若肝陽(yáng)不足，累及腎陽(yáng)，致肝腎不足，寒滯肝脈之證，則當(dāng)選用暖肝煎溫補(bǔ)肝腎以除郁。臨床應(yīng)用亦表明從溫肝陽(yáng)論治郁證療效確切，因此，在今后郁證的治療研究中，當(dāng)遇肝陽(yáng)不足證者，或可用溫肝陽(yáng)之法，而不可拘泥于“肝陽(yáng)常有余”之論，如此則失治多矣。參考文獻(xiàn)【相關(guān)文獻(xiàn)】［1］虞摶.醫(yī)學(xué)正傳[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2002:97-99．［2］王永炎，嚴(yán)世蕓．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2009:468．［3］王慶其.中醫(yī)郁證之抑郁癥辨治心驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2018,32(3):17-21.［4］步瑞蘭．肝臟之象探析[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,38(1):6-7．［5］印會(huì)河，童瑤.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:101.［6］李高軍,曲長(zhǎng)江.溫肝法的學(xué)術(shù)淵源及方藥整理研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,11(9):52-54.［7］郭汝聰.本草三家合注[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2010:30.［8］李云慧.桂枝湯治療女性更年期綜合征37例[J].河北中醫(yī),2000,22(3):192-193.［9］李高軍,曲長(zhǎng)江.溫肝法的學(xué)術(shù)淵源及方藥整理研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,11(9):52-54.［10］黃明.溫肝法亦可治郁證[J].遼寧中醫(yī)雜志,1989(9):40-41.［11］曹金婷.吳茱萸湯治療神經(jīng)官能癥100例[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,23(2):70.［12］姚德純.吳茱萸湯加減治療神經(jīng)官能癥100例[J].中醫(yī)函授通訊,1986(6):816.［13］丁德正.當(dāng)歸四逆湯在精神疾病治療中的運(yùn)用[J].世界中醫(yī)藥,2012,7(1):42-43.［14］楊合增，王鳳菊.烏梅