液體復(fù)蘇課件

液體復(fù)蘇

液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的概念為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇如何選擇液體復(fù)蘇的液體如何進(jìn)行液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的終點(diǎn)液體治療≠液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇是ICU臨床治療的基本技術(shù)。液體復(fù)蘇的目的：迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）減少多臟器功能不全綜合征（MODS）液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的概念為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇如何選擇液體復(fù)蘇的液體如何進(jìn)行液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的終點(diǎn)ICU為何需要液體復(fù)蘇ICU收治的重癥病人中有50%表現(xiàn)為容量不足Stephanetal,BrJAnaesth,2001液體復(fù)蘇是休克治療的基礎(chǔ)一旦臨床診斷為嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇（2008嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南）低血容量指的是細(xì)胞外液容量的減少,主要是指有效循環(huán)血容量減少。它分為絕對(duì)和相對(duì)血容量不足,前者指細(xì)胞外液的實(shí)際丟失量,后者指體液分布不均勻所導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少。低血容量的評(píng)估主要依靠病史、臨床癥狀、體格檢查、有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

危重病患者的容量不足的原因發(fā)熱創(chuàng)傷

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定失血

線粒體功能障礙

燒傷

組織灌注不足

胃腸道丟失

氧輸送降低毛細(xì)血管滲漏綜合征

器官衰竭

血管內(nèi)皮損傷

血液高凝狀態(tài)容量不足危重病患者容量不足的判斷四肢冰冷(血管收縮)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)心動(dòng)過(guò)速呼吸頻率(低灌注時(shí)加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識(shí)狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴(yán)重根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)容量負(fù)荷試驗(yàn)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過(guò)程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)容量負(fù)荷試驗(yàn)–輸液速度確定一定時(shí)間內(nèi)的輸液量沒(méi)有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量負(fù)荷試驗(yàn)–判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測(cè)定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2~5mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估CVP5mmHg停止快速補(bǔ)液每10分鐘測(cè)定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP3~7mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液,等待10分鐘后再次評(píng)估PAWP7mmHg停止快速補(bǔ)液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.Anesth

Analg

1979;58:124–132容量負(fù)荷試驗(yàn)–判斷標(biāo)準(zhǔn)WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.Anesth

Analg

1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7rule容量負(fù)荷試驗(yàn)–實(shí)例1基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:林格輸液速度:500ml/30min臨床終點(diǎn):MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14繼續(xù)終止成功的快速補(bǔ)液容量負(fù)荷試驗(yàn)–實(shí)例2基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:林格輸液速度:500ml/30min臨床終點(diǎn):MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15繼續(xù)終止不成功的快速補(bǔ)液若沒(méi)有中心靜脈壓…觀察指標(biāo)心率血壓均沒(méi)有公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的概念為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇如何選擇液體復(fù)蘇的液體如何進(jìn)行液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的終點(diǎn)●生理鹽水●林格液●5%GS●羥乙基淀粉●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白液體復(fù)蘇所用液體的種類優(yōu)點(diǎn)晶體液低廉?dāng)U容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）能更好保護(hù)腎功能萬(wàn)一過(guò)量能很快在組織和血管之間重分布晶體的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)只有一過(guò)性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合擴(kuò)容時(shí)，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充大量輸入降低血漿膠體滲透壓75～80%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格液組優(yōu)點(diǎn)擴(kuò)容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量改善微循環(huán)灌注致肺水腫和全身水腫的發(fā)生率很低致惡心、嘔吐的發(fā)生率也較低膠體的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)易導(dǎo)致凝血功能障礙變態(tài)反應(yīng)發(fā)生及腎功能損害價(jià)格比較昂貴1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史晶體和膠體—如何選擇液體復(fù)蘇可用晶體或膠體液，但孰優(yōu)孰劣尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)資料支持。膠體并非有害。可以認(rèn)為白蛋白與晶體液相比，其優(yōu)越性尚嫌證據(jù)不足，且價(jià)格昂貴，不宜常規(guī)應(yīng)用。根據(jù)臨床薈萃分析，應(yīng)用晶體液或膠體液對(duì)一般患者和外科患者并無(wú)臨床預(yù)后的差異。由于晶體液分布容量教膠體液大得多，因此用晶體液復(fù)蘇時(shí)，達(dá)到同一終點(diǎn)需要更多的液體，且可導(dǎo)致更嚴(yán)重的水腫。依據(jù)目的選用為下述目的，選用晶體--補(bǔ)充每日生理所需液體量--補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量--作為利尿效應(yīng)后的補(bǔ)充為下述目的，選用膠體--維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定--維持血漿膠體滲透壓--增加微血管血流量--保證組織細(xì)胞氧供（膠體+紅細(xì)胞）一般外科病人多先輸晶體，既可補(bǔ)充血漿容量，又可補(bǔ)充細(xì)胞間液。中等以上，在滲出/出血較多時(shí)，適量輸注膠體液，以維持有效血漿容量。顱腦手術(shù)、單肺切除術(shù)，晶膠體并用，可防止腦/肺水腫。休克病人快速輸入2000ml晶體液--限制葡萄糖液的使用

用量過(guò)大易造成細(xì)胞水腫，高滲性利尿，加重容量丟失--應(yīng)盡量使用平衡鹽液，不使用生理鹽液

1/3量的11.2%的乳酸鈉配方—通氣不足的高碳酸血癥

1/3量的1.4%碳酸氫鈉配方—組織缺氧較重的高乳酸血癥

--高滲鹽水起自體擴(kuò)容作用，高鈉攝入增加堿儲(chǔ)備輸注7.5%NaCl250ml，相當(dāng)于2000ml等滲液的擴(kuò)容效果適量輸注膠體比單純輸注晶體更優(yōu)越--膠晶比例1:2-4，使病人的血膠體滲透壓不低于20m0sm/L--Hct大于25%--DO2大于600ml/min.（氧輸送DO2是指單位時(shí)間里（每分鐘）心臟通過(guò)血液向外周組織提供的氧輸送量，它是由SaO2、Hb和CO三者共同決定的，DO2（ml/min）=1.34×SaO2×Hb×CO×10

）問(wèn)題病人體重70kg，如果失血500ml，需要補(bǔ)充血容量。如果分別用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？計(jì)算公式補(bǔ)充液體量5%GS

用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=42LNomalPV=3L5%GS用量=0.5

×42÷3=7L

5%GS補(bǔ)充時(shí)的用量林格液的用量林格液用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=14LNormalPV=3L林格液用量=0.5×14÷3=2.3L

白蛋白的用量1g白蛋白吸附14~15ml

水，5%albumin

500ml（25

galbumin）25g×15ml=375ml病人輸入100

ml25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量約400ml結(jié)果5%GS需要輸注7.0L林格液需要輸注2.3L采用晶體溶液擴(kuò)容，需要的液體量明顯超過(guò)膠體溶液液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的概念為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇如何選擇液體復(fù)蘇的液體如何進(jìn)行液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的終點(diǎn)嚴(yán)重感染和感染性休克患者進(jìn)行EGDT

（EarlyGoal-DirectedTherapy早期目標(biāo)指導(dǎo)治療），最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括：①中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg（機(jī)械通氣12~15mmHg）②平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)≥70%，混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%。ICU如何進(jìn)行液體復(fù)蘇中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg，平均動(dòng)脈壓(MAP)＜

65mmHg，可輸入去甲腎上腺素或多巴胺。在最初6小時(shí)液體復(fù)蘇過(guò)程中，盡管CVP通過(guò)液體復(fù)蘇已達(dá)到目標(biāo)，但ScvO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時(shí)，可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%，和/或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量為20ug/kg/min)來(lái)達(dá)到目標(biāo)。ICU如何進(jìn)行液體復(fù)蘇傳統(tǒng)的復(fù)蘇概念：努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極（正壓）液體復(fù)蘇。嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇限制性、延遲性液體復(fù)蘇：近年來(lái)，動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。稱為限制液體（低壓）復(fù)蘇。急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇好為了減少液體的輸入，可增加膠體的用量

嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)證實(shí)活動(dòng)性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入開放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的概念為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇如何選擇液體復(fù)蘇的液體如何進(jìn)行液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的終點(diǎn)如何判斷液體復(fù)蘇是否成功血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)是臨床判斷液體復(fù)蘇程度的基本依據(jù)液體復(fù)蘇只是保證治療過(guò)程中的組織灌注，它不能替代原發(fā)病的治療組織灌注及臟器功能的改善，才是真正評(píng)定液體復(fù)蘇成功與否的標(biāo)準(zhǔn)ICU判斷液體復(fù)蘇效果的指標(biāo)計(jì)算氧債胃粘膜PH值（pHi)血清乳酸值