《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)》

電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進體系，制定本分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn)。一、評價目的（一）全面評估各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進體系。（二）使醫(yī)療機構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)的功能。（三）為各醫(yī)療機構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。二、評價對象已實施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。三、評價分級電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為8個等級。每一等級的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求。（一）0級：未形成電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)療過程中的信息處理由手工或獨立計算機完成，未使用聯(lián)網(wǎng)的計算機系統(tǒng)。（二）1級：部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集。1.局部要求：部門內(nèi)部使用計算機采集醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺以上計算機之間共享，但數(shù)據(jù)共享過程需要手工操作（如移動存儲設(shè)備、手工復(fù)制文件等）。2.整體要求：部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個以上業(yè)務(wù)項目使用計算機采集數(shù)據(jù)，并能夠通過移動存儲設(shè)備、復(fù)制文件等共享數(shù)據(jù)（如影像科以光盤形式保存患者影像學(xué)檢查資料，影像科醫(yī)師需要通過調(diào)取光盤讀取患者資料）。（三）2級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換。1.局部要求：醫(yī)療機構(gòu)部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務(wù)信息可以通過網(wǎng)絡(luò)在部門內(nèi)部共享并進行處理。信息系統(tǒng)不支持部門之間的信息共享。2.整體要求：（1）部分醫(yī)療業(yè)務(wù)部門內(nèi)部兩個以上業(yè)務(wù)項目能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計算機進行數(shù)據(jù)信息采集（如藥劑科記錄患者用藥情況、藥品庫存情況等），但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。（2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（四）3級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持。1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務(wù)部門可通過任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息，本信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息可供整個醫(yī)療機構(gòu)共享。信息系統(tǒng)具有至少1項自動規(guī)則檢查功能。2.整體要求：（1）實現(xiàn)部分醫(yī)療流程數(shù)據(jù)共享，可通過信息系統(tǒng)共享檢查、檢驗、藥品使用等信息。（例如，臨床科室能夠用信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑，系統(tǒng)自動將數(shù)據(jù)傳送至藥劑科、收費等部門并進行處理。）（2）有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。（3）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)有至少1個知識庫或規(guī)則檢查機制。（五）4級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持。1.局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換，提供至少1項知識庫決策支持或流程控制服務(wù)。2.整體要求：（1）實現(xiàn)全流程信息計算機處理和共享?；颊咦≡喝鞒绦畔⒃谌悍秶鷥?nèi)安全共享。（2）實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫。（六）5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成，基本建立以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺。1.局部要求：各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)進行管理。各知識庫信息能夠共享。信息系統(tǒng)為所有業(yè)務(wù)流程提供決策信息。2.整體要求：（1）全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實現(xiàn)各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成。（2）提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版，結(jié)構(gòu)化方式存儲病歷記錄，醫(yī)師能夠通過系統(tǒng)獲取患者檢查檢驗、既往治療相關(guān)數(shù)據(jù)；門診、住院診療信息實現(xiàn)共享。醫(yī)師在判讀檢查檢驗結(jié)果時，能夠調(diào)取臨床信息等數(shù)據(jù)信息。（3）實現(xiàn)臨床路徑管理與醫(yī)囑下達、執(zhí)行的緊密結(jié)合。（4）電子病歷數(shù)據(jù)庫能夠為臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。（七）6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。1.局部要求：各個醫(yī)療業(yè)務(wù)項目均使用計算機進行身份識別（如條形碼、磁卡、IC卡等）與數(shù)據(jù)采集，電子病歷系統(tǒng)提供實時在線數(shù)據(jù)核查與管理功能。業(yè)務(wù)處理過程中，能夠依據(jù)知識庫提供審核功能，并及時向醫(yī)護人員提供信息反饋和提示，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生概率。2.整體要求：（1）實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。醫(yī)療、護理等實現(xiàn)全流程閉環(huán)信息記錄與管理，能夠提供高級醫(yī)療決策支持。（2）形成全院跨部門的知識庫（如癥狀+體征+檢查檢驗+診斷+治療+藥物合理使用知識庫等）。（3）基本實現(xiàn)電子病歷無紙化。（八）7級：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享。電子病歷系統(tǒng)在實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療信息共享基礎(chǔ)上，能夠按照標(biāo)準(zhǔn)與其他醫(yī)療機構(gòu)進行安全、有效的信息共享。能夠?qū)⒒颊咴诟鱾€醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的診療相關(guān)記錄、個人健康信息進行整合，并根據(jù)臨床要求形成完整的電子病歷。能通過醫(yī)院信息平臺對接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺實現(xiàn)與其他醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)及居民電子健康檔案的信息交換與共享。四、評價方法采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能狀態(tài)與整體應(yīng)用水平。對電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級主要評價以下三個方面：1.電子病歷系統(tǒng)功能狀態(tài)；2.電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用范圍；3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的基礎(chǔ)環(huán)境。（一）局部功能狀態(tài)評價。1.評價項目：根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的9個角色，37個評價項目（見附件1）。2.局部功能狀態(tài)評價方法：就37個評價項目分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應(yīng)用兩個方面進行評分，將兩個得分相乘，得到此評價項目的實際評分。各項目實際評分相加，即為該醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分。（1）電子病歷系統(tǒng)功能評分。對37個評價項目均按照電子病歷應(yīng)用水平0-7等級對應(yīng)的系統(tǒng)局部要求，確定每一個評價項目對應(yīng)等級的功能要求與評價內(nèi)容（評為某一級別必須達到前幾級別相應(yīng)的要求）。根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應(yīng)評價項目達到的功能狀態(tài)，確定該評價項目的得分。（2）電子病歷系統(tǒng)有效應(yīng)用評分。按照每個評價項目的具體評價內(nèi)容，分別評價該項目在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)有效使用的范圍。對37個評價項目分別統(tǒng)計使用電子化信息處理系統(tǒng)的比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點后兩位。（二）整體應(yīng)用水平評價。依據(jù)當(dāng)前我國醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用的實際情況，按照電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平0-7等級中對整體應(yīng)用水平的要求，將每個評價項目相應(yīng)級別的評價內(nèi)容分為“基本項目”和“選擇項目”。五、醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平等級的確定方法綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分、基本項目和選擇項目實現(xiàn)情況，確定該醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應(yīng)用水平的等級（見附件2）。醫(yī)療機構(gòu)達到某個應(yīng)用水平等級必須同時滿足以下條件：（一）電子病歷系統(tǒng)評價總分。醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分不低于該級別要求的最低總分標(biāo)準(zhǔn)。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評價為第2級水平，則醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分不得小于60分。（二）基本項目實現(xiàn)情況。必須支持對應(yīng)級別中的全部基本項目功能，且每個基本項目的有效應(yīng)用范圍必須達到80%以上。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達到第2級，則電子病歷系統(tǒng)必須支持《電子病歷應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)》中列為第2等級的11個基本項目功能，且每個基本項目的評分均必須超過2×0.8=1.6分。（三）選擇項目實現(xiàn)情況。達標(biāo)的選擇項目數(shù)量不低于該等級要求的最低數(shù)量（選擇項目的有效應(yīng)用范圍超過50%即為達標(biāo)）。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達到第2級，則電子病歷系統(tǒng)必須在第2等級24個選擇項目中，至少有13個選擇項目達標(biāo)，且這13個選擇項目評分均必須超過2×0.5=1.0分。六、評價標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容見附件3。本分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn)主要評估電子病歷系統(tǒng)在臨床相關(guān)環(huán)節(jié)的應(yīng)用水平。醫(yī)院運營信息管理和醫(yī)院服務(wù)信息管理應(yīng)用水平評價方法和標(biāo)準(zhǔn)另行下發(fā)。附件：1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價項目2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價基本要求3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)附件1電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價項目項目序號工作角色評價項目有效應(yīng)用評價指標(biāo)1一、病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理按出院患者人次比例計算2病房檢驗申請按住院檢驗項目人次比例計算3病房檢驗報告按住院檢驗項目人次比例計算4病房檢查申請按住院檢查項目人次比例計算5病房檢查報告按住院檢查項目人次比例計算6病房病歷記錄按出院患者人次比例計算7病房醫(yī)療知識庫按使用病房比例計算8二、病房護士患者管理與評估按使用病房比例計算9醫(yī)囑執(zhí)行按使用病房比例計算10護理記錄按出院患者人次比例計算11三、門診醫(yī)師處方書寫按門診處方數(shù)計算12門診檢驗申請按門診檢驗項目人次比例計算13門診檢驗報告按門診檢驗項目人次比例計算14門診檢查申請按門診檢查項目人次比例計算15門診檢查報告按門診檢查項目人次比例計算16門診病歷記錄按門診人次數(shù)計算17門診醫(yī)療知識庫按門診科室數(shù)計算18四、檢查科室申請與預(yù)約按總檢查項目人次比例計算19檢查記錄按總檢查項目人次比例計算20檢查報告按總檢查項目人次比例計算21檢查圖像22五、檢驗處理標(biāo)本處理按總檢驗項目人次比例計算23檢驗結(jié)果記錄按總檢驗項目人次比例計算24報告生成按總檢驗項目人次比例計算25六、治療信息處理治療記錄26手術(shù)預(yù)約與登記按手術(shù)臺次比例計算27麻醉信息按手術(shù)臺次比例計算28監(jiān)護數(shù)據(jù)按監(jiān)護人次比例計算29七、醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備按輸血人次比例計算30配血與用血按輸血人次比例計算31門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑按處方數(shù)人次比例計算32病房藥品配置按出院患者人次比例計算33八、病歷管理病歷質(zhì)量控制按出院患者人次比例計算34九、電子病歷基礎(chǔ)病歷數(shù)據(jù)存儲按已有記錄時間考察35電子認(rèn)證與簽名按系統(tǒng)數(shù)計算36病歷數(shù)據(jù)訪問控制按系統(tǒng)數(shù)計算37系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)體系按系統(tǒng)數(shù)計算附件2電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價基本要求等級內(nèi)容0級未形成電子病歷系統(tǒng)------1級部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集618/29272級部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換1113/24603級部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持188/19854級全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持198/181205級統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成218/161406級全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持246/131707級完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享246/12210注：選擇項目中“18/29”表示29個選擇項目中需要至少18個項目達標(biāo)。附件3注：評價類型中標(biāo)明“基本”的為“基本項目”，未標(biāo)注的為“選擇項目”。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評分標(biāo)準(zhǔn)項目序號項目代碼工作角色業(yè)務(wù)項目主要評價內(nèi)容評分評價類別101.01.0病房醫(yī)師病房醫(yī)囑處理（有效應(yīng)用按近3個月的）

根據(jù)“評分標(biāo)準(zhǔn)表”中各個級別的要求，統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求病人的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部出院病人數(shù)比例。醫(yī)師手工下達醫(yī)囑或僅使用單機作為字處理工具0101.01.1（1）在計算機上下達醫(yī)囑并記錄在本地

（2）通過磁盤、文件方式與其他計算機交換數(shù)據(jù)1基本101.01.2醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護士2基本101.01.3（1）醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護士、藥劑、收費和需要者使用

（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況

（3）醫(yī)囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類的提示3基本101.01.4醫(yī)囑下達時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查4基本101.01.5（1）醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫

（2）下達醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項內(nèi)容進行自動檢查并給出提示

（3）能夠接收到處方點評的反饋5基本101.01.6（1）對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報處理功能

（2）下達醫(yī)囑時能夠針對臨床路徑（指南）要求自動對比執(zhí)行與變異情況并有記錄和提示功能6基本101.01.7（1）處理醫(yī)囑時可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機構(gòu)外的醫(yī)療記錄

（2）能自動根據(jù)以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動進行醫(yī)囑檢查7基本201.02.0病房檢驗申請（有效應(yīng)用按住院檢驗項目人次比例計算）

統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求檢驗項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢驗人次數(shù)比例。醫(yī)師手工下達檢驗申請或僅使用單機作為字處理工具0201.02.1（1）在計算機單機中選擇項目，打印檢驗或檢查申請單

（2）可通過文件傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據(jù)1201.02.2（1）從字典中選擇項目，產(chǎn)生檢驗申請

（2）下達申請同時生成相關(guān)的醫(yī)囑2201.02.3（1）下達檢驗申請時能夠提示與項目相關(guān)的標(biāo)本

（2）檢驗申請能傳送給檢驗科室3基本201.02.4（1）下達申請時有適應(yīng)癥、標(biāo)本、作用提示

（2）檢驗項目來自全院統(tǒng)一檢驗字典4201.02.5（1）檢驗申請數(shù)據(jù)有全院統(tǒng)一管理機制

（2）下達申請時可根據(jù)診斷等信息和知識庫（臨床路徑或指南）給出檢驗項目建議5201.02.6（1）下達申請醫(yī)囑時，能查詢臨床醫(yī)療記錄，能夠針對患者性別、診斷、以往檢驗申請與結(jié)果等進行自動審核并針對問題申請給出提示

（2）可隨時查看標(biāo)本狀態(tài)、檢驗進程狀態(tài)6基本201.02.7在申請檢驗時能夠查詢與獲得歷史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果和報告作參考7基本301.03.0病房檢驗報告（有效應(yīng)用按住院檢驗項目人次比例計算）

統(tǒng)計出近3個月達到各個級別要求檢驗項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢驗人次數(shù)比例。未使用計算機傳送檢驗報告或僅使用單機作為字處理工具0301.03.1能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢驗結(jié)果1301.03.3能通過界面集成等方式查閱檢驗科室的檢驗報告3基本301.03.4（1）可獲得檢驗科室報告數(shù)據(jù)

（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果并可繪制趨勢圖形

（3）查閱檢查報告時能夠給出結(jié)果參考范圍及其結(jié)果是否陰性的判斷4基本301.03.5（1）檢驗報告來自全院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系

（2）查閱報告時，能夠根據(jù)結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢驗結(jié)果對比等自動審核并給出提示

（3）對于危急檢驗結(jié)果能夠及時通知5基本301.03.6（1）檢驗結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得

（2）可根據(jù)檢驗結(jié)果、臨床路徑（指南）、各種知識庫提出處理建議6301.03.7能夠查看歷史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢驗結(jié)果7401.04.0病房檢查申請（有效應(yīng)用按住院檢查項目人次比例計算）

統(tǒng)計出近3個月達到各科各個級別要求檢查項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。醫(yī)師手工下達檢查申請或僅使用單機作為字處理工具0401.04.1（1）在計算機單機中選擇項目，打印檢查申請單

（2）可通過文件傳輸方式與其他計算機共享數(shù)據(jù)1401.04.2（1）從字典中選擇項目，產(chǎn)生檢查申請

（2）申請檢查同時生成必要的醫(yī)囑2401.04.3（1）檢查申請能傳送給醫(yī)技科室

（2）申請時能夠提示所需準(zhǔn)備工作等內(nèi)容3基本401.04.4（1）下達申請時能查詢適應(yīng)癥、作用、注意事項

（2）申請能實時傳送到醫(yī)技科室

（3）檢查項目來自全院統(tǒng)一字典4401.04.5（1）檢查申請數(shù)據(jù)記錄在統(tǒng)一管理機制中

（2）申請檢查時，可根據(jù)診斷等信息和知識庫（臨床路徑或指南）給出檢查項目建議5401.04.6（1）下達申請醫(yī)囑時，能夠針對患者性別、診斷、以往檢查結(jié)果等進行自動檢查并提示

（2）檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約

（3）檢查執(zhí)行狀態(tài)可實時查看6基本401.04.7能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果和報告7基本501.05.0病房檢查報告（有效應(yīng)用按住院檢查項目人次比例計算）

統(tǒng)計出近3個月達到各科各個級別要求檢查項目的人次數(shù)。計算各級別人次數(shù)與全部檢查人次數(shù)比例。未使用計算機傳送檢查報告或僅使用單機作為字處理工具0501.05.1能通過磁盤或文件導(dǎo)入或查看檢查報告或檢查圖像1501.05.3能通過調(diào)用檢查科室系統(tǒng)或界面集成方式查閱醫(yī)技科室的檢查報告和圖像3基本501.05.4（1）能在醫(yī)師工作站集成工具中查閱檢查報告和圖像

（2）能夠顯示測量結(jié)果參考范圍4基本501.05.5查閱報告時，能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗結(jié)果等自動審核并給出提示5基本501.05.6（1）檢查結(jié)果和報告各階段的狀態(tài)可實時獲得

（2）可根據(jù)檢查結(jié)果、臨床路徑（指南）、各種知識庫提出處理建議6501.05.7能夠獲得、顯示其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果、圖像等7601.06.0病房病歷記錄（有效應(yīng)用按出計算）

統(tǒng)計近3個月書寫病歷功能達到各個級別的病歷數(shù)。計算各級別病歷數(shù)與全部出院人次數(shù)比例。手工書寫病歷或僅使用計算機單機作為文字處理工具0601.06.1（1）能夠書寫入院、查體、病程記錄、出院記錄等病歷記錄并保存

（2）病歷記錄在本病房內(nèi)能夠檢索與共享1601.06.2（1）能夠通過診斷、手術(shù)等條件檢索病歷號

（2）能夠獲得護士的入出記錄2601.06.3（1）可使用計算機書寫病歷記錄并在全院共享

（2）書寫病歷的時限可設(shè)置并能提示3601.06.4（1）病歷記錄重點內(nèi)容能結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項

（2）病歷記錄能夠全院共享

（3）可針對病歷內(nèi)容進行檢索4基本601.06.5（1）病歷書寫有智能提示功能，可自定義病歷結(jié)構(gòu)與格式

（2）提供插入檢查檢驗結(jié)果功能

（3）可進行病歷內(nèi)容檢索

（4）病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)囑等數(shù)據(jù)全院一體化管理

（5）歷史病歷完成數(shù)字化處理并可查閱5基本601.06.6（1）病歷具有分塊安全控制機制和訪問日志

（2）有法律認(rèn)可的可靠電子簽名

（3）能夠?qū)⑴R床路徑（指南）有關(guān)內(nèi)容自動融合到病歷中6601.06.7能夠引用檢查、檢驗和其他醫(yī)療機構(gòu)病歷記錄的內(nèi)容7基本701.07.0病房醫(yī)療知識（有效應(yīng)用按使用病房比例計算）

統(tǒng)計達到“評分標(biāo)準(zhǔn)表”中各級別要求的科室數(shù)，計算各個級別科室數(shù)與科室總數(shù)的比例。計算機中沒有全院統(tǒng)一的醫(yī)療知識庫0701.07.1個人或病房內(nèi)有獨立的知識庫軟件1701.07.2具有醫(yī)師、護士共享的科室醫(yī)療指南2701.07.3具備醫(yī)院范圍內(nèi)多部門共享的滿足?？埔蟮尼t(yī)療規(guī)范、教科書內(nèi)容查詢3701.07.4具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與醫(yī)囑項目關(guān)聯(lián)的知識庫，內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)知識（藥品、檢驗）等4基本701.07.5（1）可訪問全院統(tǒng)一的，能夠與醫(yī)囑、檢驗、藥品的信息緊密結(jié)合的知識庫

（2）有可在醫(yī)療過程中自動進行校驗的知識庫內(nèi)容5701.07.6在醫(yī)療閉環(huán)信息監(jiān)控中，能夠提供問題對應(yīng)的解釋、處理建議內(nèi)容6701.07.7能夠?qū)崟r獲得本醫(yī)療機構(gòu)外部的聯(lián)機知識庫，包括藥品、診療、文獻、藥物不良反映記錄等7基本802.01.0病房護士病人管理與評估（有效應(yīng)用按使用病房比例計算）

統(tǒng)計達到各級別要求的病房數(shù)，并計算各級別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。沒有用計算機實現(xiàn)患者管理0802.01.1手工輸入患者基本信息、住院記錄，僅作為護士本地工作記錄1802.01.2患者基本信息、住院記錄等可提供科室臨床醫(yī)師共享2基本802.01.3（1）從住院登記處接收患者基本信息，輸入入院評估記錄

（2）床位、病情信息、病歷資料供全院共享

（3）轉(zhuǎn)科或出院時在系統(tǒng)中處理3基本802.01.4（1）處理入、出院、轉(zhuǎn)科記錄時具有核對功能

（2）可提示入科的基本處理流程或有可定義的入科處理模版提醒幫助護士完成常規(guī)的處理4802.01.5（1）入院評估記錄在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中管理

（2）具有查詢既往病歷記錄數(shù)據(jù)、檢查檢驗結(jié)果等供評估時參考的功能

（3）書寫入院評估時有智能模版5802.01.6有患者入出轉(zhuǎn)、檢查等跟蹤6802.01.7（1）能夠?qū)崟r獲得醫(yī)療提示、檢驗結(jié)果、診斷信息等

（2）能夠完成患者在醫(yī)院內(nèi)活動的閉環(huán)管理7902.02.0醫(yī)囑執(zhí)行（有效應(yīng)用按使用病房比例計算）

統(tǒng)計達到各級別要求的病房數(shù)，并計算各級別病房數(shù)與總病房數(shù)的比例。護士手工抄寫執(zhí)行單，如藥品單、輸液卡等0902.02.1（1）手工輸入醫(yī)囑，產(chǎn)生執(zhí)行單

（2）在本地記錄醫(yī)囑和執(zhí)行單數(shù)據(jù)1902.02.2（1）能夠接收醫(yī)師下達的醫(yī)囑，同時支持手工增補醫(yī)囑

（2）醫(yī)囑或執(zhí)行單供藥劑科或收費使用2基本902.02.3（1）醫(yī)囑和執(zhí)行單數(shù)據(jù)與藥劑科和收費實時共享

（2）執(zhí)行單能夠在醫(yī)囑執(zhí)行操作后產(chǎn)生3基本902.02.4（1）醫(yī)囑執(zhí)行記錄全院共享

（2）在執(zhí)行中實時產(chǎn)生記錄4902.02.5（1）全院統(tǒng)一管理醫(yī)囑、執(zhí)行記錄，構(gòu)成統(tǒng)一電子病歷內(nèi)容

（2）新醫(yī)囑和醫(yī)囑變更可及時通知護士

（3）完成醫(yī)囑執(zhí)行的閉環(huán)信息記錄5基本902.02.6（1）醫(yī)囑執(zhí)行過程中有患者、藥品、檢驗標(biāo)本等機讀自動識別手段進行自動核對

（2）醫(yī)囑執(zhí)行時能夠?qū)φ赵\斷、檢驗結(jié)果等內(nèi)容用于核對

（3）對高風(fēng)險醫(yī)囑執(zhí)行時有警示6基本902.02.7醫(yī)囑執(zhí)行過程能夠隨時了解和查詢醫(yī)療機構(gòu)外部產(chǎn)生的歷史醫(yī)療記錄、體征記錄7基本1002.03.0護理記錄（有效應(yīng)用按）

統(tǒng)計近3個月護理記錄達到各級別的人次數(shù)，計算各級別人次與總出院人次的比例手工書寫護理記錄，手工記錄體征數(shù)據(jù)01002.03.1（1）體征記錄用計算機本地存儲

（2）可打印、繪圖相關(guān)文件，無網(wǎng)絡(luò)共享11002.03.2手工錄入護理記錄、體征記錄并能夠通過計算機網(wǎng)絡(luò)供醫(yī)師共享21002.03.3（1）操作中能夠通過界面融合或調(diào)用其他系統(tǒng)方式查看其他部門數(shù)據(jù)，體征記錄供全院共享

（2）有詳細(xì)的護理記錄與囑托、護理操作情況等記錄

（3）能夠從護理記錄產(chǎn)生醫(yī)保和收費信息。31002.03.4（1）護理記錄可通過接口獲取所需其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)

（2）有護理計劃模版并可按時間提醒4基本1002.03.5（1）護理記錄、體征記錄數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中

（2）根據(jù)患者體征有自動的護理措施提示

（3）生命體征、護理處置可通過移動設(shè)備自動導(dǎo)入相應(yīng)記錄單（移動護理）5基本1002.03.6（1）護理記錄生成與臨床路徑（指南）相銜接，可與醫(yī)師醫(yī)囑緊密結(jié)合

（2）具有分塊安全控制機制和訪問日志，以保障分組護理時信息的安全性

（3）有法律認(rèn)可的可靠電子簽名

（4）系統(tǒng)能夠根據(jù)體征數(shù)據(jù)自動完成設(shè)定的護理評估

（5）可以在醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療數(shù)據(jù)管理體系中調(diào)閱患者既往護理記錄6基本1002.03.7護理記錄書寫時，可查詢其他醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)病歷數(shù)據(jù)和知識庫數(shù)據(jù)71103.01.0門診醫(yī)師處方書寫（有效應(yīng)用按門診處方數(shù)計算）

統(tǒng)計近3個月達到各級別功能的門診處方數(shù)，計算這些門診處方數(shù)與門診總處方數(shù)的比例手寫處方或僅使用計算機作為文字處理工具01103.01.1（1）在本地記錄處方數(shù)據(jù)并打印處方

（2）可通過文件、移動存儲設(shè)備方式與其他計算機共享處方數(shù)據(jù)11103.01.2（1）能夠查詢本科室歷史處方記錄

（2）處方數(shù)據(jù)科室內(nèi)部共享21103.01.3（1）能獲取掛號或分診的患者信息

（2）下達的處方供藥劑科、收費使用

（3）處方下達時能獲得的藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示3基本1103.01.4（1）下達處方能夠全院共享

（2）有初步的合理用藥和配伍禁忌的檢查處理和提示4基本1103.01.5（1）具有針對患者診斷、性別、歷史處方、過敏史等進行合理用藥、配伍禁忌、給藥途徑等綜合自動檢查功能并給出提示

（2）對高危藥品使用給予警示

（3）能夠接收到處方點評的反饋5基本1103.01.6（1）書寫處方時可跟蹤既往處方執(zhí)行情況

（2）就診數(shù)據(jù)能夠自動作為門診病歷內(nèi)容

（3）發(fā)生藥物不良反應(yīng)時能夠有記錄與上報處理功能6基本1103.01.7（1）能夠查詢和引用其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查檢驗結(jié)果、處方數(shù)據(jù)

（2）能根據(jù)院內(nèi)外歷史處方進行處方檢查7基本1203.02.0門診檢驗申請（有效應(yīng)用按門診檢驗項目人次比例計算）

統(tǒng)計近3個月門診申請各項檢驗所達到相應(yīng)級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢驗人次比例手寫檢驗申請單或僅用計算機作為文字處理工具01203.02.2可從本科室共享的字典中選擇項目，產(chǎn)生檢查或檢驗申請21203.02.3（1）檢驗申請能傳送給醫(yī)技科室

（2）下達申請時有多科室公用的項目字典支持3基本1203.02.4（1）下達申請時有適應(yīng)癥、標(biāo)本采集、檢查意義提示

（2）申請能傳送到醫(yī)技科室

（3）項目字典是醫(yī)院統(tǒng)一的字典41203.02.5（1）檢驗申請數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理

（2）下達申請單時，能夠針對患者性別、診斷、既往檢驗結(jié)果等進行自動檢查并提示51203.02.6（1）檢驗申請、標(biāo)本情況能夠隨時跟蹤

（2）具有適用于門診的疾病診斷知識庫輔助提供診斷方案6基本1203.02.7申請檢驗時，能夠查詢歷史檢驗結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果和報告71303.03.0門診檢驗報告（有效應(yīng)用按門診檢驗項目人次比例計算）

統(tǒng)計近3個月門診各項檢驗報告所達到相應(yīng)級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢驗人次比例僅使用紙張檢驗報告01303.03.1可在計算機中查詢到檢驗結(jié)果，但限于或利用文件或移動存儲設(shè)備獲取檢驗結(jié)果，人工導(dǎo)入11303.03.2（1）有供全科共享的檢驗報告記錄系統(tǒng)

（2）檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)通過文件或移動存儲設(shè)備導(dǎo)入，但可在科室內(nèi)共享21303.03.3能查閱醫(yī)技科室的檢查和檢驗報告，查閱工具可以是集成檢驗系統(tǒng)界面、直接利用檢驗系統(tǒng)3基本1303.03.4（1）能夠在門診醫(yī)師工作站環(huán)境中查閱檢驗報告

（2）醫(yī)師工作站中可查閱歷史檢驗結(jié)果，可繪制變化圖形

（3）能夠給出結(jié)果參考范圍及其結(jié)果是否陰性的判斷4基本1303.03.5查閱報告時，能夠根據(jù)結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢驗結(jié)果對比等自動檢查并給出提示5基本1303.03.6（1）能獲得完整的檢驗結(jié)果與報告，包括數(shù)據(jù)、圖形、圖像、趨勢分析等

（2）可隨時跟蹤檢驗進展情況和結(jié)果

（3）出現(xiàn)危急值時能夠隨時通知申請醫(yī)師。61303.03.7能夠?qū)Ρ葰v史檢驗結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢驗結(jié)果7基本1403.04.0門診檢查申請（有效應(yīng)用按門診檢查項目人次比例計算）

統(tǒng)計近3個月門診申請各項檢查所達到相應(yīng)級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢查人次比例手寫檢查申請單或僅用計算機作為文字處理工具01403.04.2從科室預(yù)定字典中選擇項目，產(chǎn)生檢查申請21403.04.3(1)下達申請時能夠調(diào)用本科室產(chǎn)生的病情摘要

(2)檢查申請能傳送給醫(yī)技科室31403.04.4(1)下達申請時能獲得其他科室的病情摘要、診斷，具有檢查適應(yīng)癥、作用、注意事項查詢功能

(2)申請能傳送到醫(yī)技科室41403.04.5（1）檢查申請數(shù)據(jù)全院統(tǒng)一管理

（2）檢查申請可利用全院統(tǒng)一的檢查安排表自動預(yù)約51403.04.6（1）下達申請時，能夠針對患者性別、診斷、以往檢查結(jié)果等進行自動檢查并提示

（2）申請后可隨時跟蹤檢查進展情況6基本1403.04.7申請檢查時，能夠查詢歷史檢查結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果和報告71503.05.0門診檢查報告（有效應(yīng)用按門診檢查項目人次比例計算）

統(tǒng)計近3個月門診各項檢查報告所達到相應(yīng)級別的人次數(shù)，計算各級別功能實現(xiàn)人次與總檢查人次比例僅使用紙張報告01503.05.1能夠用計算機查閱檢查報告或圖像，但數(shù)據(jù)來自文件或移動存儲設(shè)備方式11503.05.2（1）計算機中可查閱檢查報告或圖像，數(shù)據(jù)來自文件或移動存儲設(shè)備導(dǎo)入

（2）檢查報告與圖像在科室內(nèi)保存并共享21503.05.3（1）能通過網(wǎng)絡(luò)，利用界面集成或調(diào)用檢查科室工具方式查閱醫(yī)技科室的檢查報告和圖像

（2）檢查結(jié)果具有簡單的是否正常提示31503.05.4（1）在門診醫(yī)師站可查閱檢查報告和圖像

（2）門診醫(yī)師站系統(tǒng)記錄檢查數(shù)據(jù)

（3）查閱報告或圖像時能夠給出測量結(jié)果參考范圍4基本1503.05.5（1）檢查報告和圖像來自全院統(tǒng)一管理的數(shù)據(jù)

（2）查閱報告時，能夠根據(jù)測量結(jié)果和患者診斷、生理指標(biāo)、歷史檢查結(jié)果、其他檢查與檢驗結(jié)果等自動檢查并給出提示5基本1503.05.6（1）在醫(yī)師工作站能夠跟蹤檢查過程和結(jié)果

（2）具有根據(jù)診療指南對檢查結(jié)果的分析功能，可根據(jù)知識庫提示后續(xù)的檢查與診斷鑒別61503.05.7能夠?qū)Ρ葰v史檢查結(jié)果和其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果。7基本1603.06.0門診病歷記錄（有效應(yīng)用按門診人次數(shù)計算）

統(tǒng)計近3個月書寫門診病歷功能達到各個級別的門診人次數(shù)。計算各級別門診人次數(shù)與門診總?cè)舜螖?shù)比例。手工書寫病歷記錄或僅利用計算機作為文字處理工具01603.06.1（1）書寫診斷、查體、用藥等病歷記錄保存在本地

（2）病歷記錄可通過文件、移動存儲設(shè)備方式供他人使用

（3）能打印病歷記錄并代替手工書寫11603.06.2（1）病歷記錄的內(nèi)容可以在科室內(nèi)共享

（2）能夠通過診斷條件檢索病歷號

（3）書寫病歷時可調(diào)用掛號和本科護士預(yù)診采集的數(shù)據(jù)21603.06.3（1）書寫病歷記錄并在全院共享

（2）書寫病歷時，可通過界面集成或調(diào)用其他系統(tǒng)模塊方式查閱檢查、檢驗信息31603.06.4（1）病歷記錄能結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項

（2）能夠全院共享和進行內(nèi)容檢索4基本1603.06.5（1）病歷書寫有智能提示功能，可定義病歷結(jié)構(gòu)和格式

（2）能提供插入檢查檢驗結(jié)果功能

（3）可對病歷內(nèi)容檢索

（4）病歷數(shù)據(jù)與處方、檢查報告等數(shù)據(jù)全院一體化管理

（5）歷史病歷完成數(shù)字化存儲并可查閱5基本1603.06.6（1）病歷具有分塊安全控制機制和訪問日志

（2）有法律認(rèn)可的可靠電子簽名

（3）能夠?qū)⒃\療指南有關(guān)內(nèi)容自動融合到病歷中61603.06.7能夠引用檢查、檢驗和其他醫(yī)療機構(gòu)病歷記錄的內(nèi)容7基本1703.07.0門診醫(yī)療知識（有效應(yīng)用按門診科室數(shù)計算）

統(tǒng)計達到“評分標(biāo)準(zhǔn)表”中各級別要求的醫(yī)師數(shù)，計算各個級別使用的門診科室數(shù)與總門診科室數(shù)的比例。計算機中沒有全院統(tǒng)一的醫(yī)療知識庫01703.07.1個人或科室內(nèi)有獨立的知識庫軟件11703.07.2具有醫(yī)師、護士共享的科室醫(yī)療指南21703.07.3具備醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的，滿足專科要求的醫(yī)療規(guī)范、教科書內(nèi)容查詢31703.07.4具有查詢醫(yī)院范圍內(nèi)統(tǒng)一的與處方和診療項目關(guān)聯(lián)的知識庫功能，內(nèi)容包括規(guī)范、專業(yè)知識（藥品、檢驗）等4基本1703.07.5（1）處方記錄、檢查和檢驗申請可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫

（2）下達處方時能夠自動參考藥品、檢查、檢驗、過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項內(nèi)容自動檢查并給出提示5基本1703.07.6在醫(yī)療閉環(huán)信息監(jiān)控中，均能夠提供問題對應(yīng)的解釋、處理建議內(nèi)容61703.07.7能夠?qū)崟r獲得其他醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)機知識庫，包括藥品、診療、文獻、藥物不良反映記錄等7基本1804.01.0檢查科室申請與預(yù)約（有效應(yīng)用按總檢查項目人次比例計算）

統(tǒng)計近3個月接收與處理申請預(yù)約達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢查人次數(shù)的比例未用計算機登記或僅使用計算機作為文字或表格處理工具01804.01.1（1）在本地登記來檢查患者的情況，代替登記本

（2）登記記錄可導(dǎo)出供其他系統(tǒng)共享11804.01.2科室內(nèi)部應(yīng)用檢查預(yù)約與登記系統(tǒng)，數(shù)據(jù)僅在科室內(nèi)部共享2基本1804.01.3可獲取門診、病房的申請與安排預(yù)約3基本1804.01.4（1）能自動安排檢查時間

（2）可根據(jù)檢查內(nèi)容生成注意事項，并與臨床溝通

（3）檢查安排數(shù)據(jù)可被全院查詢41804.01.5能夠提供全院檢查安排表供門診或病房進行預(yù)約安排處理51804.01.6（1）能夠?qū)崟r掌握患者在其他檢查和治療部門的狀態(tài)

（2）可結(jié)合其他部門檢查、治療，安排、智能提示并動態(tài)安排檢查順序61804.01.7支持獲取醫(yī)療機構(gòu)以外的檢查申請并能夠進行患者ID對照、診療項目對照，并能進行檢查項目安排7基本1904.02.0檢查記錄（有效應(yīng)用按總檢查項目人次比例計算）

統(tǒng)計近3個月檢查記錄處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢查人次數(shù)的比例手工進行檢查過程記錄或僅使用計算機作為文字、表格處理工具01904.02.1（1）檢查記錄使用計算機并保存在本地

（2）能通過文件或移動存儲設(shè)備導(dǎo)出數(shù)據(jù)供他人使用11904.02.2（1）有科室檢查管理系統(tǒng)，信息僅在科室內(nèi)使用

（2）能夠與檢查設(shè)備連接獲取數(shù)據(jù)和圖像2基本1904.02.3（1）能夠提供檢查數(shù)據(jù)和圖像訪問與查詢工具，或能夠為其他系統(tǒng)提供界面集成環(huán)境

（2）記錄檢查結(jié)果時，具有自動判斷知識庫（如心臟超聲測量值計算處理、判斷測量結(jié)果與正常值關(guān)系等）3基本1904.02.4（1）所記錄的檢查數(shù)據(jù)、檢查圖像供全院共享

（2）知識庫能夠綜合利用其他科室的檢查結(jié)果或臨床數(shù)據(jù)進行判斷和提示41904.02.5（1）檢查結(jié)果、檢查圖像在全院有統(tǒng)一管理機制

（2）可以長期存儲記錄

（3）檢查記錄有安全訪問管理機制51904.02.6（1）檢查數(shù)據(jù)記錄過程有查詢和跟蹤工具

（2）檢查全過程數(shù)據(jù)記錄有智能化的核對與查錯功能，具有防止患者、檢查數(shù)據(jù)、圖像不對應(yīng)的自動核查策略與手段6基本1904.02.7能夠獲取醫(yī)院外部檢查數(shù)據(jù)和檢查狀態(tài)，本科室檢查記錄和狀態(tài)可傳給外部系統(tǒng)使用72004.03.0檢查報告（有效應(yīng)用按總檢查項目人次比例計算）

統(tǒng)計近3個月檢查報告處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢查人次數(shù)的比例手工書寫報告或僅使用計算機作為文字處理工具02004.03.1（1）手工輸入檢查報告并保存在本地

（2）檢查報告能通過文件或移動存儲設(shè)備導(dǎo)出數(shù)據(jù)供他人使用1基本2004.03.2（1）報告中部分內(nèi)容來自檢查科室的檢查登記記錄

（2）報告診斷返回本科室檢查登記22004.03.3檢查報告、檢查圖像供全院共享32004.03.4（1）能夠產(chǎn)生結(jié)構(gòu)化報告，根據(jù)診斷和模版書寫報告

（2）檢查報告能夠全院共享42004.03.5書寫報告過程中有智能提示，檢查報告內(nèi)容有可定義格式與模板52004.03.6（1）報告書寫環(huán)境中有查詢與引用臨床信息、其他科室信息工具

（2）具有法律認(rèn)可的可靠電子簽名

（3）檢查報告有安全控制機制與訪問日志6基本2004.03.7能夠在報告書寫時查詢其他醫(yī)療機構(gòu)的檢查結(jié)果，并支持將外部檢查申請的報告?zhèn)魉突厣暾堈?基本2104.04.0檢查圖象（有效應(yīng)用按有圖象結(jié)果檢查項目人次比例計算）

統(tǒng)計近3個月檢查圖象采集與處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與有圖象結(jié)果檢查項目人次數(shù)的比例系統(tǒng)中不能夠獲取數(shù)字化圖像02104.04.1（1）能夠從檢查設(shè)備中獲取圖像，但僅在單機中記錄

（2）圖像可以通過文件或移動存儲設(shè)備方式導(dǎo)出12104.04.2（1）可通過網(wǎng)絡(luò)獲取檢查設(shè)備圖像

（2）圖像數(shù)據(jù)能夠在本科室系統(tǒng)保存并共享

（3）檢查圖像能夠與本科室預(yù)約與登記數(shù)據(jù)對照22104.04.3（1）檢查圖像能夠供門診或病房共享

（2）檢查圖像可與門診或住院的申請、患者基本信息對照

（3）具有檢查工作清單

（4）能提供圖像瀏覽工具供其他系統(tǒng)進行界面集成32104.04.4（1）檢查圖像供全院共享，提供符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像訪問體系

（2）能夠自動根據(jù)檢查部位、檢查目的進行圖像灰階等參數(shù)調(diào)整

（3）具有圖像質(zhì)控功能

（4）具有按部門或按醫(yī)師級別的圖像訪問控制的機制4基本2104.04.5（1）建立全院統(tǒng)一的圖像存儲體系

（2）支持符合DICOM標(biāo)準(zhǔn)的圖像顯示終端訪問數(shù)據(jù)

（3）有完整的數(shù)據(jù)訪問控制體系，支持指定用戶、指定患者、指定檢查的訪問控制5基本2104.04.6（1）圖像產(chǎn)生過程、圖像質(zhì)控、圖像重現(xiàn)均有跟蹤與管理

（2）提供圖像注釋說明記錄并能夠與臨床科室共享

（3）歷史圖像完成數(shù)字化處理6基本2104.04.7支持其他醫(yī)院圖像引入醫(yī)院內(nèi)部影像系統(tǒng)，本院圖像可通過網(wǎng)絡(luò)和標(biāo)準(zhǔn)的訪問接口提供給其他醫(yī)院使用7基本2205.01.0檢驗處理標(biāo)本處理（有效應(yīng)用按總檢驗項目人次比例計算）

統(tǒng)計近3個月檢驗標(biāo)本處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢驗人次數(shù)的比例未用計算機登記或僅用計算機作為文字處理或表格處理工具02205.01.1（1）實驗室接收檢驗標(biāo)本時在本地計算機登記

（2）登記數(shù)據(jù)可以文件或移動存儲設(shè)備方式導(dǎo)出共享12205.01.2（1）接收標(biāo)本時貼條碼供實驗室共享數(shù)據(jù)，有標(biāo)本查重處理

（2）可實現(xiàn)標(biāo)本登記并用于實驗室內(nèi)管理22205.01.3（1）檢驗標(biāo)本采集時依據(jù)申請數(shù)據(jù)

（2）使用機讀方式標(biāo)識標(biāo)本

（3）標(biāo)本在實驗室檢驗過程各環(huán)節(jié)有記錄3基本2205.01.4（1）臨床科室有與實驗室共享的標(biāo)本字典并具有采集要求提示與說明

（2）實驗室與臨床科室共享標(biāo)本數(shù)據(jù)

（3）標(biāo)本采集和檢驗全程記錄并在全院共享42205.01.5（1）標(biāo)本字典、標(biāo)本采集記錄等數(shù)據(jù)在醫(yī)院統(tǒng)一管理

（2）標(biāo)本采集可根據(jù)檢驗知識庫進行核對，防止標(biāo)本差錯52205.01.6能夠提供與患者用藥、生理周期、檢驗項目等相關(guān)聯(lián)的自動核對，避免獲得不正確標(biāo)本6基本2205.01.7支持獲取本醫(yī)療機構(gòu)以外的檢驗申請并能夠接收這些申請對應(yīng)的標(biāo)本7基本2305.02.0檢驗結(jié)果記錄（有效應(yīng)用按總檢驗項目人次比例計算）

統(tǒng)計近3個月檢驗結(jié)果記錄達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢驗人次數(shù)的比例未用計算機記錄或僅使用計算機作為文字處理工具02305.02.1（1）手工輸入檢驗結(jié)果或用計算機采集檢驗數(shù)據(jù)

（2）數(shù)據(jù)在本地記錄，代替手工登記本1基本2305.02.2（1）計算機系統(tǒng)能夠從檢驗儀器獲得檢驗數(shù)據(jù)

（2）檢驗結(jié)果在實驗室內(nèi)共享2基本2305.02.3（1）檢驗結(jié)果能夠傳送給臨床科室

（2）有自動判斷檢驗正常值、提示正常值范圍功能

（3）檢驗系統(tǒng)提供展現(xiàn)檢驗結(jié)果工具供其他系統(tǒng)進行界面集成或直接調(diào)用

（4）對支持雙向數(shù)據(jù)交換的儀器實現(xiàn)雙向數(shù)據(jù)交換32305.02.4（1）檢驗結(jié)果可在全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供檢驗數(shù)據(jù)接口

（2）出現(xiàn)危急檢驗結(jié)果時能夠向臨床系統(tǒng)發(fā)出及時警示4基本2305.02.5檢驗結(jié)果作為醫(yī)院整體數(shù)據(jù)管理體系內(nèi)容，可達到CDA標(biāo)準(zhǔn)L352305.02.6（1）檢驗結(jié)果產(chǎn)生過程可隨時監(jiān)控，狀態(tài)能夠及時通知臨床科室

（2）有結(jié)合臨床診斷、藥物使用、檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)進行結(jié)果核對分析的知識庫，并能夠提供相關(guān)提示62305.02.7檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)記錄可區(qū)分院內(nèi)與外院檢驗72405.03.0報告生成（有效應(yīng)用按總檢驗項目人次比例計算）

統(tǒng)計近3個月檢驗報告處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總檢驗人次數(shù)的比例手工書寫報告或僅使用計算機作為文字處理工具02405.03.1（1）輸入數(shù)據(jù)后在本地產(chǎn)生報告單

（2）可用文件或移動存儲設(shè)備方式導(dǎo)出檢驗報告12405.03.2（1）能根據(jù)檢驗儀器采集數(shù)據(jù)自動形成報告

（2）產(chǎn)生報告單在檢驗科內(nèi)共享2基本2405.03.3（1）檢驗報告供全院共享

（2）有檢驗結(jié)果是否正常的提示

（3）檢驗報告能夠與臨床檢驗申請自動對應(yīng)3基本2405.03.4（1）報告審核時有自動提示

（2）報告數(shù)據(jù)可供全院使用

（3）發(fā)出報告中有正常范圍提示

（4）檢驗報告包括必要的數(shù)值、曲線、圖像42405.03.5（1）檢驗報告納入全院統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理體系

（2）能夠根據(jù)檢驗結(jié)果、歷史檢驗情況自動進行報告是否需要人工審核的判斷，可根據(jù)性別、年齡、診斷、歷史檢驗結(jié)果等情況自動給出檢驗結(jié)果性質(zhì)的判斷5基本2405.03.6（1）檢驗審核、結(jié)果狀態(tài)能夠與臨床共享

（2）支持檢驗過程閉環(huán)監(jiān)控

（3）可實現(xiàn)患者歷史檢驗結(jié)果分析6基本2405.03.7支持將外院檢驗申請的報告?zhèn)魉突厣暾堈?基本2506.01.0治療信息處理一般治療記錄（有效應(yīng)用按治療項目人次比例計算）

統(tǒng)計近3個月各項治療記錄處理達到各個級別功能的人次數(shù)，計算與總治療人次數(shù)的比例未用計算機登記和記錄02506.01.1（1）治療科室使用計算機記錄治療申請、預(yù)約、治療數(shù)據(jù)

（2）治療記錄可通過文件、移動存儲設(shè)備方式提供其他系統(tǒng)共享12506.01.2（1）治療科室有部門內(nèi)管理系統(tǒng)

（2）申請、治療記錄等數(shù)據(jù)在科室內(nèi)能夠共享22506.01.3（1）治療申請、預(yù)約、記錄數(shù)據(jù)能夠與其他臨床科室、收費部門共享

（2）具有自動的預(yù)約提醒功能

（3）可提供治療數(shù)據(jù)訪問界面或程序供其他部門調(diào)用32506.01.4治療記錄數(shù)據(jù)可供全院訪問，有數(shù)據(jù)交換接口4基本2506.01.5（1）治療記錄納入全院統(tǒng)一的醫(yī)療檔案體系

（2）在必要的治療項目中可根據(jù)檢驗結(jié)果對治療參數(shù)自動給出建議5基本2506.01.6（1）治療過程各環(huán)節(jié)可監(jiān)控和記錄

（2）對于高風(fēng)險治療有警示和必要的核查6基本2506.01.7可接收醫(yī)療機構(gòu)外部的治療申請，并能夠?qū)⒅委熡涗泜魉突厣暾堈?基本2606.02.0手術(shù)預(yù)約與登記（有效應(yīng)用按手術(shù)臺次計算）

統(tǒng)計手術(shù)預(yù)約與登記達到各級別功能的科室數(shù)，計算與全部手術(shù)科室數(shù)的比例手工登記安排02606.02.1（1）手術(shù)室使用計算機記錄手術(shù)安排

（2）數(shù)據(jù)可通過文件或移動存儲設(shè)備方式導(dǎo)出1基本2606.02.2（1）在手術(shù)室登記手術(shù)安排，信息供手術(shù)室其他環(huán)節(jié)使用

（2）術(shù)后能夠校正記錄信息

（3）有已定義的手術(shù)名稱表2基本2606.02.3（1）在臨床科室申請手術(shù)

（2）手術(shù)室安排后信息與全院共享

（3）有全院統(tǒng)一的手術(shù)名稱表、手術(shù)編碼3基本2606.02.4（1）手術(shù)申請與安排記錄供全院使用

（2）支持麻醉醫(yī)師查看臨床病歷記錄，能夠提供手術(shù)準(zhǔn)備、核對清單

（3）提供機讀手段標(biāo)識患者、手術(shù)室、手術(shù)者并提示部位、術(shù)式、麻醉方式的信息42606.02.5（1）手術(shù)記錄數(shù)據(jù)與手術(shù)安排銜接，成為醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄管理體系內(nèi)容

（2）根據(jù)檢驗結(jié)果和知識庫，對高風(fēng)險手術(shù)能給出警示52606.02.6（1）具有對手術(shù)全過程顯示與跟蹤功能

（2）手術(shù)過程信息、手術(shù)物品清點與核對數(shù)據(jù)成為手術(shù)記錄內(nèi)容6基本2606.02.7（1）支持門診、外院申請預(yù)約手術(shù)

（2）手術(shù)記錄結(jié)果可供相關(guān)醫(yī)院使用

（3）有患者ID對照功能72706.03.0麻醉信息（實現(xiàn)比例手術(shù)臺次計算）

統(tǒng)計近3個月麻醉記錄達到各級別功能臺次數(shù)，計算與總臺次數(shù)的比例手工記錄并繪制麻醉記錄單02706.03.1（1）采用計算機自動采集主要麻醉設(shè)備數(shù)據(jù)

（2）各手術(shù)間單獨記錄麻醉及監(jiān)護的體征數(shù)據(jù)，生成麻醉記錄單

（3）麻醉記錄單可通過移動存儲設(shè)備或文件方式導(dǎo)出供其他計算機使用12706.03.2（1）麻醉機、各種監(jiān)護儀、輸液泵數(shù)據(jù)全部使用計算機自動采集和記錄

（2）麻醉記錄單數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在手術(shù)室共享22706.03.3（1）麻醉記錄數(shù)據(jù)可供手術(shù)科室共享，病歷、收費中均可引用麻醉記錄數(shù)據(jù)

（2）提供麻醉記錄單查看工具供其他系統(tǒng)進行界面集成

（3）能夠判斷麻醉過程中出現(xiàn)的非正常狀態(tài)，并在麻醉記錄單和相關(guān)圖表中顯示

（4）能夠記錄術(shù)中用藥情況并在麻醉記錄單中體現(xiàn)32706.03.4（1）麻醉記錄供全院共享，提供其他系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口

（2）可提供1種以上自動風(fēng)險評分功能4基本2706.03.5（1）麻醉記錄數(shù)據(jù)納入醫(yī)院醫(yī)療記錄

（2）在麻醉過程中出現(xiàn)危急生理參數(shù)時，根據(jù)知識庫進行自動判斷并給出提示5基本2706.03.6從進入手術(shù)室到麻醉恢復(fù)回到病房或離開醫(yī)院，麻醉過程全程可進行記錄和監(jiān)控6基本2706.03.7麻醉記錄可供相關(guān)其他醫(yī)院使用72806.04.0監(jiān)護數(shù)據(jù)（有效應(yīng)用按監(jiān)護儀估算）

統(tǒng)計達到各級別監(jiān)護數(shù)據(jù)處理的監(jiān)護儀數(shù)量，計算與在用總監(jiān)護儀臺數(shù)的比例手工記錄并繪制、書寫監(jiān)護記錄02806.04.1監(jiān)護儀數(shù)據(jù)可傳輸給中心站，數(shù)據(jù)可用文件或移動存儲設(shè)備方式導(dǎo)出12806.04.2（1）能夠連續(xù)記錄監(jiān)護設(shè)備產(chǎn)生的主要生命體征數(shù)據(jù)

（2）數(shù)據(jù)在監(jiān)護室存儲，有中心監(jiān)控系統(tǒng)22806.04.3（1）監(jiān)護系統(tǒng)能夠提供數(shù)據(jù)顯示界面供其他系統(tǒng)集成

（2）監(jiān)護過程的異常情況能夠記錄并報警32806.04.4（1）監(jiān)護系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，能夠?qū)?shù)據(jù)傳送給全院應(yīng)用

（2）能夠提供1種以上風(fēng)險評分功能42806.04.5（1）監(jiān)護數(shù)據(jù)納入醫(yī)院醫(yī)療記錄統(tǒng)一管理

（2）監(jiān)護獲得的生理參數(shù)能夠自動進行自定義的評分計算處理，根據(jù)知識庫提供評估分析并給出警示52806.04.6（1）監(jiān)護數(shù)據(jù)能夠納入并完善診療指南

（2）具有根據(jù)體征數(shù)據(jù)與藥物治療、檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)進行檢測結(jié)果分析的知識庫6基本2907.01.0醫(yī)療保障血液準(zhǔn)備（有效應(yīng)用按輸血人次比例計算）

統(tǒng)計近3個月血液準(zhǔn)備處理達到個級別功能的輸血人次數(shù)，計算與總輸血人次的比例。手工記錄血液來源或僅使用計算機作為表格處理工具02907.01.1（1）使用計算機記錄血液來源、類型和可保障情況

（2）數(shù)據(jù)通過文件或移動存儲設(shè)備方式共享12907.01.2計算機記錄的血液來源、庫存情況可通過網(wǎng)絡(luò)供血液保障科室配血、發(fā)放使用22907.01.3制定血液字典，通過提供查詢工具使血液數(shù)據(jù)供臨床科室共享32907.01.4（1）庫存血液情況供全院共享

（2）血庫能夠查詢和統(tǒng)計住院患者血型分布情況42907.01.5具有根據(jù)住院患者血型分布情況提供配置血液庫存的知識庫和處理工具52907.01.6（1）血液記錄全程可跟蹤管理

（2）可按照住院患者情況動態(tài)調(diào)整庫存血液配置或根據(jù)血液配置提示臨床科室適當(dāng)調(diào)整手術(shù)安排62907.01.7能夠與機構(gòu)外部血庫交換和共享血液信息7基本3007.02.0配血與用血（有效應(yīng)用按輸血人次比例計算）

統(tǒng)計近3個月配血處理達到個級別功能的輸血人次數(shù)，計算與總輸血人次的比例。手工記錄配血情況03007.02.1（1）使用計算機記錄配血與血液使用、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)

（2）可通過移動存儲設(shè)備或文件方式導(dǎo)出并共享數(shù)據(jù)13007.02.2（1）在血庫輸入用血、配血數(shù)據(jù)、用血記錄、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)

（2）整個血庫內(nèi)各個環(huán)節(jié)共享數(shù)據(jù)23007.02.3（1）臨床用血申請與血庫共享

（2）配血情況、用血記錄在全院共享，供臨床科室、收費部門使用33007.02.4臨床申請用血、血庫配血時，有與患者用血相關(guān)的信息提示，幫助醫(yī)師完成血液配型工作4基本3007.02.5（1）配血、血液使用記錄、輸血反應(yīng)等數(shù)據(jù)納入醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療記錄系統(tǒng)

（2）能夠查詢到臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)、檢驗數(shù)據(jù)53007.02.6（1）用血整個過程有完整記錄

（2）系統(tǒng)中在各個環(huán)節(jié)有根據(jù)患者體征、基本情況、檢驗結(jié)果、診斷等進行用血安全檢查監(jiān)控環(huán)節(jié)，出現(xiàn)不符合安全條件時自動給出警示6基本3007.02.7支持與其他相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)交換血液庫存數(shù)據(jù)、特殊血型配血數(shù)據(jù)、輸血反應(yīng)數(shù)據(jù)73107.03.0門診藥品準(zhǔn)備與調(diào)劑（有效應(yīng)用按處方數(shù)人次比例計算）

統(tǒng)計近3個月門診處方處理達到個級別功能的處方數(shù)，計算與總處方數(shù)的比例手工處理處方03107.03.1（1）使用計算機輸入處方數(shù)據(jù)

（2）數(shù)據(jù)通過文件或移動存儲設(shè)備方式共享1基本3107.03.2（1）手工向計算機輸入處方

（2）在藥劑科的調(diào)劑、配藥、事后核查等工作中可通過網(wǎng)絡(luò)共享數(shù)據(jù)2基本3107.03.3（1）可共享門診醫(yī)師處方數(shù)據(jù)

（2）有處方劑量、給藥方式的簡單核查功能3基本3107.03.4（1）有統(tǒng)一藥品字典

（2）可獲得門診、其他科室的處方數(shù)據(jù)

（3）能夠調(diào)用患者基本情況、體征、藥敏數(shù)據(jù)

（4）能夠?qū)崟r進行藥物之間、藥物與診斷的檢查

（5）具有處方評價抽查、記錄工具，對發(fā)生的用藥差錯能夠記錄4基本3107.03.5（1）從全院統(tǒng)一醫(yī)療記錄中獲得門診處方記錄

（2）有完善的藥品使用核查處理功能

（3）有藥品使用管理記錄，支持藥品分級管理

（4）藥品知識庫能夠全面對藥品使用進行檢查與提示

（5）處方評價結(jié)果能夠通過網(wǎng)絡(luò)傳輸給門診和病房醫(yī)師5基本3107.03.6能夠跟蹤患者治療周期的藥品使用情況，能夠調(diào)取既往藥品使用數(shù)據(jù)進行藥品使用核查6基本3107.03.7能夠處理外院處方，具有與其他相關(guān)醫(yī)院共享電子處方功能7基本3207.04.0病房藥品配置（有效應(yīng)用按出院患者人次比例計算）

統(tǒng)計近3個月住院藥療醫(yī)囑處理達到各級別功能的病人數(shù)，計算與同期總出院病人的比例。手工處理藥品準(zhǔn)備信息03207.04.1（1）使用計算機記錄藥品配置與調(diào)劑情況

（2）可導(dǎo)出數(shù)據(jù)供其他系統(tǒng)使用1基本3207.04.2輸入的醫(yī)囑、發(fā)藥記錄可供藥劑科進行藥品核查、統(tǒng)計等工作使用2基本3207.04.3（1）可接收病房醫(yī)囑、處方

（2）可為臨床提供統(tǒng)一的藥品字典、藥劑科的可供藥目錄

（3）具有用藥檢查功能3基本3207.04.4（1）病房藥品信息可供全院共享（字典、可供藥目錄、藥品使用說明等）

（2）藥劑科準(zhǔn)備（集中擺藥、配液等）過程有記錄

（3）準(zhǔn)備過程中有聯(lián)機用藥核查

（4）具有對藥物治療醫(yī)囑進行抽查與進行處方評價記錄工具，對發(fā)生的用藥差錯能夠記錄4基本3207.04.5（1）藥品準(zhǔn)備與發(fā)藥記錄納入全院醫(yī)療記錄體系

（2）可支持藥品單品或單次包裝并印刷條形碼等機讀核對標(biāo)識

（3）藥品檢查能夠利用診斷、檢驗結(jié)果，結(jié)合知識庫提供比較全面的核查與提示

（4）處方點評結(jié)果能夠反饋給臨床醫(yī)師5基本3207.04.6（1）藥品使用過程閉環(huán)監(jiān)控數(shù)據(jù)匯總管理

（2）對用藥不良反應(yīng)可記錄并能夠?qū)⑵渥鳛橹R更新知識庫

（3）能夠根據(jù)臨床路徑（指南）進行藥品的準(zhǔn)備6基本3207.04.7（1）用藥不良反應(yīng)能夠與院外管理機構(gòu)溝通

（2）能夠處理外部的處方

（3）住院藥品配置能夠參考住院前藥品使用情況73308.01.0病歷管理病歷質(zhì)量控制（實現(xiàn)出院患者人次比例計算）

統(tǒng)計近3個月達到各個級別功能處理的病歷數(shù)，計算與總出院病人病歷數(shù)的比例沒有使用計算機進行病歷質(zhì)量管理或僅用本地字處理工具管理03308.01.1（1）有簡單的終末病歷質(zhì)量控制記錄程序，包括記錄病歷項目與格式缺陷、記錄審查人員和時間等

（2）用導(dǎo)出數(shù)據(jù)文件或共享介質(zhì)方式在部門內(nèi)部交換信息13308.01.2（1）具有記錄與處理病歷項目與格式、質(zhì)量控制能力，以終末質(zhì)控記錄為主

（2）記錄數(shù)據(jù)能夠在病案管理部門內(nèi)部通過網(wǎng)絡(luò)共享

（3）質(zhì)量控制系統(tǒng)數(shù)據(jù)可導(dǎo)出文件與其他醫(yī)師或管理部門交換23308.01.3（1）能夠通過系統(tǒng)獲取病房醫(yī)療數(shù)據(jù)用于病歷質(zhì)控

（2）可記錄病歷質(zhì)控基本信息

（3）質(zhì)控信息通過信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換，初步實現(xiàn)過程質(zhì)量控制3基本3308.01.4具有按時限進行病歷質(zhì)控管理功能，可為醫(yī)師、管理者自動提示病歷書寫時限4基本3308.01.5（1）病歷質(zhì)控系統(tǒng)能夠提供根據(jù)?？撇v、診斷等差別化的質(zhì)量控制項目

（2）能對時限等明確、固定要求內(nèi)容進行自動判斷處理并產(chǎn)生相應(yīng)控制報告內(nèi)容

（3）能