肌電圖原理、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定以及各個(gè)檢查項(xiàng)目報(bào)告

肌電圖原理、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定以及各個(gè)檢查項(xiàng)目報(bào)告簡(jiǎn)要介紹肌電圖原理以及各個(gè)檢查項(xiàng)目的含義，包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定、針極肌電圖、重復(fù)頻率電刺激、F波、H反射及瞬目反射等，同時(shí)結(jié)合實(shí)際病例展現(xiàn)常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特異性肌電圖表現(xiàn)。肌電圖意義首先要明確肌電圖的意義，肌電圖主要用于協(xié)助神經(jīng)源性及肌源性疾病的定位以及定性診斷。對(duì)于神經(jīng)源性疾病，我們可以通過(guò)進(jìn)一步明確受損部位（神經(jīng)肌肉接頭、單根神經(jīng)、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、神經(jīng)干及脊髓前角等）。還可以通過(guò)明確受累的神經(jīng)類(lèi)型（感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)），受累纖維部位（軸索或髓鞘）協(xié)助進(jìn)一步明確定性診斷。神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定以及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定通過(guò)對(duì)神經(jīng)干上的遠(yuǎn)、近兩點(diǎn)進(jìn)行記錄，檢測(cè)該神經(jīng)所支配的遠(yuǎn)端肌肉上記錄到的發(fā)出的混合肌肉動(dòng)作電位（CMAP），通過(guò)對(duì)于波幅、潛伏期及時(shí)程的分析，來(lái)判斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。與之類(lèi)似，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定通過(guò)刺激一段感覺(jué)神經(jīng)，在另一端記錄這種形式產(chǎn)生的感覺(jué)神經(jīng)電位（SNAP）。臨床應(yīng)用可以幫助對(duì)于神經(jīng)病變的類(lèi)型及范圍進(jìn)行初步了解。1）協(xié)助判定病變范圍。由于神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定的刺激電極及記錄電極均位于同一根神經(jīng)分布區(qū)域，因此，神經(jīng)根以上疾病神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定多基本正常（比如前角細(xì)胞病變，代表疾病是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病）。同時(shí)由于感覺(jué)神經(jīng)并不參與運(yùn)動(dòng)單位，因此神經(jīng)肌肉接頭病變及肌肉本身病變也不會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)神經(jīng)電位受累。協(xié)助判定病變類(lèi)型。通過(guò)對(duì)于神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常的判定，可以分為①以軸索損害為主的疾?。褐饕憩F(xiàn)為波幅減低、傳導(dǎo)速度可輕度減慢、潛伏期可輕度延長(zhǎng)，多見(jiàn)于中毒、代謝及遺傳因素；②以髓鞘損害為主的疾病：主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)速度減慢、潛伏期明顯延長(zhǎng)、傳導(dǎo)阻滯和波形離散、波幅可輕度減低，多見(jiàn)于壓迫及嵌壓性疾病，也可以見(jiàn)于腓骨肌萎縮癥及吉蘭巴雷綜合癥等。結(jié)果解讀神經(jīng)傳導(dǎo)異常，縱坐標(biāo)為波幅，橫坐標(biāo)為時(shí)間。臨床建議神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定是肌電圖的基礎(chǔ)，可以協(xié)助判斷定位及定性。如果患者腕骨綜合征等某特定部位證據(jù)充分，可僅開(kāi)立雙上肢或雙下肢等針對(duì)性檢查。針極肌電圖針極肌電圖是指將電極插入所檢查肌肉記錄到插入時(shí)、放松狀態(tài)下、輕收縮及大力收縮時(shí)的運(yùn)動(dòng)單位電位變化情況。放松時(shí)記錄到的是自發(fā)電位，插入或移動(dòng)針極時(shí)記錄到的是插入電位，做輕度隨意收縮收縮時(shí)記錄到的則是運(yùn)動(dòng)單位電位（MUAPs），大力收縮時(shí)記錄到的是募集相。自發(fā)電位常見(jiàn)的自發(fā)電位包括及肌纖維自發(fā)放電（纖顫電位、正銳波、肌強(qiáng)直電位及復(fù)雜重復(fù)放電）以及運(yùn)動(dòng)單位自發(fā)電位（束顫電位、肌纖維顫搐及痙攣），后者由于運(yùn)動(dòng)單位內(nèi)全部或者部分肌纖維均受累，多伴有肉眼可見(jiàn)臨床表現(xiàn)，如肌萎縮側(cè)索硬化癥的「肉跳」肌電圖上則可能表現(xiàn)為束顫電位。1）肌纖維自發(fā)放電。纖顫電位及正銳波多見(jiàn)于神經(jīng)源性損害，往往提示失神經(jīng)支配的早期，但在炎性肌病及一些肌營(yíng)養(yǎng)不良等肌源性損害中也可出現(xiàn)。肌強(qiáng)直電位多提示存在肌強(qiáng)直，可見(jiàn)于離子通道?。ㄈ缦忍煨约?qiáng)直、副肌強(qiáng)直）及強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良。2）運(yùn)動(dòng)單位自發(fā)電位①束顫電位是運(yùn)動(dòng)單元內(nèi)全部或部分肌纖維不隨意自發(fā)放電，多出現(xiàn)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、嵌壓性根性神經(jīng)病等下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累疾病，正常人某一部位也可出現(xiàn)發(fā)放頻率較快的束顫電位。②

肌纖維顫搐則可以理解為成組發(fā)放的束顫電位，多為神經(jīng)末梢的興奮性增高所致，多見(jiàn)于放射性神經(jīng)損害、Issac綜合征。乳腺癌患者放射治療后出現(xiàn)上肢肌纖維顫搐高度提示可能存在放射性臂叢神經(jīng)損害，面部肌纖維顫搐則可見(jiàn)于腦干膠質(zhì)瘤及多發(fā)性硬化。運(yùn)動(dòng)單位電位及募集相通過(guò)觀察所檢肌肉在輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)程、波幅、募集和發(fā)放類(lèi)型，我們可以用于判斷病變類(lèi)型（神經(jīng)源性或肌源性）及發(fā)病時(shí)間（急性或慢性）。1）病變類(lèi)型判定①

神經(jīng)源性損害如前角細(xì)胞病變時(shí)，由于運(yùn)動(dòng)單位減少，導(dǎo)致發(fā)放的運(yùn)動(dòng)單位電位數(shù)量減少，但存活的單位會(huì)形成一個(gè)高波幅長(zhǎng)時(shí)程的運(yùn)動(dòng)電位單位（時(shí)限增寬大于20%以上）。

大力收縮時(shí)，很多運(yùn)動(dòng)單位相互重疊形成干擾相，當(dāng)運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量減少時(shí)，大力收縮可以清楚看到單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位，即募集相減少或單純相，多見(jiàn)于神經(jīng)源性損害或肌源性損害晚期。②

肌源性損害時(shí)由于肌纖維數(shù)量減少，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)單位電位的時(shí)程縮短、波幅減少（時(shí)限縮短大于20%以上）。肌源性損害時(shí)，由于參與放電的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量增加，出現(xiàn)多個(gè)短時(shí)程、低波幅的運(yùn)動(dòng)單位電位相互重疊的募集現(xiàn)象稱(chēng)為早期募集現(xiàn)象或病理干擾相。上述為典型改變，并不是固定不變的，非典型或不同病程時(shí)期也可出現(xiàn)不同類(lèi)型的表現(xiàn)形態(tài)。2）發(fā)病時(shí)間判定①

軸索損害起病2～3周后，遠(yuǎn)端肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)支配，肌電圖檢查放松時(shí)出現(xiàn)正銳波及纖顫電位，輕收縮時(shí)，運(yùn)動(dòng)單位形態(tài)保持正常，大力收縮時(shí)，無(wú)力肌肉出現(xiàn)正常形態(tài)運(yùn)動(dòng)單位電位募集相減少。需要注意的是，軸索損害1周內(nèi)，盡管患者已經(jīng)出現(xiàn)無(wú)力麻木等相關(guān)癥狀，患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度、自發(fā)電位及運(yùn)動(dòng)單位電位形態(tài)均可正常，運(yùn)動(dòng)單位電位募集相可出現(xiàn)減少。軸索損害起病數(shù)月至數(shù)年后，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)生重新支配現(xiàn)象，導(dǎo)致一個(gè)運(yùn)動(dòng)單位內(nèi)肌纖維數(shù)量增加，出現(xiàn)時(shí)程明顯增寬、波幅明顯增高的運(yùn)動(dòng)單位電位，自發(fā)電位則會(huì)明顯減少甚至消失。②

髓鞘損害時(shí)，如果尚未出現(xiàn)軸索受累，一般不會(huì)出現(xiàn)失神經(jīng)支配及神經(jīng)再生現(xiàn)象，出現(xiàn)自發(fā)電位及運(yùn)動(dòng)單位電位形態(tài)改變概率不大，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)單位電位募集相減少。結(jié)果解讀纖顫電位（A）及正銳波（B）均為先正后負(fù)雙相波，發(fā)放頻率規(guī)律，多為每秒0.5～10Hz，纖顫電位為雨落在棚布上聲音，正銳波為爆米花樣聲音；肌強(qiáng)直電位（C）主要表現(xiàn)病理性持續(xù)性肌纖維異常，頻率為20～150Hz，可伴有飛機(jī)俯沖樣聲音；束顫電位（D）多發(fā)放較慢，且不規(guī)則，頻率為0.1～10Hz，也可2個(gè)或3個(gè)連起來(lái)發(fā)放

大力收縮時(shí)，出現(xiàn)各種類(lèi)型的募集電位圖A為正常人多個(gè)運(yùn)動(dòng)單位同時(shí)發(fā)放，以至于不能區(qū)分單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位，為干擾相。圖B為肌源性損害時(shí)，參與放電的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量增多，但多為短時(shí)程、低波幅，因此稱(chēng)為病理干擾相。為神經(jīng)源性損害時(shí)，由于發(fā)放電位的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量減少，大力收縮時(shí)可以清楚的看到單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位，即募集相減少或單純相，也可見(jiàn)于肌源性疾病晚期。

臨床建議

通過(guò)對(duì)于延髓段、頸段、胸段及腰骶段多塊分屬不同神經(jīng)的肌肉進(jìn)行肌電圖，根據(jù)受累情況，我們可以確定是否為神經(jīng)源性損害及受累的范圍，同時(shí)，根據(jù)肌電圖是否出現(xiàn)自發(fā)電位及大力收縮時(shí)是否出現(xiàn)募集現(xiàn)象等，可以判定疾病的病程，因此，對(duì)于診斷不明確患者建議開(kāi)具此檢查。同時(shí)，對(duì)于懷疑帕金森綜合征的患者，肛門(mén)括約肌針極肌電圖可以協(xié)助明確診斷。對(duì)于懷疑運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病或者頸椎病的患者，胸鎖乳突肌肌電圖也可具有鑒別意義。重復(fù)頻率電刺激定義。重復(fù)頻率電刺激是指連續(xù)刺激神經(jīng)干后，觀察該神經(jīng)干所支配的肌肉動(dòng)作電位波幅增減情況，來(lái)判斷是否存在神經(jīng)肌肉接頭間病變。根據(jù)刺激頻率，主要分為低頻重復(fù)電刺激及高頻重復(fù)電刺激。低頻重復(fù)電刺激。當(dāng)突觸后膜病變（如重癥肌無(wú)力，MG）時(shí)，雖然突觸前膜的乙酰膽堿釋放數(shù)量沒(méi)有改變，但突觸后膜的受體明顯減少，使得患者出現(xiàn)低頻刺激時(shí)（3Hz）肌肉復(fù)合動(dòng)作電位波幅明顯遞減。高頻重復(fù)電刺激。當(dāng)突觸前膜病變（如Lambert-Eaton綜合征）時(shí)，突觸前膜鈣通道病變，使得患者在高頻刺激后，乙酰膽堿的釋放明顯增加，導(dǎo)致肌肉復(fù)合動(dòng)作電位波幅明顯增加（大于100%以上）。由于高頻刺激不太被患者接受，囑患者短時(shí)間內(nèi)肌肉持續(xù)收縮，也可使運(yùn)動(dòng)單位電位發(fā)放頻率達(dá)到30～50Hz，從而達(dá)到類(lèi)似的效果。具體如圖5所示，左側(cè)是靜息狀態(tài)下，右側(cè)是運(yùn)動(dòng)后，可見(jiàn)明顯波幅遞增。臨床建議。重復(fù)頻率電刺激主要適用于懷疑神經(jīng)肌肉肌頭病變，如重癥肌無(wú)力及

Lambert-Eaton綜合征的患者，作為突觸前膜病變，肉毒毒素中毒患者也可以出現(xiàn)低頻遞減，高頻明顯遞增，但增幅多低于Lambert-Eaton綜合征。F波定義。波是指神經(jīng)干在超強(qiáng)刺激后，肌肉動(dòng)作電位（CMAP，也被稱(chēng)為M波）后出現(xiàn)的一個(gè)小的動(dòng)作電位。結(jié)果解讀。F波測(cè)定為當(dāng)神經(jīng)遠(yuǎn)端被刺激后，順向去極化產(chǎn)生肌肉動(dòng)作電位（M波），沖動(dòng)也可先反向傳導(dǎo)到脊髓前角細(xì)胞，后順向沿神經(jīng)傳導(dǎo)到遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)，最后到達(dá)肌肉，形成F波，通過(guò)測(cè)量F波最短潛伏期、出現(xiàn)率和傳導(dǎo)速度。對(duì)于神經(jīng)源性損害患者，M波及F波間可出現(xiàn)再生神經(jīng)形成的軸索反射（下圖+處）。圖6中，10次刺激均可得到軸索反射，僅2次出現(xiàn)F波，F(xiàn)波出現(xiàn)率為20%，提示所檢神經(jīng)出現(xiàn)近端神經(jīng)根損害。臨床應(yīng)用。對(duì)于大多數(shù)多發(fā)性神經(jīng)病，F(xiàn)波潛伏期可正?；蜉p度延長(zhǎng)，在以神經(jīng)根損害為主的病變，如吉蘭-巴雷綜合征中，甚至是在疾病早期常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查完全正常時(shí)，F(xiàn)波即可出現(xiàn)潛伏期可明顯延長(zhǎng)或F波消失。F波無(wú)法反應(yīng)感覺(jué)神經(jīng)病變，此外，當(dāng)軸索嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，即使沒(méi)有近端神經(jīng)損害，F(xiàn)波也很難引出，這在極大程度上限制了F波的臨床應(yīng)用。臨床建議。F波可用于評(píng)估近端神經(jīng)根病變，如吉蘭-巴雷綜合征，但需要結(jié)合其他檢查結(jié)果進(jìn)行解讀。H反射定義。H反射是指給予脛神經(jīng)后，經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)Ia類(lèi)纖維傳入，α神經(jīng)元軸突傳出，刺激腓腸肌收縮產(chǎn)生動(dòng)作電位。H反射可用于評(píng)估S1神經(jīng)根功能狀態(tài)。結(jié)果解讀。當(dāng)?shù)蛷?qiáng)度刺激時(shí)，H反射出現(xiàn)，但M波未出現(xiàn)，隨著刺激強(qiáng)度增大，M波逐漸增加，H反射則逐漸消失。某種程度上，H反射的存在于踝反射（S1神經(jīng)根）的存在相關(guān)，踝反射消失時(shí)，多數(shù)患者H反射同時(shí)消失。近端脛神經(jīng)根、坐骨神經(jīng)、腰骶神經(jīng)叢及S1神經(jīng)根病變，包括糖尿病周?chē)窠?jīng)損害早期均可出現(xiàn)H反射潛伏期延長(zhǎng)。臨床建議。H反射可用于評(píng)估懷疑坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)根、腰骶神經(jīng)叢及S1神經(jīng)根病變患者