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-.z.南康區(qū)中醫(yī)院新技術、新工程申報表工程名稱申請科室申報負責人申報日期南康區(qū)中醫(yī)院制填寫說明本院內(nèi)凡申請新技術、新工程臨床應用的科室，均應如實填報本表。工程名稱一項應填寫符合ICD-10的標準化全稱。如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應的批準文件。申報科室應如實填寫，不夠可另附頁。本表一式兩份，一份由科室留存，一份由醫(yī)務科留存。南康區(qū)中醫(yī)院新技術申請表科室申請日期批準日期實施日期工程名稱性質(zhì)〔√〕1、填補國內(nèi)空白2、填補省內(nèi)空白3、填補市內(nèi)空白√填補院內(nèi)空白關鍵詞工程完成人技術原理〔包括技術方面所采用儀器設備及技術的先進性、科學性等〕本工程國內(nèi)、外、省內(nèi)及縣內(nèi)狀況，關鍵問題及價值〔包括該項技術應用時間、范圍、經(jīng)濟性等〕可行性論證報告技術工程風險性技術、工程防范措施及應急預案學科、人員及設備、設施條件申請開展該項新技術的科室的承諾科室負責人簽名：年月日申請科室意見：科主任簽名年月日倫理管理委員會審核意見：委員會主任簽名：年月日醫(yī)務科審核意見：醫(yī)務科科長簽名：年月日院領導審核意見：院領導簽名：年月日六、需提供的材料1.知情同意書。2.國內(nèi)外、省內(nèi)、縣內(nèi)有關該項技術研究和使用情況的檢索報告及技術材料。3.如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應的批準文件。南康區(qū)中醫(yī)院新技術、新工程全程追蹤管理表新技術新工程名稱申報科室工程負責人申報日期：年月日實施時間：年月日實施方法及內(nèi)容目前情況新技術新工程的醫(yī)療平安性很好好一般差新技術新工程的醫(yī)療質(zhì)量很好好一般差完成病例數(shù)住院號性別年齡療效費用存在問題改良措施評價指標評價結(jié)果填報時間：年月日南康區(qū)中醫(yī)院新技術、新工程轉(zhuǎn)為成熟技術申請表工程名稱起始時間已實施時間個月申請科室申請日期負責人職稱職務填補空白國家級省級縣級院級實施例數(shù)平安性成功例數(shù)實施例數(shù)成功率未能成功原因并

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