ICU-計劃外拔管的原因

ICU非計劃拔管的原因分析及護理對策

非計劃性拔管的概念是指導管意外脫落或未經醫(yī)護人員同意，患者將導管拔除，也包括醫(yī)務人員操作不當所致拔管。ICU病房常見的各種導管氣管切開套管鼻胃管尿管各種引流管（胸腔閉式引流管、T管、腦室引流及其它各部位引流管）氣管插管中心靜脈導管非計劃性拔管發(fā)生的順序胃管＞氣管插管＞靜脈插管＞尿管＞引流管非計劃性拔管的危害如發(fā)現不及時或處理不當，可能成為患者的致死原因，發(fā)生后，需要重新置管的患者病死率達25%。發(fā)生后可延長患者機械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護室時間，相應治療費用也增加。增加患者感染機會，從而使院內感染率有所增加.患者發(fā)生非計劃性拔管的原因分析管路評估能力不足管路固定方法不當鎮(zhèn)靜、約束不當醫(yī)療護理操作疏忽，移動不當護理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要患者發(fā)生非計劃性拔管不配合無法與醫(yī)務人員有效溝通昏迷、躁動、譫妄麻醉未醒、緊張害怕患者方面醫(yī)護方面

病人方面：

煩躁或意識不清，痛苦、舒適改變

當患者意識處于模糊、淺昏迷或麻醉蘇醒前期，患者大腦的網狀上行組織受到損傷或抑制，運動中樞不能控制行為的改變并常有不同程度的躁動不安，對異常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工氣道通氣、被動體位、長時間局部壓迫疼痛難忍等，極易發(fā)生拔管行為。醫(yī)護方面

(1).固定不當。臨床上固定氣管插管均用膠布交叉固定在鼻部或面頰部，但由于膠布的粘性容易受溫度和濕度的影響，病人出汗或面部油性分泌物多，膠布易被沾濕松脫，如果沒有及時發(fā)現和更換或固定過松過緊均存在意外拔管的隱患。(2).呼吸機管道牽拉呼吸機管道過于固定，缺乏可伸展度，當病人和呼吸機管道的相對位置發(fā)生移動時，容易由呼吸機管道對氣管導管形成牽拉而導致導管脫出(3)機械通氣模式不合理。

機械通氣模式不合理，造成患者過度煩躁，發(fā)生自行拔管。醫(yī)生未及時拔管：國內的研究也提示撤機過程中發(fā)生非計劃性拔管的患者大多可以更早拔管。（4）未能有效約束未采取適當有效的肢體約束：多篇文獻報道：因四肢未加約束或約束不當而自行拔管的占非計劃性拔管患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動患者。（5）插管方式

文獻報道：經鼻氣管插管與經口氣管插管相比，患者更不易耐受經口插管，經鼻插管非計劃性拔管的發(fā)生率比經口氣管插管率低（6）健康宣教不到位

ICU病人因病情較重，護士往往忽視對病人的健康教育，病人對全身各種管道的意義認識不足，常因不適自行拔管。（7）未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑多篇文獻報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的患者拔管率高。（8）護士知識、經驗不足，巡視不及時：年輕護士缺乏經驗，未能充分評估患者，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視。多篇文獻提出護士忽視睡眠狀態(tài)患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。

3

護理對策

3.1

有效的肢體約束

護士應準確評估患者的意識狀態(tài)、置管患者的耐受程度及患者的性格特征，對有拔管傾向或曾有拔管經歷及躁動不安的患者應有效約束雙上肢。使用約束帶時必須用墊布襯托，并隨時觀察其松緊度，避免過松起不到約束效果，過緊又會造成患者不適或引起循環(huán)障礙。3.2

適度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

對因傷口疼痛而煩躁的患者或神志不清、躁動不安的患者，可使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，并根據患者的鎮(zhèn)靜效果調節(jié)給藥速度及劑量。3.3

充分的溝通

對于意識清醒者應加強與患者間的溝通，主動向患者講解人工氣道的目的、意義、必要性、暫時性和自行拔管的危險性，向患者解釋病情，表達對患者痛苦的理解，給患者戰(zhàn)勝病痛的信心和勇氣。并教會其用非語言溝通的技巧如眼神、手勢、點頭示意、書寫等。鼓勵家屬多關心患者，避免對患者講一些引起情緒波動的話，使患者主動配合我們的治療和護理3.4

切實有效的氣管固定

根據患者不同的插管方式，選擇切實有效的固定方式，努力做到既牢固又美觀。對于氣管插管的患者，選擇粘性和韌性較好的膠布，將牙墊與氣管插管交叉固定在一起，并粘于兩側面頰部，此外，另加一條氣切帶用“雙8字”結套在氣管插管上，再固定在患者的頭部，打死結，起到一個雙保險的作用。氣管切開管的固定帶應系方結，與頸部的間隙不應超過兩指。由于患者病情的變化，頸部腫脹程度可隨之而變，原來合適的氣管切開導管固定帶的松緊度就可能變得不合適，每班護士交接班時應注意檢查氣管插管的深度和導管的固定情況，若外露增加應立即報告醫(yī)生處理，切忌隨便往回插，避免插管過深引起單側肺通氣，插管過淺而導致肺通氣不良，胃漲氣。氣管插管的固定3.5

正確的呼吸機管道固定

固定呼吸機管道時，不宜過牢，呼吸機管道應在一定范圍內能隨患者頭部活動而動，防止患者輕微轉動引起插管脫落。在做各種護理操作如晨晚間護理、吸痰、翻身、拍背時應有專人妥善保護導管，在翻身時應將導管從呼吸機固定架上取下，操作完畢后重新妥善固定。還應加強醫(yī)護人員的工作責任心，加強巡視。3.6

合適的套管型號及深度

根據病人的身高、體型選擇氣管插管和氣管套管，確定插管深度，插管遠端應距隆突2～3cm，一般成人經口插管插入深度22～24cm，經鼻插管深度24～28cm。４.導管固定４.1

氣管切開套管的固定

準備2條氣切帶，分別系于套管的兩側，在頸部打一死結，松緊度以容納1個手指為宜。每次氣管口換藥時均要檢查。４.２

氣管插管導管的固定

４.2.1

經鼻氣管插管的固定

剪1條長10cm×2.5cm大小的膠布，從中間剪開一部分后固定。寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細長的膠布，分別環(huán)繞在氣管插管的外露部分。

４.2.2

經口氣管插管的固定

氣管插管先用膠布與牙墊固定好，再剪1條長約35cm、寬2cm的膠布，從一端中間剪開，未剪開的一端固定在頰部，將氣管插管靠向口腔的一側，剪開的其中一端膠布固定氣管插管外露部分，另一端固定在下頜部。

４.2.3

膠布的更換及固定：

固定的膠布要每天更換，發(fā)現松脫或潮濕后隨時更換。護理操作不當方面1.在固定導管或口腔護理時，不甚將導管脫出

2.更換體位時，不甚將導管脫出；

3.剪除膠布氣切帶時不慎剪破氣囊注氣管；

4.調節(jié)呼吸機機械臂時；

5未恰當使用鎮(zhèn)靜劑者：

6.醫(yī)護人員配備不合理：沒有足夠的醫(yī)護人員監(jiān)護病人規(guī)范護理操作程序在護理操作中應嚴格遵守操作規(guī)程，熟練掌握輕柔吸痰技術，選用合適的吸痰管，管腔粗細適宜，將吸痰造成的痛苦減少到最低程度。使用呼吸機的患者進行翻身、擦浴、拍背時至少應有兩人合作，保持頭頸部與氣管導管活動的一致性。更換體位時先擺正頭位再轉動軀體，將氣管插管與頭部一起轉動，動作輕柔不可過猛。患者無自主呼吸，應調節(jié)呼吸機管道支架到適當的位置后，用手扶住呼吸機管道再行翻身，避免管道松脫，或者管道連接太緊以致導管自行拔出。在患者易拔管的高危時段提高警惕，增加巡視的次數，嚴防（UTX）的發(fā)生。判斷人工氣道非計劃拔管指征

1，吸機報警（氣道壓力、潮氣量、漏氣。

2，氣管插管的位置，直接可見氣管導管明顯脫離氣管。

3，觀察雙肺呼吸音。

4，生命體征及血氧飽和度的變化。

5，在氣囊充氣狀態(tài)時，患者還存在嗆咳反射或者有聲音發(fā)出。

6，氣管切開患者，應注意其導管脫落后堵在傷口處的情況發(fā)生。

氣管插管非計劃拔管的應急處理

若出現可疑情況時，一邊查看氣管插管刻度，一邊通知醫(yī)生；同時做好再插管用物準備；

若氣管插管脫出距離小于2-3cm時，先吸凈口鼻腔及氣囊上滯留物，放出氣囊氣體，將導管插回原深度后觀察Sao2、聽雙肺呼吸音、呼吸機有否報警、查血氣等手段評估患者，必要時預約床旁胸片確認氣管插管位置。

若氣管插管脫出大于2-3cm時，應立即放開氣囊并拔除氣管導管；

評估患者的病情，選擇鼻導管或面罩吸氧，或者無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸；

密切觀察病情變化，若呼吸生理指標，血流動力學指標持續(xù)惡化，則重新插管。

警告不得私自回納氣管插管！應及時通知醫(yī)生處理！

氣管切開非計劃拔管的應急處理

若出現意外脫管的情況時，應立即通知醫(yī)生；

若氣管切開傷口未形成竇道時（即術后48小時內），給予呼吸囊輔助呼吸，立即通知醫(yī)生處理，用氣管擴張器撐開氣道，重置新的套管。同時密切觀察病情變化，做好再切開用物準備；

若竇道已形成，給予充分吸痰，放氣囊，回納氣管切開套管，并重新固定；

確定氣管切開套管位置，必要時預約床旁胸片；

密切觀察病情變化。通暢的呼吸道是人類生存的基本條件，因此護理人員在照顧氣管管內