剖宮產(chǎn)麻醉期間的容量管理

剖宮產(chǎn)麻醉期間的容量管理術(shù)中液體管理,是我們每天面對的頭等大事.在輸液方面對我們麻醉醫(yī)師有哪些優(yōu)勢?請記住下面幾個常見數(shù)據(jù)和概念?。?！重要數(shù)據(jù)正常血漿滲透壓=290～310mmol/l(平均數(shù)為300mmol/l,即300mOsm/(kg.H2O)血漿晶體滲透壓=298.7mOsm/(kg.H2O)（構(gòu)成血漿滲透壓的主要部分),80%來自Na+、Cl-,對細胞內(nèi)、外的水平衡起重要作用。血漿膠體滲透壓=1.3mOsm/(kg.H2O)（構(gòu)成血漿滲透壓的次要部分）,血漿滲透壓75～80%來自白蛋白,對血管內(nèi)、外的水平衡起重要作用。我們常用液體乳酸鈉林格注射液的滲透壓：273mOsm/(kg.H2O）（低滲液體）生理鹽水的滲透壓：308mOsm/(kg.H2O)（等滲液體）琥珀酰明膠的滲透壓：274mOsm/(kg.H2O)（低滲液體）萬汶的滲透壓：308mOsm/(kg.H2O)（等滲液體）5%葡萄糖液1000ml

細胞內(nèi)水分667ml總體內(nèi)水分1000ml細胞外水分333ml血管外水分250ml血管內(nèi)水分83ml血管內(nèi)水分250ml細胞外水分1000ml血管外水分750ml體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水分0ml平衡鹽液1000ml血管內(nèi)水分1000ml細胞外水分1000ml血管外水分0ml體內(nèi)總水分1000ml細胞內(nèi)水分0ml5%白蛋白1000ml

“麻醉手術(shù)期間液體治療”專家共識中說：5%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有1/14可保留在血管內(nèi)，電解質(zhì)溶液（如乳酸鈉林格氏液）經(jīng)靜脈輸入后僅有1/5可留在血管內(nèi)。組織間液組織間液和血液之間只隔一層上皮細胞構(gòu)成的毛細血管壁，毛細血管壁具有較高的滲透性，當血液經(jīng)過毛細血管時，除血細胞和大分子物質(zhì)（如血漿蛋白）之外，水和其他小分子物質(zhì)（如葡萄糖、無機鹽、氧氣），都可以透過毛細血管壁進入到組織間隙中形成組織間液。組織間液中有一小部分在維持體液平衡方面作用很小，但都有各自的功能（結(jié)締組織液、腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液）我們稱之為無功能性細胞外液。滲透壓滲透壓：指的是溶質(zhì)分子通過半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的種類和顆粒的大?。胺至肆俊霃降龋o關(guān)。等滲溶液：簡言之其滲透壓與血漿滲透壓相當?shù)娜芤骸５葟埲芤海阂话惆涯苁箲腋∮谄渲械募t細胞保持正常形態(tài)和大小的溶液稱之。實際上，等張溶液是由不能自由通過細胞膜的溶質(zhì)所形成的等滲液體。晶體和膠體晶體：溶質(zhì)分子或離子小于1nm，或1光束通過時不產(chǎn)生光反射現(xiàn)象時，稱為晶體，如氯化鈉、葡萄糖等。膠體：溶質(zhì)分子大1nm，或1光束通過時出現(xiàn)光反射現(xiàn)象時，稱為膠體，如白蛋白、羥乙基淀粉等。體液和滲透壓失衡的自我調(diào)節(jié)它們的調(diào)節(jié)包括：滲透壓的維持和血容量的維持

正常滲透壓主要通過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素（ADH）系統(tǒng)進行調(diào)節(jié)血容量主要通過腎素-血管緊張素（AT）-醛固酮系統(tǒng)進行調(diào)節(jié)。下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素（ADH）系統(tǒng)調(diào)節(jié)機理：

晶體滲透壓升高→下丘腦滲透壓感受器興奮↘血容量減少→左房胸腔大V容量感受器興奮→動脈壓降低→頸動脈體壓力感受器興奮↗↗重吸收水分增加→ADH分泌↑→腎遠曲小管→尿量減少↘尿比重增加腎素-血管緊張素（AT）-醛固酮系統(tǒng)調(diào)節(jié)機理

循環(huán)血量減少→腎入球小A感受器興奮、致密斑興奮、交感N興奮刺激近球細胞分泌腎素增加→肝臟分泌的血管緊張素原在腎素的作用下轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ→血管緊張素Ⅱ→血管緊張素Ⅲ→腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮增加→保Na+保水排K+增加→血容量恢復。舉例一個70kg的正常產(chǎn)婦擬行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)她的液體我們?nèi)绾喂芾???該產(chǎn)婦我們算總血容量為：70kg×7%=4.9kg≈4900ml(水：1kg=1000ml)血細胞比積（HCT）從末孕時38～47%降至31～34%（可看實際值）假設(shè)產(chǎn)婦禁食水6小時。手術(shù)時間按0.5小時算生理需要量10kg=4ml/kg.h40ml10kg=2ml/kg.h20ml50kg=1ml/kg.h50ml70kg的產(chǎn)婦正常生理需要量為：40ml+20ml+50ml=110ml術(shù)前缺失量術(shù)前累計缺失量=生理需要量×禁食水時間110ml×6h=660ml（說明：由于睡眠時基礎(chǔ)代謝降低以及腎對水的調(diào)節(jié)作用，實際缺失量可能會少于此數(shù)值）此項主要補充晶體液：我們用乳酸鈉林格注射液！第三間隙丟失量（麻醉手術(shù)期間的液體再分布量）我們按2ml/kg.h計算則為2ml×70kg×1h=140ml目前主張補平衡液麻醉導致的血管擴張量一般在麻醉起效前或同時就必須靜滴5~7ml/kg的平衡鹽液來實施補償性擴容70kg×5ml/kg=350ml失血量粗約估計：200ml左右總量估總丟失量為:正常生理需要量110ml/2+術(shù)前累計缺失量660ml+第三間隙丟失量140/2ml+麻醉導致的血管擴張量350ml+失血量200ml=1335ml

術(shù)中我們實際補了多少呢?假設(shè)此時該產(chǎn)婦因?qū)m縮乏力或其它因素致大出血,我們又如何評估呢?

請看下面公式!

EBV×(術(shù)前Hct–最低可接受Hct21%)

術(shù)前HctMABL=注：MABL:最大允許失血量EBV:估計血容量計算MABL（最大充許失血量）=EBV（評估血容量）×（HCT1-HCT2）/HCT1MABL=4900ml×(34-21)/34≈1800ml初步液體管理方案我們可根據(jù)此產(chǎn)婦的MABL及估計血容量而決定所用液體及品種:失血量在1/3MABL(即600ml)以下，單輸平衡液。失血量>1/3MABL而<MABL,根據(jù)具體情況輸血輸液,可加用膠體液(羥乙基淀粉、明膠制劑等)補充。補充平衡液量與失血量之比應(yīng)為3:1，膠體與失血量之比為1:1。

衛(wèi)生部輸血指南Hb＞100g/L（或HCT＞0.30)不輸血，Hb＜70g/L(或HCT＜0.21)輸濃縮紅細胞，Hb為70～100g/L時，根據(jù)具體情況決定。大量輸血不利因素大量輸血導致凝血功能異常、低體溫、嚴重酸中毒等。故大量輸血時，應(yīng)積極維持正常血容量，維持Hb＞70g/l，確保患者的組織的氧供正常，并及時補充FFP（新鮮冷凍血漿）、濃縮血小板或冷沉淀，注意補充Ca2+，維持正常的凝血機制。大量輸血大量輸血的定義:3小時內(nèi)輸入相當于全身血容量50%以上血制品或每分鐘輸血＞150ml。紅細胞懸液(懸浮紅)

紅細胞懸液:又叫少漿血,從全血中分離了大部分血漿,保留一小部分血漿的血.

紅細胞的主要作用是與氧結(jié)合以保證維持組織的氧供。氧的運輸氧氣在血液內(nèi)運輸,有兩種方式:（1）溶解在血漿內(nèi)的氧稱為“物理溶解氧”;（2）與血紅蛋白結(jié)合的氧稱“結(jié)合氧”.在常壓下,呼吸空氣時,血液輸送氧主要是以氧合血紅蛋白方式,每克血紅蛋白可結(jié)合氧1.34ml,如正常人血紅蛋白含量為14g/100ml血,氧飽和度為97%,則100ml血結(jié)合氧為18.2ml（14×1.34×97%=18.2);其次是血漿中的物理溶解氧,100ml血中溶解氧量僅為0.3ml,故100ml血中氧含量總共為18.5ml.血漿FFP（新鮮冷凍血漿）:含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，但FFP需加溫至37℃后再輸注。Ca2+:它參了凝血級聯(lián)反應(yīng)中的每一步,沒有它易致出血體質(zhì),乳酸鈉林格液含Ca2+,故其不能與血液一起輸注.凝血級聯(lián)反應(yīng)內(nèi)源性（慢25分鐘）：血液本身損傷或血液暴露于損傷的血管（用12元或11.98買到）(APTT)外源性（快15秒鐘）:血管外的損傷(用0.37買到)(PT)最終形成穩(wěn)固的纖維蛋白凝血塊。血漿蛋白制品血漿冷沉淀物:主要用于治療Ⅷ因子缺乏或血友病甲，也用于纖維蛋白原缺乏癥。凝血酶原復合物：主要治療Ⅸ因子缺乏的血友病乙，華法林過量等。血小板：主用于血小板功能異常者及大量失血補充FFP后，術(shù)野仍明顯滲血并伴血小板明顯缺少（≤50×10⒐/L）者。血漿代用品萬汶：中分子羥乙基淀粉，擴溶。明膠：擴溶，改善組織灌注。對復雜問題的簡單解決方法如果血壓下降，則進行輸液如果液體治療無效，給予麻黃堿、多巴胺等如果尿量減少，給予速尿如果外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥物如果存在呼吸系統(tǒng)問題，“保證患者干燥”保持肺動脈楔壓低于12mmHg如果發(fā)