大灣門站案例

輸配管理站大灣門站講解人：王文疆2014年2月20日案例前因后果應(yīng)急處理情況事故潛在危險警示和教訓(xùn)反思和改進(jìn)事件分析案例事件前因后果現(xiàn)場應(yīng)急處理情況案例事件潛在危險警示和教訓(xùn)反思與改進(jìn)事件分析一、案例事件前因后果2013年10月28日23時左右發(fā)生時間五星北路小彩門閥井發(fā)生地點10月28日南湖北路煤改氣管線碰口，需置換青年路至28號桿次高壓管線，管線置換完開始放散時，五星北路小彩門閥井DN50放散閥連接放散管發(fā)生脫落，造成泄漏。事件概況事件發(fā)生路段事件起因2013年10月24日南湖北路次高壓煤改氣閥井開始碰口施工，因現(xiàn)場焊口檢測不合格，24日14點至28日五天內(nèi)一直反復(fù)焊接，現(xiàn)場置換人員一直隨同待命，直至28日晚23點焊口檢測合格才開始置換。置換完畢由于管線閥井球閥關(guān)閉不嚴(yán)，要求青年路閥井、小彩門閥井、河灘輔道閥井、28號桿閥井關(guān)閉，對次高壓管線進(jìn)行放散排空，放散地點選擇了地理位置和環(huán)境較適合放散的小彩門閥井和紅山調(diào)壓站。放散過程中，五星北路小彩門閥井DN50放散閥連接放散管發(fā)生脫落，造成氣體泄漏。碰口位置

案例事件經(jīng)過28日23時開啟河灘輔道DN300球閥進(jìn)行置換23：10開啟28號桿次高壓管線閥井DN300球閥23：40小彩門閥井放散管脫落，造成泄漏，現(xiàn)場向上級報告情況29日零時開始搶修，關(guān)閉河灘輔道閥井、28號桿閥井29日3:30搶修完畢1、小彩門閥井放散閥連接放散管發(fā)生脫落后，人員無法控制，致使氣體大量涌出，并伴隨嘯叫聲，閥井周圍形成了重大危險源，易發(fā)生燃爆；2、放散管無法控制、閥井較深人員無法下井關(guān)閥門，致使天然氣能源大量損失，造成資源浪費；3、強力的嘯叫聲和伴有四氫噻吩臭味天然氣的傳播，使周圍居民產(chǎn)生心里恐慌，造成社會負(fù)面影響。

案例事件造成的后果二、現(xiàn)場應(yīng)急處理情況1、當(dāng)發(fā)現(xiàn)小彩門閥井放散閥崩裂時，放散管在壓力的沖擊下掉入閥井，由于該閥井深度達(dá)4.5m，此時人員已無法直接下井，經(jīng)請示上級領(lǐng)導(dǎo)并報告調(diào)度中心，同意關(guān)閉河灘輔道閥井球閥，等待搶險隊到來。2、搶險隊到達(dá)現(xiàn)場后，檢查天然氣泄漏濃度，封閉現(xiàn)場，對管線逐步降壓。3、觀察管線壓力較小時，安全員帶呼吸器下井檢查放散球閥，并關(guān)閉閥門。應(yīng)急處理過程三、案例事件潛在危險若泄漏后遇火源假設(shè)一事件發(fā)生時，氮氣已基本從管線中排出，操作人員無法控制放散閥、放散管，無法下井關(guān)閉球閥，而此時管道內(nèi)的天然氣仍在泄漏，若濃度達(dá)到爆炸范圍內(nèi)時遇火源，泄漏的天然氣被引燃，則必定會造成大范圍的爆炸，其所帶來的人員傷害和財產(chǎn)損失是無法估量的。

遇火源

濃度達(dá)到爆炸范圍泄漏發(fā)生爆炸若泄漏時人員下井假設(shè)二泄漏事件的發(fā)生是突然的，若此時指揮人員判斷錯誤，出現(xiàn)泄漏時急于處理現(xiàn)場情況，下令作業(yè)人員下井關(guān)閉閥門，那么當(dāng)放散閥崩裂、放散管脫落時，閥井中會充斥大量泄漏氣體，而此時閥井中泄漏氣體的壓力和濃度也會很高，極有可能造成人員的窒息死亡或者高壓沖擊傷亡。

放散閥處泄漏

作業(yè)人員下井關(guān)閥發(fā)現(xiàn)泄漏人員傷亡假設(shè)……假設(shè)……我們不敢再想假設(shè)因為假設(shè)的事情一旦發(fā)生后果將會不堪設(shè)想?。?！四、警示和教訓(xùn)事件原因分析1.置換完畢進(jìn)行放散的過程中，操作人員將河灘輔道閥門全開后即趕往小彩門閥井，未按要求作業(yè)，致使管道內(nèi)氣體的壓力升高過快。當(dāng)壓力超過小彩門閥井放散閥連接管所能承受的壓力時，無法及時切斷上游管網(wǎng)流量，導(dǎo)致放散閥崩裂。2.河灘輔道、五星北路小彩門閥井下球閥規(guī)格均為DN300，放散時連接管固定得不夠牢靠，發(fā)生脫落。間接原因直接原因1.置換前現(xiàn)場操作人員未全面了解現(xiàn)場工況。2.由于南湖北路煤改氣閥井碰口焊接不合格問題，現(xiàn)場操作人員一直隨同待命，體力有所影響、思想有所松懈。事件原因分析1.管理者缺乏對緊急事故發(fā)生的預(yù)判能力。2.現(xiàn)場作業(yè)人員缺乏緊急事故的處理經(jīng)驗，通訊聯(lián)系不夠緊密，事發(fā)前期未注意觀察放散時壓力的變化?？陀^原因主觀原因事發(fā)當(dāng)天天氣惡劣，下雪路滑、路況較差，置換前后閥井及放散閥井相距較遠(yuǎn)，且當(dāng)天在置換現(xiàn)場操作的只有一名安全員和三名作業(yè)人員，河灘輔道閥井和小彩門閥井兩處人員安置不夠，無法全面掌控置換情況。借助于定性安全評價對隱患部位加以觀察,對發(fā)展變化規(guī)律了解，科學(xué)地進(jìn)行分析、判斷及處置；運用定量安全評價對隱患的資料加以分析，按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用科學(xué)的方法辨別嚴(yán)重程度。安全評價及時、準(zhǔn)確地收集、傳遞與內(nèi)部控制相關(guān)的信息，確保信息在公司自下而上的管理模式下進(jìn)行有效溝通；進(jìn)一步獲取隱患一手資料，通過與安全、技術(shù)部門的橫向溝通，完成隱患處置環(huán)節(jié)的有效搭接；信息與溝通適時制定計劃性策略，以此充斥主觀判斷的帶來的危害；遵循生產(chǎn)規(guī)律的前提下，充分發(fā)揮管理方面的組織和協(xié)調(diào)職能。安全管理如何做好隱患處置工作防控聯(lián)動機制提前發(fā)現(xiàn)；提前防范；及時預(yù)見。過程控制平臺前瞻性策略貫穿生產(chǎn)全過程；工作始終如一；及時監(jiān)控處置。生產(chǎn)場所全覆蓋；全員崗位參與；自下而上反饋。超前性原則全過程原則全崗位原則如何做好基礎(chǔ)安全管理工作嚴(yán)格遵守各項安全操作規(guī)程、作業(yè)指導(dǎo)書，杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生，提高自我防范意識。以管理標(biāo)準(zhǔn)化、操作標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)場標(biāo)準(zhǔn)化為核心，把控各項生產(chǎn)環(huán)節(jié)，規(guī)范作業(yè)現(xiàn)場安全警示和防護(hù)要求。及時更新、識別和獲取危險源信息，及時上報事故隱患，通過可防可控的前瞻性策略，提高處置隱患的預(yù)判能力。警示和教訓(xùn)警示和教訓(xùn)管線放散時選擇合理的放散地點，避免人流、路燈等，放散管應(yīng)固定牢靠，并配備監(jiān)護(hù)人員共同作業(yè)。緊急情況發(fā)生時不能慌亂，作業(yè)人員首先觀察現(xiàn)場實際情況，做出最有利、最及時的判斷。事故應(yīng)急預(yù)案應(yīng)設(shè)置合理的緊急處置措施，具有可操作性，日常工作中多進(jìn)行不同預(yù)案的演練，強化緊急事件處理能力。五、反思與改進(jìn)1、應(yīng)加強學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法及公司各項規(guī)章規(guī)程、作業(yè)指導(dǎo)書，關(guān)于重點生產(chǎn)環(huán)節(jié)要求的部分應(yīng)加強宣貫力度，并實時檢查具體工作情況；2、強化安全風(fēng)險管控能力，提高隱患預(yù)判能力，及時獲取安全隱患動態(tài)，制定合理的應(yīng)對方案，并要求全員學(xué)習(xí)；3、積極開展各業(yè)務(wù)相關(guān)的培訓(xùn)活動，培養(yǎng)基層員工的學(xué)習(xí)能力、善于發(fā)現(xiàn)問題的能力、解決問題的能力；4、加強班組建設(shè)，日常工作相互監(jiān)督，獲取資料共同學(xué)習(xí)，提高班組成員的安全意識。

反思一：我們還有哪些管理不到位的地方？1、嚴(yán)格把控重點生產(chǎn)環(huán)節(jié)的制度執(zhí)行情況，嚴(yán)格要求每位員工，并將責(zé)任落實到人；2、加強安全隱患的排查，要求每班成員清楚安全隱患情況，在日常巡檢過程中嚴(yán)格監(jiān)控重點隱患部位，對于能夠整改的必須及時整改；3、做好設(shè)備、設(shè)施的定期維護(hù)保養(yǎng)工作，確保設(shè)備在安全狀態(tài)下運行；4、加強基層員工技術(shù)知識和操作能力的培訓(xùn)，提倡共享資源、分享經(jīng)驗。

反思二：在安全管理和技術(shù)管理上還有哪些需要改進(jìn)之處？1、加強巡檢力度，避免巡而不檢、經(jīng)驗主義的懶惰思想；2、建立隱患排查治理聯(lián)動機制，及時跟蹤、整改、