政府在公共衛(wèi)生中的作用

政府在公共衛(wèi)生中的作用一、公共衛(wèi)生二、公共衛(wèi)生服務(wù)體系三、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系四、公共衛(wèi)生服務(wù)支付五、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化六、政府在公共衛(wèi)生中的作用2目錄概念主要任務(wù)一、公共衛(wèi)生（一）公共衛(wèi)生的概念公共衛(wèi)生（PublicHealth）是通過有組織的社會(huì)努力來預(yù)防疾病，延長(zhǎng)壽命，促進(jìn)健康的科學(xué)和藝術(shù)。有組織的社會(huì)努力包括改善環(huán)境衛(wèi)生，控制傳染病。開展以個(gè)人衛(wèi)生為原則的健康教育，組織醫(yī)護(hù)人員提供疾病的早期診斷和預(yù)防性治療服務(wù)，建立社會(huì)體制以保證每個(gè)公民都享有維持健康的生活標(biāo)準(zhǔn)。（二）現(xiàn)代公共衛(wèi)生最主要的任務(wù):“3P”6（1）疾病預(yù)防第一次衛(wèi)生革命未完成（以傳染病、地方病和寄生蟲病防治為主要目標(biāo)）

第二次衛(wèi)生革命已到來（以慢性非傳染性疾病控制為目標(biāo)）同時(shí)兼顧急性傳染病和慢性非傳染病預(yù)防控制的雙重任務(wù)趨勢(shì)問題WHO曾經(jīng)對(duì)健康促進(jìn)作以下定義：“健康促進(jìn)是促進(jìn)人們維護(hù)和提高他們自身健康的過程，是協(xié)調(diào)人類與他們環(huán)境之間的戰(zhàn)略，規(guī)定個(gè)人與社會(huì)對(duì)健康各自所負(fù)的責(zé)任”。健康促進(jìn)不僅包括了健康教育的行為干預(yù)內(nèi)容，同時(shí)，還強(qiáng)調(diào)行為改變所需的組織支持，政策支持，經(jīng)濟(jì)支持等環(huán)境改變的各項(xiàng)策略。這表明健康促進(jìn)不僅是衛(wèi)生部門的事業(yè)，而且是要求全社會(huì)參與和多部門合作的社會(huì)工程。7（2）健康促進(jìn)通過制定具體的健康影響目標(biāo)，確定未來工作重點(diǎn)、先后次序及其進(jìn)展評(píng)估，使人的生命在每個(gè)階段處于健康之中。8（3）健康保護(hù)概念衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容公共衛(wèi)生服務(wù)籌資公共衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政投入政策二、公共衛(wèi)生服務(wù)體系

公共衛(wèi)生服務(wù)體系是指為全體人民健康提供公共衛(wèi)生服務(wù)的各種組織機(jī)構(gòu)的總稱。

主體：政府公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健的提供者（一）公共衛(wèi)生服務(wù)體系的概念衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)與一般商品市場(chǎng)一樣，市場(chǎng)里具有可供買賣雙方交換的產(chǎn)品。衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品具有特殊性。（二）衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品

按照衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容，將衛(wèi)生服務(wù)分為：

預(yù)防服務(wù)、保健服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)。按照衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)特性，將衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品分為：公共物品、準(zhǔn)公共物品、必需消費(fèi)品、特需消費(fèi)品。12衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品分類在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，公共物品有兩個(gè)含義。共享性非排他性１．公共物品在自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，作為個(gè)人對(duì)這類公共物品的需求小，供給者提供這類產(chǎn)品也不會(huì)獲得理想的利潤(rùn)，因此，就不會(huì)生產(chǎn)這類公共物品；從社會(huì)角度上考慮，公共物品具有很高的經(jīng)濟(jì)效率；在市場(chǎng)機(jī)制下這種具有高經(jīng)濟(jì)效率和很強(qiáng)公益性的公共物品沒有人愿意提供。具有正外部效應(yīng)的產(chǎn)品叫做準(zhǔn)公共物品。外部效應(yīng)是指一部分人對(duì)某種產(chǎn)品的消費(fèi)以對(duì)不消費(fèi)者種產(chǎn)品的人發(fā)生間接的影響。如果這種影響是有益的就稱作是正外部效應(yīng)，如果這種影響是不利的就稱為負(fù)外部效應(yīng)。２．準(zhǔn)公共物品

準(zhǔn)公共物品的經(jīng)濟(jì)學(xué)特點(diǎn)是直接消費(fèi)者對(duì)消費(fèi)效益的估計(jì)要比社會(huì)效益小得多；在自由市場(chǎng)機(jī)制下，由于個(gè)別消費(fèi)者對(duì)消費(fèi)效益的估計(jì)之和總小于總的實(shí)際效益，消費(fèi)者對(duì)準(zhǔn)公共物品的需求量總小于社會(huì)最佳需求量，所以，社會(huì)對(duì)準(zhǔn)公共物品的需求不足，供給也不足。必需消費(fèi)品屬于個(gè)人消費(fèi)品。有排他性，沒有外部效應(yīng)。３．必需消費(fèi)品

衛(wèi)生服務(wù)中的必需消費(fèi)品是指那些被社會(huì)認(rèn)為是人人應(yīng)該得到的衛(wèi)生服務(wù)。特點(diǎn)：①?gòu)慕?jīng)濟(jì)學(xué)上講，這類服務(wù)的價(jià)格彈性比較小。這種必需消費(fèi)品有：急癥就診、接生、闌尾炎手術(shù)等；②必需性衛(wèi)生服務(wù)一般有顯著的療效，成本—效益好。可有可無的衛(wèi)生服務(wù)（有錢可以消費(fèi)，無錢可以不消費(fèi)）。特點(diǎn)：①服務(wù)的價(jià)格彈性大。衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格變化會(huì)導(dǎo)致需求的明顯變化；②這類服務(wù)沒有確切的治療和防病效果，成本一效益差。如美容手術(shù)。器官移植等。４．特需消費(fèi)品政府作用的對(duì)象具有公共產(chǎn)品性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)必需衛(wèi)生服務(wù)特需衛(wèi)生服務(wù)政府作用強(qiáng)市場(chǎng)作用弱弱強(qiáng)圖不同類型服務(wù)政府與市場(chǎng)作用強(qiáng)度示意圖

環(huán)境衛(wèi)生、勞動(dòng)衛(wèi)生、少兒衛(wèi)生、衛(wèi)生監(jiān)督、疾病控制、急救系統(tǒng)、疾病監(jiān)測(cè)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息等屬于公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。特點(diǎn)：

含有公共產(chǎn)品及準(zhǔn)公共產(chǎn)品較多，特需性消費(fèi)品較少的衛(wèi)生服務(wù)。（三）公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容

公共衛(wèi)生資金來源公共衛(wèi)生資金來源主要應(yīng)為三個(gè)方面，即中央、省和地方。中央政府承擔(dān)對(duì)全國(guó)居民健康危害較大的公共衛(wèi)生問題的防治經(jīng)費(fèi),以及對(duì)一些特定衛(wèi)生問題、特定地區(qū)和特定人群的公共衛(wèi)生費(fèi)用；省級(jí)政府依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同承擔(dān)不同比例的公共衛(wèi)生費(fèi)用；地方政府則負(fù)擔(dān)部分農(nóng)村公共衛(wèi)生人員的工資和維持經(jīng)費(fèi)等。（四）公共衛(wèi)生服務(wù)籌資

存在問題：投入不足公平性差轉(zhuǎn)移支付制度不健全機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)不足籌資策略：強(qiáng)化政府公共衛(wèi)生籌資責(zé)任拓寬公共衛(wèi)生籌資渠道完善轉(zhuǎn)移支付制度調(diào)整公共衛(wèi)生投入機(jī)構(gòu)23全免的項(xiàng)目公共產(chǎn)品市場(chǎng)完全失靈（衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法、疫情監(jiān)測(cè)、健康教育等）政府提供主要費(fèi)用的項(xiàng)目準(zhǔn)公共產(chǎn)品（計(jì)劃免疫、傳染病防治、婦幼保健等）政府提供適當(dāng)費(fèi)用的項(xiàng)目基本醫(yī)療服務(wù)（一般外科手術(shù)、急診等）（五）公共衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政投入政策概念組織管理體系我國(guó)突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急體系的問題完善措施三、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。公共衛(wèi)生突發(fā)事件的危害具有不同的時(shí)效性，包括即時(shí)性、延遲性和潛在再現(xiàn)性。（一）突發(fā)公共衛(wèi)生事件概念國(guó)務(wù)院：全國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理指揮部省級(jí)：地方突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理指揮部縣級(jí)以上地方人民政府、衛(wèi)生行政主管部門、政府相關(guān)部門各司其職（二）突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急組織管理體系建設(shè)公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)制定應(yīng)對(duì)突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急預(yù)案建立健全醫(yī)療救治體系建立應(yīng)急救治隊(duì)伍（三）突發(fā)公衛(wèi)事件危機(jī)預(yù)防機(jī)制“國(guó)家公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)”建設(shè)規(guī)劃國(guó)家公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)基礎(chǔ)構(gòu)架網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議突發(fā)衛(wèi)生事件指揮中心

醫(yī)療救治系統(tǒng)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)衛(wèi)生部省衛(wèi)生廳市衛(wèi)生局縣衛(wèi)生局中國(guó)CDC省級(jí)CDC地市CDC縣CDC省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急報(bào)告體系縱向到底橫向到邊組織機(jī)構(gòu)不健全國(guó)家疾病預(yù)防控制中心的權(quán)威尚未完全形成缺乏高素質(zhì)的應(yīng)急反應(yīng)隊(duì)伍缺少完善的法律支持與保障機(jī)制公共衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)期投入不足農(nóng)村問題更加突出（三）我國(guó)突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急體系的問題完善相關(guān)法律法規(guī)健全預(yù)防機(jī)制建立科學(xué)的、規(guī)范的、統(tǒng)一的應(yīng)急體系對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行合理分配（四）完善措施概念及意義支付者及提供者不同的支付方式我國(guó)城市及農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)與支付方式公共衛(wèi)生服務(wù)支付的政策建議四、公共衛(wèi)生服務(wù)的支付

概念

公共衛(wèi)生體系支付是指政府為提高公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率，利用公共財(cái)政投入，通過各種形式購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。34（一）公共衛(wèi)生體系支付的概念及意義意義支付方式直接影響衛(wèi)生服務(wù)的供給行為，對(duì)費(fèi)用控制、服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量以及衛(wèi)生服務(wù)提供的效率有明顯導(dǎo)向作用，因此支付方式在很大程度上決定了城鄉(xiāng)居民公共衛(wèi)生服務(wù)均等化能否順利實(shí)現(xiàn)。35（一）公共衛(wèi)生體系支付的概念及意義

公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式中，支付者（payer）和提供者(provider)是一對(duì)密不可分的概念，兩者的關(guān)系和行為也是支付方式研究的重點(diǎn)。36（二）公共衛(wèi)生服務(wù)的支付者和提供者支付者（payer）：

公共衛(wèi)生服務(wù)支付者一般是指政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或個(gè)人（在沒有政府財(cái)政投入和保險(xiǎn)覆蓋率的情況下）為公共衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和提供者支付的公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用，以彌補(bǔ)因提供公共衛(wèi)生服務(wù)而消耗的成本。37提供者(provider)：

公共衛(wèi)生服務(wù)提供者是指提供公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，這些機(jī)構(gòu)可以是不同所有制的機(jī)構(gòu)，提供者可以是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生，也可以是私人診所中個(gè)體開業(yè)醫(yī)務(wù)人員。38公共衛(wèi)生服務(wù)體系支付可分為三種支付方式：

對(duì)公共衛(wèi)生提供者的支付

對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付

對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及個(gè)人的支付39（三）公共衛(wèi)生服務(wù)體系支付方式基本內(nèi)容：

薪金制是對(duì)衛(wèi)生人員傳統(tǒng)的支付方法，這種支付方式的依據(jù)是衛(wèi)生人員的工作時(shí)間。應(yīng)用

薪金制支付衛(wèi)生人員在計(jì)劃衛(wèi)生保健體制下非常普遍，薪金制是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付其員工的基礎(chǔ)方法，一般與按照績(jī)效支付(payforperformance，PRP)聯(lián)合使用。401、對(duì)公共衛(wèi)生提供者的支付——薪金制(salary)優(yōu)點(diǎn)

衛(wèi)生服務(wù)提供者提供的治療和預(yù)防服務(wù)數(shù)量，只是與病人情況、提供者專業(yè)知識(shí)、現(xiàn)有資源狀況有關(guān),所以不會(huì)激勵(lì)提供者提供衛(wèi)生服務(wù)過度或不足，管理成本和監(jiān)督成本比較低；

由于可以提前知道對(duì)提供者的支付水平，可以使健康計(jì)劃的制定更加容易。411、對(duì)公共衛(wèi)生提供者的支付——薪金制(salary)缺點(diǎn)

衛(wèi)生服務(wù)提供者沒有動(dòng)力提高生產(chǎn)率；

如果公共衛(wèi)生服務(wù)提供者相對(duì)用于其他專業(yè)服務(wù)提供者的薪金低，會(huì)導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)提供者的士氣低。421、對(duì)公共衛(wèi)生提供者的支付——薪金制(salary)總額預(yù)付(globalbudget)按人頭支付(capitation)按條目預(yù)算(linebudget)432、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付基本內(nèi)容：

支付者在一定時(shí)期內(nèi)（通常為一年）為提供者支付固定數(shù)額的資金，提供者可以自由使用預(yù)算資金。

確定預(yù)付總額的方法：按照歷史消耗確定按照工作內(nèi)容確定按照工作人員數(shù)確定按照服務(wù)數(shù)量確定按照服務(wù)提供者的績(jī)效確定442、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付——總額預(yù)付應(yīng)用：很多國(guó)家實(shí)行總額預(yù)付的支付方式：在中東一些國(guó)家，政府每年提供一部分定額資金給結(jié)核病醫(yī)院；在西歐一些國(guó)家，總額預(yù)付被用于公共衛(wèi)生服務(wù)的提供；在美國(guó)，州政府提供總額預(yù)付資金給公共衛(wèi)生服務(wù)的提供部門；在中國(guó)不同級(jí)的政府都給同級(jí)的疾病預(yù)防控制中心定額資金。452、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付——總額預(yù)付優(yōu)點(diǎn)：

按照歷史消耗確定的總額預(yù)付制，其最大的優(yōu)點(diǎn)是操作成本低，程序簡(jiǎn)單。缺點(diǎn)：

這種支付方式不利于激勵(lì)提供者在確定的預(yù)付總額內(nèi)最大化產(chǎn)出，不利于公共衛(wèi)生資源的合理使用和最大限度的提供公共衛(wèi)生服務(wù)。462、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付——總額預(yù)付基本內(nèi)容

支付者按照每一服務(wù)人數(shù)一定標(biāo)準(zhǔn)支付服務(wù)提供者資金,提供者負(fù)責(zé)為其覆蓋人群提供相應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)；無論是否每個(gè)覆蓋人群都得到了衛(wèi)生服務(wù)，提供者都可以得到相應(yīng)的支付。472、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付——按人頭預(yù)付應(yīng)用：

按照人頭支付在英國(guó)用于支付全科醫(yī)生。

丹麥、荷蘭、意大利、印度尼西亞、美國(guó)的管理保健都用這種支付方式。482、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付——按人頭預(yù)付優(yōu)點(diǎn)：

按人頭付費(fèi)能激勵(lì)提供者提供更多預(yù)防性服務(wù)，因?yàn)榧膊☆A(yù)防能避免花費(fèi)更多的治療費(fèi)用，預(yù)防性服務(wù)能降低醫(yī)療服務(wù)長(zhǎng)期的消耗。492、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付——按人頭預(yù)付缺點(diǎn)：

如果人口流動(dòng)性大，注冊(cè)人口經(jīng)常變動(dòng)，那么醫(yī)生就不會(huì)多提供預(yù)防服務(wù)，因?yàn)槠涮峁┑念A(yù)防性服務(wù)是節(jié)約了其他地區(qū)醫(yī)生的治療成本；很多預(yù)防性服務(wù)的成本也是很高的，比如疾病的篩查，按人頭付費(fèi)并不能鼓勵(lì)這種預(yù)防性服務(wù)的提供。502、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付——按人頭預(yù)付基本內(nèi)容：

支付者在一定的時(shí)期內(nèi)(通常是一年)按確定的服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)向提供者支付資金。應(yīng)用：

按條目預(yù)算一般用于政府支付其附屬的健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，被用于以前計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的國(guó)家，比如前蘇聯(lián)、中國(guó)和非洲一些國(guó)家。512、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付——按條目預(yù)算優(yōu)點(diǎn)：

可變的按條目預(yù)算會(huì)導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)提供者浪費(fèi)資源。缺點(diǎn)：

由于按條目預(yù)算不允許服務(wù)提供者轉(zhuǎn)變資金的使用方向，限制了公共衛(wèi)生服務(wù)提供者選擇最優(yōu)、成本最低的投入組合去提供公共衛(wèi)生服務(wù)。522、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付——按條目預(yù)算按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(feeforservice)按績(jī)效支付(payforperformance，PRP)預(yù)防服務(wù)賬戶(preventiveserviceaccount，PSA)定期健康就診費(fèi)用(periodichealthvisitfee，PHVF)533、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及個(gè)人的支付基本內(nèi)容：

支付者按照提供者提供的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是病人、保險(xiǎn)公司支付醫(yī)生、醫(yī)院的傳統(tǒng)方式，支付的服務(wù)包括治療服務(wù)和預(yù)防性服務(wù)。

543、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及個(gè)人的支付——按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)應(yīng)用：

很多國(guó)家的健康保險(xiǎn)計(jì)劃開始對(duì)預(yù)防性衛(wèi)生服務(wù)引入按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行支付。

在德國(guó)、加拿大和日本，醫(yī)生是按照服務(wù)項(xiàng)目支付的；

在英國(guó)，醫(yī)生的收入是按照人頭支付的；

在美國(guó)，聯(lián)邦政府一直試圖用經(jīng)濟(jì)手段影響衛(wèi)生服務(wù)提供者的服務(wù)組合,美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（Medicare）實(shí)行的以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn),通過提高相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重，鼓勵(lì)醫(yī)生提供初級(jí)保健和預(yù)防性服務(wù)。553、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及個(gè)人的支付——按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)優(yōu)點(diǎn)：

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)能夠按照提供者真正做的工作和付出的努力進(jìn)行支付，所以它激勵(lì)服務(wù)提供者提高內(nèi)部工作效率，增加生產(chǎn)率。

如果按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是依據(jù)固定的價(jià)格，對(duì)每一個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行支付，可以通過給比較具有成本效益的服務(wù)制定一個(gè)高的價(jià)格，以鼓勵(lì)更多地提供這些服務(wù)；通過給沒有成本效益的服務(wù)，制定一個(gè)相對(duì)低的價(jià)格，以鼓勵(lì)其減少服務(wù)的提供。563、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及個(gè)人的支付——按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)缺點(diǎn)：

可能激勵(lì)提供者提供不必要的服務(wù)，尤其是醫(yī)院或醫(yī)生的工作量不飽滿時(shí)；

還可能在工作負(fù)擔(dān)比較重的時(shí)候，使醫(yī)生為了增加服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量而減少花費(fèi)在每一個(gè)病人身上的時(shí)間；

這種支付方式對(duì)于服務(wù)提供者和政府/保險(xiǎn)方來說，都有很高的管理成本，不利于提高衛(wèi)生服務(wù)整體效率。573、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及個(gè)人的支付——按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)基本內(nèi)容：

依據(jù)工作績(jī)效對(duì)提供者進(jìn)行支付。支付者為指定的服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定一個(gè)目標(biāo)，績(jī)效就是提供者完成目標(biāo)的情況。對(duì)于不同服務(wù)內(nèi)容，績(jī)效的考核指標(biāo)也不同。583、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及個(gè)人的支付——按績(jī)效支付應(yīng)用：

按照績(jī)效支付已經(jīng)廣泛用于醫(yī)療服務(wù)的支付。

在英國(guó)，按照績(jī)效支付廣泛用于國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的支付；

在北美和英國(guó)，按照績(jī)效支付用于對(duì)護(hù)理工作的支付。593、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及個(gè)人的支付——按績(jī)效支付優(yōu)點(diǎn):

按照績(jī)效支付有利于激勵(lì)提供者提供更多的公共衛(wèi)生服務(wù)。缺點(diǎn)：

這種支付方式需要建立科學(xué)的、可操作的績(jī)效指標(biāo)，也需要有比較完善的績(jī)效考核機(jī)制和信息系統(tǒng)，操作復(fù)雜，管理成本高。603、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及個(gè)人的支付——按績(jī)效支付基本內(nèi)容：

設(shè)立個(gè)人的預(yù)防服務(wù)賬戶，存入個(gè)人賬戶上的資金數(shù)量根據(jù)個(gè)人對(duì)預(yù)防服務(wù)的需要、預(yù)防服務(wù)的成本來確定。提供者按照服務(wù)項(xiàng)目，從該賬戶中收取費(fèi)用。613、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及個(gè)人的支付——預(yù)防服務(wù)賬戶優(yōu)點(diǎn)：

該支付方式可以讓消費(fèi)者決定他們想要的服務(wù)，因?yàn)橘~戶中的金額是封頂?shù)?，在一定程度上防止過度提供服務(wù)。這種支付方式是1990年提出來的，目前沒有在實(shí)踐中執(zhí)行的信息，也沒有對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)的研究。623、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及個(gè)人的支付——預(yù)防服務(wù)賬戶缺點(diǎn)：

對(duì)于預(yù)防服務(wù)賬戶中固定的可支付資金，服務(wù)提供者往往沒有動(dòng)力去推薦成本小、效益大的預(yù)防性服務(wù)，這種支付方式不能保證有限的賬戶資金可以用到最有效率的預(yù)防性服務(wù)上。633、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及個(gè)人的支付——預(yù)防服務(wù)賬戶基本內(nèi)容：

提供者為消費(fèi)者提供一個(gè)確定的預(yù)防服務(wù)包，服務(wù)包中是確定的服務(wù)類型及數(shù)量，提供者會(huì)定期得到補(bǔ)償。這種支付方式與按人頭付費(fèi)的不同是：該支付方式下，預(yù)防服務(wù)的類型和數(shù)量是確定的，并且只是針對(duì)預(yù)防性服務(wù)；而按人頭付費(fèi)的情況下，服務(wù)的類型和數(shù)量是提供者決定的，包括治療性和預(yù)防性服務(wù)。643、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及個(gè)人的支付——定期健康就診費(fèi)用優(yōu)點(diǎn)：

該支付方式有利于資源的有效利用，因?yàn)轭A(yù)防服務(wù)包是根據(jù)成本最小、效益最大的標(biāo)準(zhǔn)選取的預(yù)防服務(wù)內(nèi)容。如果病人要求服務(wù)包以外的預(yù)防性服務(wù)，需要單獨(dú)支付。這種支付方式?jīng)]有在實(shí)踐中執(zhí)行的信息。缺點(diǎn)：

因?yàn)樾枰O(jiān)督和評(píng)價(jià)從業(yè)醫(yī)生提供預(yù)防性服務(wù)的內(nèi)容和數(shù)量，實(shí)施時(shí)成本較高。653、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及個(gè)人的支付——定期健康就診費(fèi)用城市公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式1、政府直接對(duì)機(jī)構(gòu)支付2、政府購(gòu)買服務(wù)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式

1、對(duì)機(jī)構(gòu)的支付方式2、對(duì)服務(wù)的支付方式66（四）中國(guó)公共衛(wèi)生體系的支付政府直接對(duì)機(jī)構(gòu)支付1、總額預(yù)付2、各級(jí)政府財(cái)政通過專項(xiàng)投入為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)提供啟動(dòng)資金3、硬件建設(shè)合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站4、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)工作人員經(jīng)費(fèi)進(jìn)行投入，包括培訓(xùn)費(fèi)用及工資67城市公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式政府購(gòu)買服務(wù)1、按轄區(qū)“人頭”進(jìn)行補(bǔ)償?shù)摹岸~補(bǔ)助”方式2、以合同承包或合同出租的形式購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)3、按服務(wù)項(xiàng)目支付68城市公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式政府支付給機(jī)構(gòu)和政府購(gòu)買服務(wù)的不同點(diǎn)：1、在政府舉辦機(jī)構(gòu)的情況下，服務(wù)提供方成為政府所有的事業(yè)機(jī)構(gòu)，政府購(gòu)買服務(wù)則可以在多元經(jīng)濟(jì)體制的供方中進(jìn)行，多元體制有利于提供者融資和發(fā)展；

69城市公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式政府支付給機(jī)構(gòu)和政府購(gòu)買服務(wù)的不同點(diǎn)：2、政府預(yù)先投入資金給服務(wù)提供者，則對(duì)提供者提供服務(wù)的質(zhì)量和狀況監(jiān)督力度減少，也不能選擇服務(wù)；反之政府購(gòu)買服務(wù)可以使政府在服務(wù)供給中進(jìn)行多方比較和選擇，保證財(cái)政資金的使用效率；70城市公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式政府支付給機(jī)構(gòu)和政府購(gòu)買服務(wù)的不同點(diǎn)：3、政府投資給機(jī)構(gòu)是預(yù)先經(jīng)濟(jì)行為，需要事先給服務(wù)機(jī)構(gòu)撥款投入；政府購(gòu)買是事后行為，不用預(yù)算投入，可以降低財(cái)政成本和風(fēng)險(xiǎn)成本；

71城市公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式政府支付給機(jī)構(gòu)和政府購(gòu)買服務(wù)的不同點(diǎn)：4、政府支付給機(jī)構(gòu)的機(jī)制對(duì)機(jī)構(gòu)的約束力是軟的，受利益最大化和短缺經(jīng)濟(jì)的影響，必然導(dǎo)致投入預(yù)算膨脹和出現(xiàn)赤字；反之，政府購(gòu)買服務(wù)可以通過自由選擇來對(duì)供給方以硬約束，配合嚴(yán)格合理的評(píng)價(jià)機(jī)制，會(huì)使有限的資金購(gòu)買到價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的公共衛(wèi)生服務(wù)。

72城市公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式政府支付給機(jī)構(gòu)和政府購(gòu)買服務(wù)的不同點(diǎn)：5、政府財(cái)政投入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是由財(cái)政自身經(jīng)濟(jì)狀況決定；而政府購(gòu)買服務(wù)是是財(cái)政根據(jù)居民實(shí)際需求而定的，購(gòu)買服務(wù)更能滿足老百姓對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際需求，提高政府的威信。73城市公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式

有研究認(rèn)為，在我國(guó)財(cái)政能力有限的情況下，政府投資舉辦機(jī)構(gòu)和政府購(gòu)買服務(wù)這兩種模式相比，政府購(gòu)買服務(wù)更有利于減輕財(cái)政的壓力、提高財(cái)政資金的有效利用效率，也更有利于為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立一個(gè)可持續(xù)的籌資機(jī)制。74城市公共衛(wèi)生服務(wù)支付方式

政府財(cái)政對(duì)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的支付方式，分為對(duì)機(jī)構(gòu)的支付方式和對(duì)服務(wù)的支付方式，具體可以包括以下幾類：

政府直接支付機(jī)構(gòu)

政府購(gòu)買基層公共衛(wèi)生服務(wù)

簽訂服務(wù)合同，按病種支付

發(fā)放“公共衛(wèi)生服務(wù)券”

按績(jī)效支付75農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)支付模式1、對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員，薪金制與績(jī)效支付相結(jié)合

財(cái)政經(jīng)費(fèi)支付機(jī)構(gòu)人員基本工資；

機(jī)構(gòu)對(duì)員工進(jìn)行考核，根據(jù)工作完成情況，發(fā)放績(jī)效工資；

人員的考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)主要考慮其提供公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，而不是創(chuàng)收多少。

這種支付方式與目前機(jī)構(gòu)內(nèi)部對(duì)員工的支付方式較接近，改革成本低?；竟べY確保人員基本收入，績(jī)效工資又能激勵(lì)人員主動(dòng)提供公共衛(wèi)生服務(wù)、提高服務(wù)質(zhì)量。

76（五）公共衛(wèi)生服務(wù)支付的政策建議2、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，應(yīng)根據(jù)服務(wù)性質(zhì)采用支付方式

（1）按人頭支付適用于面向人群、工作數(shù)量彈性大的公共衛(wèi)生服務(wù)，如健康教育；人均支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、居民年齡、性別結(jié)構(gòu)、人群健康狀況等制定；支付總額既要保證能夠提高人群健康狀況，也要符合政府財(cái)力狀況。772、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，根據(jù)服務(wù)性質(zhì)采用支付方式

（2）按人頭支付與按績(jī)效支付相結(jié)合，克服按人頭支付容易造成服務(wù)提供者為控制成本減少服務(wù)提供、降低服務(wù)質(zhì)量的弊端；績(jī)效考核指標(biāo)可以是健康講座次數(shù)、人群知曉率、群眾滿意度等。782、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，根據(jù)服務(wù)性質(zhì)采用支付方式

（3）按服務(wù)項(xiàng)目支付為個(gè)人提供的公共衛(wèi)生服務(wù)可采用，如免疫預(yù)防、婦幼保健等。通過給某服務(wù)項(xiàng)目制定比較高的價(jià)格，可以促進(jìn)相應(yīng)服務(wù)的提供。為了有更好的激勵(lì)作用，可以將按服務(wù)項(xiàng)目支付與按績(jī)效支付相結(jié)合。例如，計(jì)劃免疫工作中把免疫接種覆蓋率設(shè)為績(jī)效指標(biāo)，覆蓋率越高的地區(qū)給予更高的支付水平。79基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化問題的提出促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)容國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的措施80五、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化——政府的責(zé)任：公共衛(wèi)生服務(wù)是社會(huì)的公共產(chǎn)品，提供公共產(chǎn)品是政府管理社會(huì)的重要職能。——中國(guó)現(xiàn)階段的必然選擇：政府不能不管，但還沒有能力全包和全管

解放初期，政府曾一度將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全包下來，實(shí)踐證明，沒有一定的物質(zhì)條件和經(jīng)濟(jì)實(shí)力是行不通的。

改革開放后一段時(shí)期，又想通過市場(chǎng)解決，導(dǎo)致資源跟著市場(chǎng)走，配置不合理，公平性問題突出，社會(huì)的公共衛(wèi)生出現(xiàn)危機(jī)。SARS的發(fā)生充分證明。

現(xiàn)在，我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)有了長(zhǎng)足發(fā)展，物質(zhì)和經(jīng)濟(jì)實(shí)力有條件逐步解決，以確保人民健康權(quán)益和社會(huì)穩(wěn)定。（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化問題的提出導(dǎo)致：資源不足與浪費(fèi)并存在、大鍋飯平均主義效率低下。導(dǎo)致：公共衛(wèi)生搞創(chuàng)收、防保工作無人重視、醫(yī)院出現(xiàn)趨利，過度追求高精尖設(shè)備、看病難貴突出。體現(xiàn)：國(guó)家的意志，政府的職責(zé)，社會(huì)的公平，人民的利益。2009-2011年三年的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基本項(xiàng)目9項(xiàng)重大項(xiàng)目6項(xiàng)，以及原來實(shí)施的降消、艾滋病、結(jié)核病、免疫規(guī)劃等。

項(xiàng)目是動(dòng)態(tài)的，鼓勵(lì)各地根據(jù)當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生問題、可供財(cái)力、在國(guó)家項(xiàng)目基礎(chǔ)上增加。實(shí)施主體基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。實(shí)施主體主要是專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。(二)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的主要內(nèi)容建立居民健康檔案健康教育預(yù)防接種傳染病報(bào)告與處置高血壓、糖尿病等慢性病防治重性精神疾病病例管理兒童保健孕產(chǎn)婦保健老年人保健針對(duì)全體居民針對(duì)重點(diǎn)疾病針對(duì)重點(diǎn)人群（三）國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目15歲以下兒童補(bǔ)種乙肝疫苗農(nóng)村婦女兩癌檢查農(nóng)村婦女增補(bǔ)葉酸百萬貧困白內(nèi)障復(fù)明消除燃媒型氟中毒危害農(nóng)村改水改廁農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩艾滋病防治結(jié)核病防治