安全臺(tái)帳范本

PAGE21企業(yè)特種設(shè)備運(yùn)行、維修、保養(yǎng)登記表（年度）設(shè)備名稱型號(hào)主要技術(shù)參數(shù)已使用年限日常安全管理措施運(yùn)行情況維修保養(yǎng)情況填表人：

安全檢查記錄表檢查日期：年月日檢查類別組織檢查人記錄人受查部門(mén)參加人員簽名檢查情況及存在問(wèn)題處理措施及意見(jiàn)被查負(fù)責(zé)人簽字:年月日檢查負(fù)責(zé)人簽字:年月日注:1、檢查類別包括自查、互查、上級(jí)檢查等；2、存在問(wèn)題達(dá)到事故隱患級(jí)別的要填入“事故隱患登記表”。編號(hào)：號(hào)編號(hào)：號(hào)隱患整改通知單存根事故隱患整改通知單受查部門(mén)檢查人檢查時(shí)間存在問(wèn)題:檢查處理意見(jiàn):受查單位意見(jiàn):負(fù)責(zé)人年月日:經(jīng)年月日安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)檢查,你單位存在下述主要問(wèn)題,限于年月日前整改,并將整改完成情況于整改后3日內(nèi)填好“隱患整改反饋單”報(bào)。存在問(wèn)題：檢查人簽字負(fù)責(zé)人簽字年月日事故隱患整改反饋單：現(xiàn)將單位事故隱患整改情況反饋如下：整改內(nèi)容：整改措施:驗(yàn)收結(jié)果:驗(yàn)收人員(簽名):完成日期年月日整改負(fù)責(zé)人簽名反饋日期年月日事故隱患登記表（年度）隱患情況整改措施防范措施檢查負(fù)責(zé)人整改責(zé)任人驗(yàn)收負(fù)責(zé)人備注危險(xiǎn)源監(jiān)控管理表年月日單位名稱單位地址電話主要負(fù)責(zé)人危險(xiǎn)源名稱危險(xiǎn)源部位可能引發(fā)的后果危險(xiǎn)源（點(diǎn)）管理現(xiàn)狀檢測(cè)情況評(píng)估情況監(jiān)控情況應(yīng)急措施備注

危險(xiǎn)源監(jiān)控管理登記表序號(hào)單位名稱危險(xiǎn)源名稱級(jí)別所在部位危險(xiǎn)因素可能發(fā)生的危險(xiǎn)第一責(zé)任人監(jiān)控責(zé)任人采取措施反“三違”活動(dòng)記錄表時(shí)間年月日時(shí)分部門(mén)地點(diǎn)三違類別違章指揮□違章作業(yè)□違反勞動(dòng)紀(jì)律□部門(mén)負(fù)責(zé)人檢查方式自查□部門(mén)檢查□上級(jí)檢查□其它□“三違”責(zé)任人三違經(jīng)過(guò)及危害分析:處理情況年月日經(jīng)辦人簽字記錄人簽字注：1、三違類別和檢查方法屬于哪種就在其上打“√”；2、三違經(jīng)過(guò)及危害分析，是指三違現(xiàn)象可能造成的經(jīng)濟(jì)損失或社會(huì)影響；3、行政處分包括罰款、警告、記過(guò)、除名等。安全事故上報(bào)表事故概況發(fā)生時(shí)間事故損失事故責(zé)任人發(fā)生地點(diǎn)事故類別上報(bào)時(shí)間事故經(jīng)過(guò)、人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失及處理情況：

安全事故分析會(huì)議記錄表會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)主持人記錄人參加人員簽名事故發(fā)生時(shí)間事故地點(diǎn)事故主要責(zé)任人事故次要責(zé)任人事故損失事故原因分析采取防范措施處理意見(jiàn)安全事故統(tǒng)計(jì)表序號(hào)發(fā)生時(shí)間部門(mén)傷亡者姓名性別年齡工種工齡事故簡(jiǎn)況事故分析事故損失事故類別事故責(zé)任人時(shí)間性質(zhì)事故管理登記表事故發(fā)生時(shí)間事故地點(diǎn)事故類別事故性質(zhì)事故責(zé)任人事故經(jīng)過(guò)及事故原因事故損失及危害防范措施及處理意見(jiàn)備注安全獎(jiǎng)勵(lì)記錄表獎(jiǎng)勵(lì)日期獎(jiǎng)勵(lì)部門(mén)或個(gè)人主要理由獎(jiǎng)勵(lì)物品或現(xiàn)金（元）授獎(jiǎng)部門(mén)備注安全處罰記錄表時(shí)間姓名工作崗位（作業(yè)種類）處罰原因處置意見(jiàn)批準(zhǔn)部門(mén)或批準(zhǔn)人事后繼續(xù)處理情況備注勞動(dòng)防護(hù)用品采購(gòu)記錄表防護(hù)用品名稱防護(hù)用品生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）單位許可證號(hào)購(gòu)進(jìn)日期購(gòu)進(jìn)數(shù)量防護(hù)用品使用期限采購(gòu)負(fù)責(zé)人（簽字）

勞保用品發(fā)放臺(tái)賬（年）部門(mén)：姓名品名：品名：品名：品名：領(lǐng)用日期領(lǐng)用人簽名單位數(shù)量單位數(shù)量單位數(shù)量單位數(shù)量合計(jì)

消防器材、防護(hù)配置情況登記表編號(hào)器材名稱購(gòu)置日期安放位置數(shù)量使用部門(mén)器材管理負(fù)責(zé)人更換時(shí)間備注

安全值班記錄表值班時(shí)間值班人班次天氣安全生產(chǎn)情況：值班人簽名：交班時(shí)間：年月日時(shí)分接班人簽名：交班時(shí)間：年月日時(shí)分號(hào)排查內(nèi)容排查結(jié)果隱患情況當(dāng)班處置情況備注是否1設(shè)備設(shè)施、工具、附件是否有缺陷2設(shè)備設(shè)施安全防護(hù)裝置是否良好3安全運(yùn)行技術(shù)參數(shù)是否符合規(guī)定4勞動(dòng)防護(hù)用品是否按規(guī)定佩戴5是否按操作規(guī)程作業(yè)6作業(yè)區(qū)域的安全通道、警示標(biāo)志、消防設(shè)施、危險(xiǎn)物品等是否符合要求7是否存在違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律8應(yīng)急措施是否落實(shí)9其他安全管理及隱患排查交接班表交班人員：接班人員：交班時(shí)間：年月日時(shí)分

職業(yè)危害管理登記表序號(hào)場(chǎng)所（崗位）危害種類職業(yè)病種類檢測(cè)情況接觸人備注安全投入登記表序號(hào)時(shí)間單位項(xiàng)目名稱項(xiàng)目?jī)?nèi)容資金投入(萬(wàn)