骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南精品課件

骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥

預(yù)防與治療深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)

VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)一個(gè)需要整體理解的概念DVT的主要原因血流緩慢靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)血流緩慢因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過長(zhǎng)等都可使血流滯緩.靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。血管壁損傷生理?xiàng)l件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。血液高凝狀態(tài)組織和細(xì)胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。藥物所致—見于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致—見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。這個(gè)問題嚴(yán)重嗎？有沒有普遍性？目前國(guó)內(nèi)還缺乏關(guān)于DVT發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)資料。靜脈血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的預(yù)防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453

術(shù)式DVT(%)PTE(%)總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖部骨折46-6023-303-110.3-7.5美國(guó)目前每年VTE

90萬例其中死亡29.64萬例其余患者DVT37.64萬例PTE23.71萬例亞洲19個(gè)中心2002-2003年研究

02-07~03-03 亞洲19個(gè)中心407例患者

THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%） 髖部骨折手術(shù)96例（23.6%） 其中278例（77.6%）靜脈造影入選中心中國(guó)：北京協(xié)和北大人民上海六院中國(guó)臺(tái)灣 韓國(guó)馬來西亞菲律賓印尼泰國(guó)結(jié)果120例患者（43.2%）發(fā)生DVT9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:32:14PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’＜40歲

無危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’

40~60歲

無危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間<45’

有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45’＜40歲

無危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’＞60歲有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間＞45’

40~60歲

有危險(xiǎn)因素極高危骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時(shí)間＞45’＞40歲

有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素DVT的分型周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛。中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。下肢深靜脈主干完全閉塞DVT的臨床表現(xiàn)

癥狀患肢腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)熱、心率加快。體征血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹是主要特點(diǎn)，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈表青紫色，皮溫降低。如影響動(dòng)脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，可出現(xiàn)血栓部位壓痛（Homans征和Neuhof征陽性）：Homans征陽性：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhof征（即腓腸肌壓迫試驗(yàn)）陽性：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。

約50%～80%的DVT可無臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性PTE和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全，其危害極大。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療都有賴于對(duì)疾病狀態(tài)的早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷。輔助檢查（1）加壓超聲成像(compressionultrasonography)：通過探頭壓迫觀察等技術(shù),可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號(hào)為DVT的特定征象和診斷依據(jù)，為無創(chuàng)檢查，應(yīng)為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應(yīng)5～7d后復(fù)查。對(duì)腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。（2）彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè)。

（3）放射性核素血管掃描檢查（radionuclidevenography，RDV）：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對(duì)DVT診斷有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。（4）螺旋CT靜脈造影（computedtomo-venography，CTV）：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。（5）靜脈造影(venography)：是確定診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用高。（6）血漿D二聚體測(cè)定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)，敏感性較高（＞99%）。急性DVT或PTE時(shí)D二聚體多大于500μg/L，故D二聚體＜500μg/L可排除診斷。由于術(shù)后短期內(nèi)患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對(duì)于DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大，但可用于術(shù)前DVT高?；颊叩暮Y查。另外，它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500μg/L，故預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷DVT或PTE。該檢查對(duì)80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。診斷DVT時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮有無PTE存在，反之亦然。PTE臨床特點(diǎn)癥狀缺少特異性臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、部位等較小栓子可能無癥狀較大栓子可能引起呼吸困難、紫紺、暈厥、猝死由于低氧血癥及右心功能不全可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)如煩躁、頭暈、胸悶、心悸等體征一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音二、循環(huán)系統(tǒng)：心率快，血壓下降，紫紺可有右心衰體征如頸靜脈怒張，肝大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音PTE的輔助檢查（1）血?dú)夥治觯篜TE通常伴有低氧血癥，但超過20％的患者動(dòng)脈血氧分壓正常。（2）血漿D二聚體測(cè)定：如前所述，其診斷或鑒別診斷的價(jià)值不大，但如＜500μg/L可以除外PTE。（3）心電圖：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷。（4）超聲心動(dòng)圖：可在床邊進(jìn)行。對(duì)鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮急性大面積PTE診斷的其他臨床情況有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖提示的右室壓力負(fù)荷過重的特征僅可間接支持PTE的診斷，如顯示肺動(dòng)脈近端血栓可確診。（5）胸部X線片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光片完全正常。（6）CT肺動(dòng)脈造影：無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰（7）放射性核素肺掃描檢查：是無創(chuàng)的診斷技術(shù)，應(yīng)用安全，但特異性有限，對(duì)可疑的PTE診斷有一定價(jià)值。由兩部分組成：灌注顯像和通氣顯像。灌注顯像時(shí)，患者仰臥位深呼吸時(shí)靜脈注射99mTc標(biāo)記的巨聚蛋白。微粒被均勻地分布到肺毛細(xì)血管床，而毛細(xì)血管段將出現(xiàn)暫時(shí)的阻滯。在肺動(dòng)脈分支發(fā)生閉塞的情況下，更多的外周血管床無微粒分布，在隨后顯影中該區(qū)成為“冷區(qū)”。通氣顯像則使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc標(biāo)記的碳原子等在內(nèi)的多種物質(zhì)。（8）MRI肺動(dòng)脈造影

（9）肺動(dòng)脈造影是診斷金標(biāo)準(zhǔn)

有存在肺梗塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE：1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。

2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征。

3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。

4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施

基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防

基本預(yù)防措施

手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)盡早下床深呼吸咳嗽術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液多飲水避免脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂物理預(yù)防方法梯度壓力彈力襪（GCS）

間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）物理預(yù)防方法禁忌癥充血性心衰肺水腫下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴(yán)重畸形物理預(yù)防方法注意事項(xiàng)與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用前宜篩查禁忌單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)用

藥物預(yù)防方法

普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林

Xa因子抑制劑間接磺達(dá)肝癸鈉直接利伐沙班低分子肝素（LMWH）

根據(jù)體重調(diào)整劑量,皮下注射使用方便嚴(yán)重出血并發(fā)癥少,較安全一般無需常規(guī)監(jiān)測(cè)新型口服抗凝藥物－利伐沙班磺達(dá)肝癸鈉（間接Xa因子抑制劑）利伐沙班注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纖維蛋白纖維蛋白原ATIIIAdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005通過直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成口服，一天一次無需監(jiān)測(cè)固定劑量血栓形成（凝血酶原）（凝血酶）藥物預(yù)防注意事項(xiàng)注意藥物使用說明、注意事項(xiàng)和副作用LMWH和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者椎管內(nèi)操作的前后短時(shí)間內(nèi)，避免用抗凝藥物藥物聯(lián)用會(huì)增加出血的可能性故不推薦聯(lián)合用藥藥物預(yù)防禁忌證

近期活動(dòng)性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）

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禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對(duì)禁忌證藥物預(yù)防禁忌證

既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害/腫物血小板低于100×109/L類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血相對(duì)禁忌證THR及TKR后的藥物預(yù)防

LMWH

術(shù)前12hr內(nèi)不再使用術(shù)后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常規(guī)劑量或術(shù)后4~6hr給予常規(guī)劑量一半次日恢復(fù)常規(guī)劑量利伐沙班10mg

口服1次/日術(shù)后6~10h開始（硬膜外管拔除后6~10h開始）預(yù)防VTE的開始時(shí)間和時(shí)限

骨科大手術(shù)圍手術(shù)期VTE高發(fā)期術(shù)后24hr內(nèi)

可持續(xù)3個(gè)月權(quán)衡預(yù)防和出血的利弊決定開始用藥時(shí)間

THR比TKR所需的抗凝時(shí)限更長(zhǎng)推薦藥物預(yù)防最少10天,可延長(zhǎng)至11~35天DVT的治療

一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動(dòng)，穿彈力襪等。早期DVT患者在進(jìn)行抗凝治療的同時(shí)推薦進(jìn)行一段時(shí)間嚴(yán)格的臥床休息，防止血栓脫落造成肺栓塞。但對(duì)慢性DVT患者，運(yùn)動(dòng)和腿部加壓的患者比臥床休息的患者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。因此并不嚴(yán)格要求患者臥床休息。

抗凝治療抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療，大量臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)已證實(shí)抗凝治療可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞發(fā)生率和病死率，以及復(fù)發(fā)。DVT的早期抗凝治療可皮下注射低分子肝素。推薦對(duì)于急性DVT患者，推薦12小時(shí)一次的皮下注射低分子肝素；溶栓治療

臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應(yīng)用較廣泛，常用8萬單位溶解于5%葡萄糖250-500ml中靜脈滴注，每日2次，療程7-10天。發(fā)病1周內(nèi)，溶栓治療效果確切，病程超過1個(gè)月后療效明顯下降。導(dǎo)管溶栓

溶栓藥物選用尿激酶，經(jīng)靜脈留置導(dǎo)管通過微量緩慢注入80-100萬單位/日，總量控制在800-1000萬單位。入路：可選擇以下入路：同側(cè)腘靜脈對(duì)側(cè)股靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈對(duì)局限性股靜脈中上段畸形血栓經(jīng)腘靜脈穿刺插管到血栓處介入溶栓。對(duì)全下肢深靜脈血栓，經(jīng)健側(cè)股靜脈逆行插管到血栓處介入溶栓。手術(shù)取栓

手術(shù)靜脈取栓主要用于早期近端DVT，手術(shù)取栓通常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。但其遠(yuǎn)期療效仍不確定。適應(yīng)癥：嚴(yán)重髂-股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無效，特別是合并股青腫，可能出現(xiàn)患肢壞疽者。注意事項(xiàng)：手術(shù)應(yīng)控制在10日內(nèi)，可用fogarty導(dǎo)管經(jīng)股總靜脈向近側(cè)取盡血栓，然后自足部開始向股總靜脈切開處按摩以排盡血栓，恢復(fù)血管通暢并盡可能保持正常的瓣膜功能。取栓后術(shù)中行靜脈造影以明確靜脈通暢情況。下腔靜脈濾器

下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少肺栓塞的發(fā)生。但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。放置濾器患者深靜脈血栓復(fù)發(fā)率升高。因此下腔靜脈濾器適用于肺栓塞的高危患者。對(duì)于大多數(shù)DVT患者，不應(yīng)常規(guī)使用下腔靜脈濾器；為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生，在行經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療前應(yīng)先行下腔靜脈濾器置入下腔靜脈濾網(wǎng)置入的入路及注意事項(xiàng)：濾網(wǎng)置入前應(yīng)考慮合適的置入途徑，置入部位，率濾網(wǎng)類型及規(guī)格。單側(cè)下肢深靜脈選擇健側(cè)股靜脈入路雙側(cè)股靜脈均受累，選擇右側(cè)頸靜脈入路。下腔靜脈濾網(wǎng)置入前可先行下腔靜脈造影。濾網(wǎng)應(yīng)放置在腎靜脈開口以下，下腔靜脈有血栓時(shí)，濾網(wǎng)應(yīng)放置在血栓的上方。急性肺栓塞的治療一、急救措施

l.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑，保持大便通暢，避免用力。

2.呼吸循環(huán)支持糾正急性右心衰竭（多巴胺等）防治休克。改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。二、抗凝治療：高度疑診或確診患者應(yīng)立即使用。常用抗凝藥有肝素、低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天。三、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：內(nèi)科無效、致命、溶栓抗凝禁忌四、導(dǎo)管碎解、抽吸五、放置濾器六、關(guān)于溶栓治療建議對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者立即使用尿激酶、rt-PA等藥物溶栓，48h內(nèi)為最佳效果期參考文獻(xiàn)急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)

------《中華內(nèi)科雜志》2010年第1期中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南

-------《中華骨科雜志》2009年第6期謝謝9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:32:14PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:32:14PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家9、人的