中國心衰隨訪管理展望

中國心衰隨訪管理展望2021/4/261ABCD心力衰竭隨訪管理隨訪管理的迫切性和重要性國外隨訪管理情況展望國內(nèi)隨訪管理情況2021/4/262低鈉飲食管理1：一項(xiàng)研究調(diào)查顯示，只有14%的HF患者有低鈉飲食的意識1.NeilyJB,etal.AmericanHeartJournal143,29–33.2.KeteylanSL,etal.JCardiopulmRehabilPrev,2010:30(2):67-763.Wang,T.J.,etal.J.Adv.Nurs.66(8),1730–1740..4.TungHH,etal.EurJCardiovascNurs.2012,11(2):175-182.5.MillenJA,etal.JournalofCardiovascularNursing,

2009

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:315-3276.趙文藝,等.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),

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5(21):188-189情緒管理2-3：心理社會因素是心衰患者睡眠障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，32%的心衰患者有抑郁傾向運(yùn)動鍛煉4-5：運(yùn)動鍛煉為有效的二級預(yù)防措施，是慢性心衰患者臨床指南的重要組成部分但心衰患者運(yùn)動依從性較差，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)50%運(yùn)動康復(fù)患者不能堅(jiān)持運(yùn)動鍛煉用藥依從性6：我國一項(xiàng)研究調(diào)查顯示：老年慢性充血性心力衰竭患者出院4個(gè)月后不按醫(yī)囑服藥的比例占47.1%心衰患者生活和用藥管理狀況不佳2021/4/263心衰死亡率、再住院率高、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重1234全因住院2.4次/年中國心衰患者年均住院次數(shù)遠(yuǎn)高于其他歐美國家全年70%以上的住院時(shí)間由心衰引起心衰患者生活中多方面均受到嚴(yán)重影響，如：?；冀箲]或抑郁喪失自制力日常活動有困難住院3死亡1,2生活質(zhì)量422%1年內(nèi)死亡~50%5年內(nèi)死亡4.1%住院期間死亡經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)31.LoehrLR,etal.AmJCardiol.2008;101:1016-222.ZhangY,ZhangJ,etal.JCardFail.2017.pii_S1071-9164(17)31230-7.3.JHuang

,etal.JMedEcon.

2017May;20(5):549-553.4.GwaltneyCJetal.BrJCardiol2012;19:25平均治療花費(fèi):28974元/年2021/4/264各國指南均強(qiáng)調(diào)心衰隨訪管理的重要性1.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-1222.YancyCW,etal.JAmCollCardiol.2017Aug8;70(6):776-803..3.PonikowskiP,etal.Eur

Heart

J.

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May20.pii:ehw128.4.JustinA,etal.CanJCardiol2017(33)1342-1433.中國2014中國心力衰竭診斷和治療指南12016ESC急慢性心力衰竭的診斷與治療指南3歐洲美國加拿大2017CCS加拿大心力衰竭管理指南42017

ACCF/AHA

心力衰竭管理指南2Practical,tip.PatientswithHFshuouldhaveregularfollow-upassessments,withtheirintensityandfrequenecytailoredaccordingtoindividualriskandstability14.5follow-upandmonitoringPatientswithHFbenefitfromregularfollow-upandmonitoringofbiomedialparameterstoensurethesafetyandoptimaldosingofmedicinesanddetectthedevelopmentofcomplicationsordiseaseprogressionthatmayrequireachargeinmanagement.心衰的隨訪管理隨訪監(jiān)測便于對患者及其護(hù)理人員進(jìn)行繼續(xù)教育，加強(qiáng)患者與心衰團(tuán)隊(duì)之間的溝通，從而早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，包括焦慮和抑郁，早期干預(yù)以減少再住院率，便于根據(jù)患者臨床情況變化及時(shí)調(diào)整藥物治療，提高患者的生活質(zhì)量。Beforehospitaldischarge,atthefirstpostdischargevisit,andinsubsegentfollow-upvisits,thefollowingshouldbeaddressed:a.InitiationofGDMTifnotdoneorcontraindicated;b.CauseofHF,barrierstocare,andlimitationsinsupport;c.AssessmentofvolumestatusandbloodpressrewithadjustmentofHFtherapy;d.OptimizationofchronicoralHFtherapye.Renalfunctionandelectrolytes;f.Managementofcomorbidconditions;g.HFeducation,self-care,emergencyplans,andadherence2021/4/265ABCD心力衰竭隨訪管理隨訪管理的迫切性和重要性國外隨訪管理情況展望國內(nèi)隨訪管理情況2021/4/266院內(nèi)藥物治療管理措施患者用藥情況調(diào)查表BasoorAetal.CongestHeartFail.2013;19(4):200-6ACEI/ARBβ受體阻滯劑阿司匹林填寫患者用藥情況調(diào)查表一項(xiàng)研究制定了一份心衰管理檢查表(包括患者的用藥和劑量滴定情況，相關(guān)咨詢和隨訪管理情況)，用于隨機(jī)挑選出來的急性失代償心衰患者作為調(diào)查表組，比較調(diào)查表組和對照組的用藥和再住院情況MEDICATIONSprescribed?YesNoDoseModifiedReasonifnotprescribed/titrateduporCOMMENTSInitialsβ-BlockerACEInhibitor(ACEI)DiureticsDigoxin(ifA.Fibrillationorrefractorysymptom)AldosteroneAntagonistNitrates(asneededorindefiniteorboth)Warfarin(ifyeslatestINRincomments)AspirinLipidloweringagentsOther(eg.Hydralazine)2021/4/267院內(nèi)非藥物治療管理措施患者院內(nèi)干預(yù)措施調(diào)查表BasoorAetal.CongestHeartFail.2013;19(4):200-6改變生活方式和心衰非藥物治療教育；監(jiān)測血壓和降壓教育體重管理指導(dǎo)；抗凝評估和抗凝知識教育；營養(yǎng)咨詢填寫患者院內(nèi)干預(yù)措施調(diào)查表INRERVENTIONSAndCOUNSELINGmeasureaddressed?YesNoCOMMENTSInitialsGeneralriskmodificationeducationTreatmentandadherenceeducationHFMonitoring(includinglowsaltdietfluidrestrictionifneeded,daily/weeklyweight,activity)BloodpressurecontrolSmokingCessationCounselingDyslipidemiacontrolDiabetescontrolDietitian/nutritionistinterviewCerview&enrollmrnt2021/4/268*P=0.02VS.調(diào)查表組患者比例(%)*P<0.001VS.調(diào)查表組30天內(nèi)再住院患者比例(%)BasoorAetal.CongestHeartFail.2013;19(4):200-6確診的急性代償性心衰患者，其中48例在治療期間使用心衰調(diào)查表，另48例不使用。主要結(jié)果為患者的服藥率，增加劑量滴定比例，30天到六個(gè)月內(nèi)再住院率*調(diào)查表提高服藥依從性，降低再住院率2021/4/269建立院內(nèi)心衰患者自我保健項(xiàng)目護(hù)士藥劑師和營養(yǎng)師評估心衰患者自我保健計(jì)劃調(diào)查表醫(yī)療保健-尋求幫助三階段宣傳*藥師提供藥物劑量、作用和副作用方面教育營養(yǎng)師提供關(guān)于限鹽的基本原理以及如何選擇和準(zhǔn)備低鹽飲食的教育和咨詢包括心衰概述，檢查和治療，自我監(jiān)測和生活方式等方面的問卷調(diào)查1)立即2)盡快(在1周內(nèi))3)下次訪問醫(yī)生提供68±32分鐘的教育開始患者教育的護(hù)士需先接受角色扮演的訓(xùn)練一項(xiàng)致力于提高患者出院前自我保健的項(xiàng)目?；颊?:1隨機(jī)接受該心衰自我保健項(xiàng)目或常規(guī)護(hù)理。主要終點(diǎn)為歐洲心衰自理行為評定量表(EHFScBS)患者自我護(hù)理得分(得分越高，自我護(hù)理越差)。次級終點(diǎn)為掌握心衰知識的情況和心衰住院率和/或心源性死亡率*為提高解決問題的能力，讓患者正確認(rèn)識癥狀和及時(shí)尋求幫助，采用了包含三個(gè)步驟的宣傳單對患者進(jìn)行宣傳教育1234KatoNPetal.PatientPreferAdherence.2016Feb18(10):171-812021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:24PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3一個(gè)致力于提高患者出院前自我保健的項(xiàng)目?；颊?:1隨機(jī)接受該心衰自我保健項(xiàng)目或常規(guī)護(hù)理。主要的終點(diǎn)為掌握心衰知識情況和心衰住院率和/或心源性死亡率06121824患者未發(fā)生心臟事件的生存率(%)參與項(xiàng)目(n=14)未參與(n=15)月秩檢驗(yàn)P=0.04KatoNPetal.PatientPreferAdherence.2016Feb18(10):171-81參與自我保健項(xiàng)目的患者明顯獲益無心臟事件生存率更高2021/4/2612院外七天隨訪制度JasonRyanetal.TheAmericanJournalofMedicine2013;126(11):989-994護(hù)士學(xué)習(xí)心衰護(hù)理教育視頻，同時(shí)向每一位患者和家庭成員傳授關(guān)于低鹽飲食，每日體重，服藥依從性等方面的知識心衰護(hù)士評估住院患者的情況，并補(bǔ)充對患者進(jìn)行心衰教育營養(yǎng)師、藥劑師與每一個(gè)病人進(jìn)行會面和指導(dǎo)醫(yī)生患者出院前，安排患者7天隨訪的預(yù)約安排，48-72h內(nèi)患者收到醫(yī)院的隨訪電話患者社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)院為患者提供一個(gè)教育小冊子、一個(gè)體重管理卡片和一套心衰教育視頻，供患者在iPad或網(wǎng)上免費(fèi)學(xué)習(xí)醫(yī)院成立一個(gè)社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)包括照顧院外患者的當(dāng)?shù)刈o(hù)理人員和來訪護(hù)士，每月開會討論護(hù)理計(jì)劃的改變2021/4/2613FOLLOW-UPservicesscheduled?YesNoCOMMENTSInitialsCardiologistfollow-upPrimarycarefollow-upCardiacrehabilitationAnticoagulationservicefollow-upVisitingNurse/HomeCareifneededPatientrecordreleaseformsignedifneededOther(eg.Electro-Physiologyfollowup)建立心衰患者隨訪服務(wù)完成情況調(diào)查表BasoorAetal.CongestHeartFail.2013;19(4):200-6隨訪服務(wù)完成情況表出院7天內(nèi)回訪主治醫(yī)生1)避免藥源性低血壓2)采取適當(dāng)?shù)拈T診記錄3)低鹽或無鹽飲食輔導(dǎo)，每日體重監(jiān)測4)按時(shí)填寫調(diào)查表填寫患者隨訪服務(wù)完成情況調(diào)查表2021/4/2614MohammadzadehN，etal.HealthcInformRes.2015Oct;21(4):307-14.

患者基于Web的用戶界面代理建立人工智能隨訪管理體系使用人工智能技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析智能數(shù)據(jù)分析代理醫(yī)院代理教育代理代理技術(shù)管理和訪問計(jì)劃代理電子病歷本體代理網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器瀏覽器回復(fù)查詢查詢請求登錄用戶代理醫(yī)生患者2021/4/2615智能分析——數(shù)據(jù)采集

根據(jù)美國、歐洲和澳大利亞的心衰指南，以及和心臟專家進(jìn)行研討后，研發(fā)出收集和監(jiān)測患者的最小數(shù)據(jù)集包括六方面的信息，即：影像學(xué)和手術(shù)123456人口統(tǒng)計(jì)學(xué)年齡、性別、高血壓、低密度脂蛋白、糖尿病、吸煙史、家族史；臨床癥狀胸痛、PND、呼吸困難、水腫；生化檢查Na+，K+，血紅蛋白，尿素，鉻；運(yùn)動試驗(yàn)功能容量，ST，胸部運(yùn)動試驗(yàn)時(shí)疼痛；藥物利尿劑、地高辛、他汀類、阿司匹林、鈣受體阻滯劑、ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、硝酸酯類a)血管造影；b)超聲檢查；c)掃描顯像；d)心電圖MohammadzadehN，etal.HealthcInformRes.2015Oct;21(4):307-14.

人工智能隨訪管理體系—最小數(shù)據(jù)集2021/4/2616患者教育其他心衰的簡單介紹：心衰基礎(chǔ)知識，心衰病因，臨床表現(xiàn)；非藥物措施(飲食限制，體重控制，每日攝入液體，體力活動)護(hù)士改變生活方式和非藥物心衰治療教育監(jiān)測血壓和降壓教育體重管理指導(dǎo)抗凝評估和抗凝知識教育營養(yǎng)咨詢患者收到有關(guān)疾病和治療計(jì)劃的簡明信息根據(jù)臨床表現(xiàn)和藥物滴定的需要安排下一次預(yù)約醫(yī)生工作時(shí)間致電咨詢關(guān)于臨床或藥物治療的建議患者教育LainscakMetal.SwissMedWkly.2006Apr29;136(17-18):274-80一項(xiàng)對社區(qū)醫(yī)院的心衰患者進(jìn)行的研究，患者隨機(jī)接受研究設(shè)定的臨床管理和常規(guī)護(hù)理，對患者隨訪至少12個(gè)月，相比常規(guī)護(hù)理組，接受臨床管理患者的死亡率和心衰再住院率更低，且藥物治療和生活質(zhì)量狀況更佳2021/4/2617ABCD心力衰竭隨訪管理隨訪管理的迫切性和重要性國外隨訪管理情況展望國內(nèi)隨訪管理情況2021/4/2618這一頁把張健文章發(fā)表的截圖放上面，簡單介紹下研究的背景等等中國心衰患者診治現(xiàn)狀中國心力衰竭注冊登記研究，納入了2012-2015年期間132家醫(yī)院的13687例出院心力衰竭患者，主要對中國心衰住院患者的臨床特征，管理及治療情況進(jìn)行分析中國心衰住院患者的流行病學(xué)，管理及治療現(xiàn)狀ZhangY,ZhangJ,etal.JCardFail.2017.pii_S1071-9164(17)31230-72021/4/2619ACEI/ARBβ受體阻滯劑MRA利尿劑30.1%27%25.6%26.6%失代償性心衰患者的用藥情況利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑和MRA在失代償性心衰患者中的使用率低，分別為30.1%、27%、25.6%和26.6%患者的藥物使用率(%)ZhangY,ZhangJ,etal.JCardFail.2017.pii_S1071-9164(17)31230-72021/4/2620中國心衰患者出院時(shí)用藥情況ACEI/ARBβ受體阻滯劑MRA利尿劑72.2%67.5%70%74.1%出院的射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者中,利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑和MRA的使用率分別為72.2%、67.5%、70.0%和74.1%而且這些藥物的用量不足，僅是當(dāng)前指南建議的低劑量患者出院后的藥物使用率(%)ZhangY,ZhangJ,etal.JCardFail.2017.pii_S1071-9164(17)31230-72021/4/26212014中國心衰指南推薦隨訪管理中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.隨訪監(jiān)測便于對患者及其護(hù)理人員進(jìn)行繼續(xù)教育，加強(qiáng)患者與心衰團(tuán)隊(duì)之間的溝通，從而早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，包括焦慮和抑郁，早期干預(yù)以減少再住院率，便于根據(jù)患者臨床情況變化及時(shí)調(diào)整藥物治療，提高患者的生活質(zhì)量隨訪管理一般性隨訪重點(diǎn)隨訪隨訪管理動態(tài)監(jiān)測患者及家庭成員教育每1～2個(gè)月1次了解患者的基本狀況體檢每3～6個(gè)月1次除一般性隨訪中的內(nèi)容外還需各種指標(biāo)檢查主要包括臨床評估和利鈉肽檢測住院期間或出院前應(yīng)對患者及其家庭成員進(jìn)行心衰相關(guān)教育，使其出院后順利過渡到家庭護(hù)理2021/4/2622定期健康教育、電話及門診隨訪每6個(gè)月1次心血管危險(xiǎn)因素評估、生活方式指導(dǎo)和監(jiān)督：1、3、6隨訪管理模式每1個(gè)月復(fù)查，藥物治療指導(dǎo)每3個(gè)月1次健康教育講座同時(shí)觀察死亡、心血管事件再人院、卒中、心肌梗死等一級終點(diǎn)事件的發(fā)生率包括控制體重、戒煙限酒、合理膳食以及適量運(yùn)動，運(yùn)動量以每周3～4次，每次20min為宜2002年1月一2005年12月，杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科出院的冠心病合并慢性心力衰竭患者734例，將其按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組方法分為管理組440例與非管理組294例，對管理組患者進(jìn)行規(guī)范化院外管理，即定期健康教育、電話及門診隨訪孫麗娜,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(30):2341-2344.2021/4/2623全因死亡心源性死亡心血管事件再入院事件發(fā)生率(%)P<0.05P<0.0526.5%32.2%57.0%孫麗娜,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(30):2341-2344.P<0.05非管理組利尿劑、地高辛的使用依從性明顯低于管理組與非管理組相比，管理組全因死亡、心源性死亡、心血管事件再入院等分別下降約26．5％、32．2％、57．0％使用率(%)利尿劑地高辛P<0.05P<0.052002年1月一2005年12月，杭州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科出院的冠心病合并慢性心力衰竭患者734例，將其按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組方法分為管理組440例與非管理組294例，對管理組患者進(jìn)行規(guī)范化院外管理，即定期健康教育、電話及門診隨訪定期隨訪提高患者的生存率及藥物依從性2021/4/2624院內(nèi)外管理提高患者的生活質(zhì)量降低再住院率納入2013年-2014年180例住院治療的CHF患者；隨機(jī)分為對照組和藥師管理組，對照組給予常規(guī)治療，藥師管理組患者在此基礎(chǔ)上，由臨床藥師提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)、心理疏導(dǎo)、用藥教育和為期6個(gè)月的出院隨訪等個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。比較出院6個(gè)月內(nèi)兩組患者再住院和病死情況，比較入院和出院6個(gè)月后其生活質(zhì)量陳爽,等.中國藥房.

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:5021-5024組別時(shí)間社會限制評分情緒評分癥狀評分生活質(zhì)量總分對照組入院時(shí)9.31±1.5312.29±1.6812.14±1.8350.42±4.03出院6個(gè)月后8.13±1.42*10.95±1.71*9.03±1.58*41.58±3.62*藥事管理組入院時(shí)9.82±1.6411.83±1.8712.77±1.7951.66±3.98出院6個(gè)月后6.24±1.33*#8.23±1.55*#7.55±1.44*#34.71±2.88*#注：與入院時(shí)比較，*P<0.05；與同期對照組比較，#P<0.05;采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷患者得分越高，表明其生活質(zhì)量越差兩組患者生活質(zhì)量比較(x

±s，分)患者再住院比例(%)藥事管理組對照組藥事管理組出院6個(gè)月內(nèi)患者再住院率明顯低于對照組P<0.052021/4/2625提高社區(qū)醫(yī)生對慢性心力衰竭診治進(jìn)展及社區(qū)疾病管理控制方案的知曉率及執(zhí)行度以成都市青羊區(qū)蘇坡社區(qū)和周邊新都區(qū)城東社區(qū)兩個(gè)區(qū)域作為研究基地，入選200例35—85歲NYHAⅡ一Ⅳ級的慢性心力衰竭患者。以街道和小區(qū)為基本單元，采用整群隨機(jī)分組方法，將其分為干預(yù)組(共11個(gè)自然居民小區(qū)，100例患者)和對照組(共11個(gè)自然居民小區(qū)，100例患者)。三級甲等醫(yī)院對青羊區(qū)蘇坡社區(qū)和新都區(qū)城東社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生(22名)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化心力衰竭診治培訓(xùn)，醫(yī)生參與干預(yù)組的隨訪管理；同期對干預(yù)組患者進(jìn)行分次自我管理教育集中培訓(xùn)(培訓(xùn)內(nèi)容為《社區(qū)醫(yī)生心衰防治模式工作手冊》，其中包括：中華醫(yī)學(xué)會慢性心衰治療指南；心衰相關(guān)疾?。幌嚓P(guān)檢查；社區(qū)醫(yī)生心衰患者教育內(nèi)容；心衰課題操作規(guī)程)ABC臨床指導(dǎo)(教學(xué)查房、典型及疑難病案討論)遠(yuǎn)程指導(dǎo)(網(wǎng)站、咨詢電話)對社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)李錦,等.中華心血管病雜志，2012,40:939-9442021/4/2626社區(qū)醫(yī)生參與隨訪管理改善患者遵醫(yī)行為入選200例35—85歲NYHAⅡ一Ⅳ級的慢性心力衰竭患者。采用整群隨機(jī)分組方法，將其分為干預(yù)組和對照組。三級甲等醫(yī)院對青羊區(qū)蘇坡社區(qū)和新都區(qū)城東社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化心力衰竭診治培訓(xùn)，醫(yī)生參與干預(yù)組的隨訪管理；同期對干預(yù)組患者進(jìn)行分次自我管理教育項(xiàng)目干預(yù)組(n=96)對照組(n=97)試驗(yàn)前試驗(yàn)后試驗(yàn)前試驗(yàn)后知曉率65(67.7)96(100)ab66(68.0)69(71.1)服藥率10(10.4)75(78.1)ab11(11.3)13(13.4)標(biāo)準(zhǔn)化藥物使用率β受體阻滯劑3(3.1)72(75.0)ab4(4.1)8(8.2)ACEI7(7.3)58(60.4)ab8(8.2)10(10.3)自我日常生活管理限鹽、控制飲食率25(26.0)85(88.5)ab27(27.8)23(29.9)監(jiān)測血壓率50(52.1)80(83.3)ab51(52.6)55(56.7)監(jiān)測體質(zhì)量率10(10.4)75(78.1)ab11(11.3)13(13.4)兩組患者試驗(yàn)前后慢性心力衰竭知曉率、服藥率、標(biāo)準(zhǔn)化藥物使用率、自我日常生活管理的比較[例(%)]注：與試驗(yàn)前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05李錦,等.中華心血管病雜志，2012,40:939-9442021/4/2627項(xiàng)目干預(yù)組(n=30)對照組(n=31)試驗(yàn)前試驗(yàn)后試驗(yàn)前試驗(yàn)后心血管事件發(fā)生率[例(%)]24(80.0)19(63.3)a26(83.9)28(90.3)住院及再住院率[例(%)]42(140.0)30(100)35(112.9)35(112.9)住院時(shí)間(d,x±s)13.3±8.68.2±3.2a13.4±8.213.9±10.9住院費(fèi)用(元,x±s)4186.7±3413.52873.3±401.6a4251.6±4166.24525.8±6417.8生活質(zhì)量評分(分,x±s)51.7±10.143.7±9.2a50.2±8.949.5±11.3心功能Ⅲ～Ⅳ級患者試驗(yàn)前后心血管事件發(fā)生率、住院及再住院率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和生活質(zhì)量評分的比較注：與對照組比，aP<0.05入選200例35—85歲NYHAⅡ一Ⅳ級的慢性心力衰竭患者。采用整群隨機(jī)分組方法，將其分為干預(yù)組和對照組。三級甲等醫(yī)院對青羊區(qū)蘇坡社區(qū)和新都區(qū)城東社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化心力衰竭診治培訓(xùn)，醫(yī)生參與干預(yù)組的隨訪管理；同期對干預(yù)組患者進(jìn)行分次自我管理教育李錦,等.中華心血管病雜志，2012,40:939-944社區(qū)醫(yī)生參與隨訪管理使患者顯著獲益2021/4/2628選擇在我院心內(nèi)科就診的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的慢性心衰患者171例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組給予多學(xué)科干預(yù)隨訪管理模式，對照組患者自行隨訪就診。隨訪12個(gè)月，主要終點(diǎn)事件為心衰惡化再住院或全因死亡，分析2組與終點(diǎn)事件的關(guān)系針對慢性心衰給予多學(xué)科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)、患者、家庭3者相結(jié)合的干預(yù)，由心臟?？漆t(yī)生、執(zhí)業(yè)藥師、執(zhí)業(yè)護(hù)師、檢驗(yàn)師參與管理院外多學(xué)科干預(yù)隨訪可顯著降低患者的再住院或全因死亡風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)組(88例)對照組(83例)HR(95%CI)主要終點(diǎn)心衰惡化再住院或全因死亡38(43.2)51(61.4)*0.629(0.412-0.958)次要終點(diǎn)全因死亡28(31.8)27(32.5)*0.869(0.511-1.478)心衰死亡13(14.8)22(26.5)*0.486(0.244-0.968)全因入院46(52.3)52(62.7)*0.604(0.405-0.900)心衰惡化再住院10(11.4)24(28.9)*0.355(0.170-0.744)注：*與干預(yù)組相比，P<0.051.孫強(qiáng),等.臨床心血管病雜志,2016(9):934-9382.MaoCT,etal.JCardiovascMed(Hagerstown).2015Sep;16(9):616-24.院外多學(xué)科干預(yù)隨訪使患者顯著獲益2021/4/2629院外自我護(hù)理量表采用隨機(jī)對照研究的方法，將2014年1月至12月65例心衰患者按住院號隨機(jī)分為研究組和對照組，運(yùn)用“中文版歐洲心力衰竭自我護(hù)理量表”評估患者自我管理能力，研究組根據(jù)問卷及約談中的不足量身制定個(gè)體化的自我管理方案，對照組患者采用常規(guī)方法進(jìn)行自我管理。干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月通過調(diào)查問卷分別評估兩組患者自我管理能力由患者自行填寫，填寫時(shí)間控制在10min內(nèi)，填寫后現(xiàn)場收回每日體重因呼吸短促就醫(yī)因?yàn)槟_或者腿比平時(shí)腫而就醫(yī)呼吸短促時(shí)都會放輕松因?yàn)轶w重在1周內(nèi)增加2級以上而就醫(yī)限制每天攝人液體量(不超過1.5～2.0L/d)白天注意休息因?yàn)槠谠黾佣歪t(yī)低鹽飲食遵囑服藥每年都會接受疫苗注射規(guī)律運(yùn)動12條項(xiàng)目內(nèi)容包括：該量表包括12個(gè)條目共計(jì)60分，采用Liken計(jì)分法，得分越高表明HF患者自我護(hù)理水平越低姜梅賢,等.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2016,22(15):2373-23762021/4/2630采用隨機(jī)對照研究的方法，將2014年1月至12月65例心衰患者按住院號隨機(jī)分為研究組和對照組，運(yùn)用“中文版歐洲心力衰竭自我護(hù)理量表”評估患者自我管理能力，研究組根據(jù)問卷及約談中的不足量身制定個(gè)體化的自我管理方案，對照組患者采用常規(guī)方法進(jìn)行自我管理。干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月通過調(diào)查問卷分別評估兩組患者自我管理能力姜梅賢,等.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2016,22(15):2373-2376自我管理能力問卷評分(x

±s)對照組研究組*#注：*與基線相比,P<0.05;#與對照組相比，P<0.05院外使用自我護(hù)理量表管理后，患者自我管理能力顯著提高出院前6個(gè)月后隨訪時(shí)院外自我護(hù)理量表—提高自我管理能力2021/4/2631ABCD心力衰竭隨訪管理隨訪管理的迫切性