陳榮昌呼吸康復治療

2014浙大一院呼吸內科學習班SKLRespir

Dis呼吸康復治療：—指南、臨床實踐與探索廣州呼吸疾病研究所呼吸疾病國家重點實驗室（廣州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）陳榮昌吸內科學習班2014浙大一院呼

SKLRespir

Dis主要內容

呼吸康復治療的重要性指南對呼吸康復臨床應用指引

臨床研究與探索呼吸2014浙大一院內科學習班*男，56歲，反復咳嗽、咳痰20多年，SKLRespir

Dis病例介紹勞力性氣促10多年，*AECOPD

并呼吸衰竭，氣管插管通氣撤機拔管后無法站立*FEV1=9%預計值*藥物治療已經最大化有什么辦法可以幫助病人？科學習2014浙大一院呼吸內班

SKLRespir

Dis康復治療后的步行時間變化科學習班持續(xù)時間

(

分

)內一院呼吸大2014浙SKL康復鍛煉與藥物對運動耐量的影響122420024681012141618202224治療星期數*P<0.05康復期Respir

Dis

研究藥物或安慰劑**16

16%32%42%安慰劑

(n=53)

噻托溴銨

(n=55)Casaburi

et

al.

Chest

2005;127:809-17

康復的作用82014浙大一院呼吸內科學習班SKLRespir

Dis康復治療在慢阻肺穩(wěn)定期中的重要性科學習呼吸內2014浙大一院班SKL呼吸康復治療的重要指南Respir

Dis

（2007）

（2013）吸內科學習班2014浙大一院呼

SKLRespir

Dis主要內容

呼吸康復治療的重要性指南對呼吸康復臨床應用指引

臨床研究與探索科學習院2014浙大一呼吸內班SKLRespir

Dis呼吸康復治療在整體醫(yī)療中的地位行動計劃教育自我管理呼吸康復整體醫(yī)療（AJRCCM

2013）內一院呼吸科學習班2014浙大

SKLRespir

Dis呼吸康復治療的目標最大程度降低癥狀負擔最大程度增加運動能力提高自理能力增加日?；顒拥膮⑴c能力改善健康相關的生活質量促進改善健康的長期行為改變

（AJRCCM

2013）科學習班2014浙大一院呼吸內

SKLRespir

Dis患者的評估（明確診斷和嚴重程度）建立長期治療與隨訪計劃運動鍛煉和呼吸鍛煉方案健康教育營養(yǎng)支持社會心理支持等康復治療的內容與規(guī)范科學習班2014浙大一院呼吸內SKL呼吸康復的干預方法Respir

Dis

運動鍛煉（步行、跑臺）

外周肌肉阻力（耐力）鍛煉

上肢鍛煉

身體柔韌性鍛煉

神經肌肉電刺激

吸氣肌肉鍛煉

氧療和氦氧混合氣體

無創(chuàng)通氣輔助運動或長期家庭應用

呼吸方式訓練等科學習班2014浙大一院呼吸內SKL呼吸康復治療的總體評價（1）Respir

Dis

運動鍛煉作為呼吸康復的重要組成部分

（形式包括強度的鍛煉、間歇的鍛煉、上肢的鍛煉和經皮神經

肌肉電刺激等）。

在非慢阻肺中呼吸康復已經證明可以改善癥狀、運

動耐力和生活質量。

（間質性肺疾病、支氣管擴張、囊性纖維化、哮喘、肺動脈高

壓、肺癌、肺減容術和肺移植等）

與較嚴重的慢阻肺相似，有癥狀但氣流受限較輕的

慢阻肺患者中，呼吸康復同樣可以改善癥狀、運動

耐力和生活質量。

（AJRCCM

2013）科學習班2014浙大一院呼吸內SKL呼吸康復治療的總體評價（2）Respir

Dis

對于AECOPD住院的患者，出院后馬上進行呼吸康復

是臨床有效、安全的，并能降低隨后住院的需求。

急性或危重癥期間開始運動康復可以降低功能的下

降和加快恢復。

在慢阻肺患者中，合理安排的家庭運動鍛煉證實可

以有效改善氣促和增加運動能力。

（AJRCCM

2013）科學習班2014浙大一院呼吸內SKL呼吸康復治療的總體評價（3）Respir

Dis

在呼吸康復的范疇中，正在發(fā)展和論證一些技術用于

支持運動鍛煉、教育、應對急性加重和改善體力活動

結果評價的范圍擴大，允許包括慢阻肺相關知識與自

我能力，下肢與上肢的肌肉功能，平衡和體能。

被介紹參與康復治療的患者中，焦慮和抑郁的癥狀常

見，盡管對結果評價有影響，但可以通過康復治療而

減輕。

（AJRCCM

2013）科學習班2014浙大一院呼吸內SKL運動鍛煉方案設置Respir

Dis

原則：超負荷、循序漸進

方案內容：

頻率（

Frequency）

強度（Intensity)

時間（Time）

類型（Type）

ATS/ERS.

AJRCCM

2013;

188(8):

e13-64.科學習班2014浙大一院呼吸內SKL運動鍛煉的設計與流程Respir

Dis

綜合的患者評估和優(yōu)化治療

極量運動耐受試驗

確定最大運動耐量

評估運動受限的原因：通氣、氣體交換、心臟、外周肌肉、

呼吸肌肉等

運動耐力鍛煉：踏車或跑臺，60%-80%的最大運動量

，20-60分鐘/次，每周3-5天

運動的限制或目標：

癥狀限制

生理學異常（SpO2%≥88%)

Borg呼吸困難評分4-6

ATS/ERS.

AJRCCM

2013;

188(8):

e13-64.科學習內班吸2014浙大一院呼SKL外周肌肉鍛煉方案Respir

Dis

方式：阻力/力量訓練

頻率（F）:

2-3次/w

強度（I）

：起始：60-70%最大力量

時間（T）：重復8-12次/段，1-3段/次（天）科學習班2014浙大一院呼吸內SKLRespir

Dis

強度：大于30%MIP

（從15%開始，每周

增加5%-10%，直至60%MIP)

每次30-60分鐘，每天1次或每次15分鐘，

每天2次

每周3-6天

療程：5周以上（最長報道12月）呼吸肌肉鍛煉內呼吸科學習班2014浙大一院

SKLRespir

Dis氧療無創(chuàng)正壓通氣呼吸方式訓練等其他呼吸康復方法吸內科學習班2014浙大一院呼

SKLRespir

Dis主要內容

呼吸康復治療的重要性指南對呼吸康復臨床應用指引

臨床研究與探索2014浙大一院呼吸內科學習班SKLRespir

Dis2014浙大一院呼吸內科學習班

SKLRespir

DisCOPD運動康復治療--強度與治療效果

19例中、重度COPD患者

FEV1：56±12%

高功率組:

運動8周，每周5天，每天45分鐘，平均功率

為71瓦；

低功率組:

平均功率為30瓦，相應地增加運動時間以便

總運動功率一致

Am

Rev

Respir

Dis.

1991

Jan;143(1):9-18.2014浙大一院呼吸內科學習班

SKLRespir

Dis恒定功率運動耐受時間05040302010807060增加時間(%)高功率組低功率組高功率組低功率組Am

Rev

Respir

Dis.

1991

Jan;143(1):9-18.2014浙大一院呼吸內科學習班康復鍛煉后運動耐力改善相關的機制？SKLRespir

Dis踏車康復鍛煉后運動耐力改善的生理學機制？廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所陳瑞*、陳榮昌等*（目前工作單位：中山大學第二附屬醫(yī)院）科學習吸內2014大一浙院呼班

結果:運動耐力的變化

SKLRespir

Dis

最大運動耐受量（瓦）實驗組

61.00±9.57對照組

61.33±8.08

71.60±7.8465.00±11.36

p<0.01恒定功率運動耐受時間（分鐘）實驗組對照組7.00±3.409.40±3.36

18.10±6.54

9.60±2.19

p<0.001(陳瑞、陳榮昌等,Internal

Medicine

Journal,

2014)科學習最大

吸氣流

速儲

備（L/S

）2014浙大一院呼吸內班SKL1

運動過程中的吸氣流量儲備和肺容量變化Respir

Dis

圖11

鍛煉前后等時間點最大吸氣流速儲備比較

3

2.5

2

1.5康復前康復后0.5

0

(陳瑞、陳榮昌等,Internal

Medicine

Journal,

2014)2014浙大一院呼吸內科學習班

SKLRespir

Dis

COPD患者康復后運動耐力改善的多因素分析

多元逐步回歸分析：運動耐受時間（ΔT）

增加的相關因素自變量：

、

、IC

、VT

FLOWreserve、

△MIP、△PIF、f

VE

7個自變量對ΔT的預

測性。僅運動過程中動態(tài)過度充氣（△IC）是運動耐

受時間增加（ΔT）的最主要相關因素

（p<0.05)。

(陳瑞、陳榮昌等,Internal

Medicine

Journal,

2014)科學習2014浙大一院呼吸內班Respir

DisSKL

慢阻肺運動鍛煉改善運動耐力的機制運動耐力改善與肌肉功能改善有關（但無肺功能變化）肌肉氧代謝增強（同樣的運動負荷時通氣量需求降低）改善動態(tài)過度充氣，降低勞力性氣促其他：運動的活力與情緒改善、心功能改善等綜合的治療：優(yōu)化藥物的治療、氧療、共患病的治療等（AJRCCM

2013）科學習班呼吸2014浙大一院內

SKLRespir

DisCOPD合并呼吸衰竭運動康復問題疲勞、不愿意活動呼吸困難限制了運動訓練強度疲勞的呼吸肌肉需要休息？輔助康復訓練的方法：氧療、NPPV?2014浙大一院呼吸內科學習班SKLRespir

Dis研究假設：

NPPV改善嚴重COPD患者運動過程的低氧血癥、氣促和運動量研究設計：隨機交叉試驗病例選擇：嚴重COPD，已經接受長期NPPV治療

20

例COPD，

年齡

65.1±8.7歲，FEV1：27.8%,

TLC:

116±27%，輕微活動有氣促氧療(2.1±0.9

LPM)

vs

氧療+NPPVNPPV參數：IPAP:29，EPAP:4

f:202014浙大一院呼吸內科學習班

SKLRespir

DisO2+NPPVO2內院呼吸科學習班2014浙大一

SKLRespir

Dis研究結論在慢性呼吸衰竭的COPD患者中，NPPV輔助步行改善低氧血癥減輕氣促增加步行距離預防低氧相關的并發(fā)癥？2014浙大一院呼吸內科學習班SKLRespir

Dis嚴重慢阻肺患者體能訓練的輔助方法氧療還是無創(chuàng)通氣？Adjuncts

to

Physical

Training

ofPatients

With

Severe

COPD:Oxygen

or

Noninvasive

Ventilation?Borghi-Silva

A,

Mendes,

Toledo,

et

al.Respir

Care

2010;55(7):885–

894科學習班2014浙大一院呼吸內SKL研究依據與假設Respir

Dis

康復治療對穩(wěn)定期COPD有肯定的益處

極嚴重COPD運動能力下降，無法達到康復鍛煉所需要的

運動量

氧療或NPPV是否可以改善運動量，改善康復的效果？

病例入選標準：

重度/極重度COPD，穩(wěn)定期

無其他心肺腦疾病

6個月內沒有參加過規(guī)律的體力訓練

治療藥物維持穩(wěn)定（支氣管舒張劑+ICS)2014浙大一院呼吸內科學習班SKLRespir

Dis科學習班2014浙大一院呼吸內SKL運動方案Respir

Dis

耐力運動試驗：70%的最大運動量

吸氧流量1-3LPM,SpO2%>90%

NPPV:

BiPAP-S呼吸機，IPAP從6cmH2O

逐漸遞增到最大耐受；

IPAP:

12±1

cmH2O;

EPAP:

4

±

2

cmH2O2014浙大一院呼吸內科學習班

SKLRespir

DisNIVOxygen內科學習班2014浙大一院呼吸

SKLRespir

Dis研究結論在穩(wěn)定期嚴重COPD患者的6分鐘步行

訓練中，無創(chuàng)通氣與單純氧療比較：

改善運動耐受時間和健康相關生活質量

此數據支持應用無創(chuàng)通氣輔助運動訓練

需要更加大樣本的臨床研究2014浙大一院呼吸內科學習班股四頭肌電刺激能提高COPD患者康復效果SKLRespir

Dis吸呼呼吸困難評分減少內科學習收縮次數14浙大一院班20

SKLRespir

Dis0140120100

80

60

40

20康復+電刺激單純康復p

=

0.03最大隨意收縮次數

(MVC)

180

160

21.5

10.5

0日常生活呼吸困難評分減少

3

2.5康復+電刺激單純康復p

=

0.05Chest.

2006

Jun;129(6):1540-8.2014浙大一院呼吸內科學習班

SKLRespir

Dis

JCritCare.

2011

Jun

27.

[Epub

ahead

of

print]Muscle

weakness

in

septic

patients

requiring

mechanicalventilation:

Protective

effect

of

transcutaneous

neuromuscular

electrical

stimulation.目的:

經皮神經電刺激對機械通氣患者肌肉功能的影響方法:

16例膿毒癥休克需要機械通氣的患者，除呼吸衰竭外至少有1個器官功能衰竭，入住ICU48小時內納入研究。單側的臂二頭肌和股四頭肌使用神經電刺激，每天2次，直到撤機。

采用雙盲法測定大腿周徑和超聲測定二頭肌厚度，用MRC法評估肌肉力量結果:

電刺激時間：13

天

(

四分法區(qū)間：

7-30

天)，刺激側的力量顯著增加（二頭肌，P

=

.005；

四頭肌，P

=

.034)

，無刺激側臂周徑顯著下降

(P

=

.015)結論:

膿毒癥休克需要機械通氣的患者中，神經電刺激增加肌肉力量，有可能用于預防ICU患者的肌肉萎縮一院呼2014浙大吸內科學習班

SKLRespir

Dis

呼吸肌肉鍛煉-休息

序貫康復治療

博士研究生：周露茜導師：陳榮昌

教授

442014浙大一院呼吸內科學習班SKLRespir

DisCOPD肌肉功能障礙三種狀態(tài)：肌肉無力、肌肉耐力下降、肌肉疲勞Gea

J,

AgustiA,

Roca

J.

Pathophysiology

of

muscle

dysfunction

in

COPD.

J

ApplPhysiol

(1985)

2013;

114(9):

1222-34.合并慢性呼吸衰竭的COPD患者，呼吸肌肉需要鍛煉還是休息？2014浙大一院呼吸內科學習班SKLRespir

Dis年齡：40-80歲重度或極重度COPD合并慢性呼吸衰竭最近4周未出現急性加重入選標準：吸內科學習班一院呼2014浙大

序貫組干預8周肺功能、呼吸肌功能、運動耐量、生活質量

鍛煉組干預8周

無創(chuàng)組干預8周

氧療組干預8周

前瞻隨機對照研究

SKLRespir

Dis

肺功能、呼吸肌功能、運動耐量、生活質量科學習吸內呼院一浙大1420班SKLRespir

DisCOPD患者基線資料年齡身高BMIMIPMEPFVCFVC%preFEV1FEV1%preFEV1/

FVCPEFICMRC序貫組67.33±7.651.66±3.5820.34±2.5167.69±21.5684.22±27.022.20±0.5458.63±5.880.7±0.1931.66±10.3236.89±4.422.75±0.951.87±0.353.29±1.37鍛煉組67.5±6.151.62±5.5419.78±2.1366.43±23.1179.65±23.332.17±0.4755.47±6.100.78±0.3332.71±8.9041.33±5.762.56±0.772.14±0.663.13±1.67休息組69.83±4.911.65±3.8421.33±1.9864.21±23.3487.09±27.882.26±0.7256.72±7.220.73±0.2430.32±10.1238.66±5.502.88±1.121.99±0.533.45±1.44氧療組68.83±5.411.63±2.8220.41±2.1967.88±23.1185.43±25.682.27±0.6558.12±10.450.68±0.2232.34±9.7640.12±5.442.82±1.041.93±0.443.22±1.71P值0.4290.5320.2640.4330.5560.4770.2920.1450.090.6320.5410.7120.4906MWT287.75±67.87276.73±65.64291.03±100.42

290.21±93.780.567SRI

總分42.55±17.3946.03±18.6645.90±14.2044.21±13.900.7762014浙大一院呼吸內科學習班SKLRespir

Dis序貫組、鍛煉組呼吸肌力增加2014浙大一院呼吸內科學習班SKLRespir

Dis序貫組、休息組、鍛煉組呼吸困難改善2014浙大一院呼吸內科學習班SKLRespir

Dis序貫組、鍛煉組、休息組運動耐量、生活質量改善科學習班2014浙大一院呼吸內SKLRespir

Dis

呼吸肌肉休息可緩解呼吸困難癥狀、提高運動耐

量及生活質量。

呼吸肌肉鍛煉提高呼吸肌力，呼吸肌肉休息改善

呼吸困難顯著

呼吸肌肉鍛煉-休息序貫可提高呼吸肌力、運動耐

量，改善呼吸困難癥狀及生活質量，可能是更優(yōu)

選的康復治療策略。研究結論2014浙大一院呼吸內科學習班

SKLRespir

Dis無創(chuàng)通氣長期家庭應用

治療COPD慢性呼吸衰竭臨床報道：有效小型的研究：有效（血氣和癥狀改善）大型多中心對照研究：不一致技術與操作規(guī)范不一，入選標準的差異，觀察指標的差異，依從性和質控差缺乏嚴格質量控制的多中心對照試驗2014浙大一院呼吸內科學習班SKLRespir

Dis85

例穩(wěn)定期慢性呼吸衰竭的COPDNPPP

與單純

O2

療對照結果:

1)

PaCO2稍降低2)

改善氣促和生活質量3)

對病死率和住院需要無差異2014浙大一院呼吸內科學習班SKLRespir

Dis無創(chuàng)通氣在慢性氣流受限中應用的澳大利亞試驗

(AVCAL)R

D

McEvoy,1

R

J

Pierce,2

D

Hillman,

etal,

Thorax

2009;64:561–566科學習班2014浙大一院呼吸內SKLAVCALRespir

Dis

多中心平衡隨機對照試驗

144

例長期氧療依賴的

COPD患者

隨機分成NIV組和常規(guī)治療組

每6

個月測定一次,試驗時間2

年科學習2014浙大一院呼吸內班SKL2年生存率Respir

Dis

(HR)

0.63,

95%

CI

0.40

to

0.99,

p=0.045;

(修正的Cox

回歸模型)

NIV

組:

48/72

(

67%)

應

用

NIV

>

4小時/每晚

(Thorax

2009;64:561–566)2014浙大一院呼吸內科學習班

SKLRespir

DisAVCAL

:

NPPV治療穩(wěn)定期COPD

研究結論

2/3的

NIV

患者堅持治療（

平均使用時間

4.5±3.2小時/

晚，較好的依從性）

短期應用

NIV

可改善睡眠質量和睡眠性CO2潴留

2年隨訪死亡率有一定的降低（HR：0.63,

95%

CI：

0.40

to

0.99,

p=0.045

）

PaCO2,

和

FEV1無變化

一般健康狀況、情緒和活動能力有下降[SF36問卷和

情緒狀態(tài)問卷(POMS)]

研究結論：在長期氧療的穩(wěn)定期COPD中，NPPV可以

降低病死率，但生活質量有所下降2014浙大一院呼吸內科學習班disease:

a

prospective,

multicentre,

randomised,SKLRespir

DisNon-invasive

positive

pressure

ventilation

for

thetreatment

of

severe

stable

chronic

obstructive

pulmonarycontrolled

clinical

trial（Lancet

Respir

Med

2014）?

無創(chuàng)通氣家庭長期應用是臨床上特別關注的問題?

研究方法學存在明顯的差異，結果相互矛盾?

本研究的特點：NPPV參數設置：PaCO2下降20%或以上，PaCO2

≤6?5

kPa

(48?1

mm

Hg).?

IPAP:

21.6

±

4.7cmH2O,

EPAP:4.8

±

1.6cmH2O,

每天6小時以上?

內置監(jiān)控依從性科學習2014浙大一院呼吸內班SKL病例入組的流程Respir

Dis

（Lancet

Respir

Med

2014）科學習2014浙大一院呼吸內班

SKLRespir

Dis研究結果：降低病死率2014浙大一院呼吸內科學習班

SKLRespir

Dis

針對COPD呼氣流速受限的呼吸訓練方法

可以改善氣促和運動耐力嗎？

研

究

生：顧為麗導

師：陳榮昌

教授廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

廣州呼吸疾病研究所2014浙大一院呼吸內科學習班SKLRespir

Dis研究背景腹式呼吸：難掌握，在呼吸困難時無法實施縮唇呼吸：無法量化，難以掌握快吸慢呼的呼吸訓練方法的提出：根據COPD呼氣流速受限的特點前期指