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前列腺炎

前列腺炎分型Ⅰ型急性細菌性前列腺炎Ⅱ型慢性細菌性前列腺炎Ⅲ型慢性前列腺炎Ⅳ型無癥狀性前列腺炎衣原體、支原體、滴蟲、真菌、病毒病原臨床表現(xiàn)治療急性細菌性G-桿菌或假單胞菌

寒戰(zhàn)和高熱；膀胱刺激癥，會陰部墜脹痛?？砂l(fā)生排尿困難及尿潴留常伴發(fā)急性膀胱炎

SMZCO、喹諾酮類及頭孢類、紅霉素

合并厭氧菌—甲硝唑

一療程7日

慢性細菌性大腸桿菌等

1）排尿改變及尿道分泌物：膀胱刺激癥，排尿時尿道不適或灼熱。尿道口“滴白”2）性功能減退3）疼痛：會陰部、下腹隱痛不適4）精神神經(jīng)癥狀5）并發(fā)癥：虹膜炎、關節(jié)炎、神經(jīng)炎、不育

首選紅霉素、復方磺胺甲噁唑、強力霉素等

亦可聯(lián)合應用喹諾酮類、頭孢類

慢性非細菌性（最常見）

沙眼衣原體、支原體、滴蟲、真菌、病毒1）類似慢性細菌性前列腺炎，但沒有反復尿路感染發(fā)作

2）前列腺痛

1）衣原體、支原體米諾環(huán)素、多西環(huán)素滴蟲甲硝唑

2）對癥α-受體阻滯劑

附睪炎

急性附睪炎慢性附睪炎

病因臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷

治療急性附睪炎泌尿系感染、前列腺炎和精囊炎沿輸精管蔓延到附睪所致，血運感染較少見

突然高熱，WBC↑，患側陰囊脹痛，沉墜感，站立或行走時加劇，

與睪丸扭轉(zhuǎn)相鑒別發(fā)病急驟，睪丸腫大，固定，不能在陰囊內(nèi)活動，抬高陰囊不能減輕局部疼痛

B超-血流適當休息及抗菌素及鎮(zhèn)痛劑。局部可熱敷、理療、托起陰囊。如膿腫，則切開引流

慢性附睪炎由急性期治療不徹底而引起，常伴慢性前列腺炎陰囊不適、墜脹，休息好轉(zhuǎn)，附睪與睪丸黏聯(lián)與結核性附睪炎鑒別串珠狀結節(jié)局部可熱敷、理療、托起陰囊腎結核

（一）病理病理過程、結局1.病理過程1）腎結核（在腎皮質(zhì)內(nèi)）：可自行愈合，臨床上常無癥狀，但尿中可查到結核桿菌2）腎髓質(zhì)結核（進入腎髓質(zhì)）3）臨床型腎結核（進入腎盂，出現(xiàn)癥狀）2.腎結核結局1）腎自截：輸尿管結核結節(jié)、潰瘍及纖維化,管腔狹窄或閉塞，患腎功能喪失，甚至全腎鈣化。注意：患腎病灶內(nèi)仍有結核桿菌2）膀胱攣縮：膀胱壁廣泛纖維化和瘢痕收縮，失去伸張能力，容量不足50m13）腎積水：膀胱結核病變或攣縮膀胱使對側輸尿管口狹窄或關閉不全，致對側腎積水

（二）臨床表現(xiàn)1.腰痛和腫塊：干酪樣物質(zhì)，腰部鈍痛或絞痛。腎積膿或?qū)饶I積水2.血尿：多為終末血尿——重要癥狀3.膿尿——常見癥狀。嚴重者如洗米水樣4.慢性膀胱刺激癥狀——尿頻、尿急、尿痛----最早出現(xiàn)癥狀——尿頻5.全身癥狀·消瘦、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等·雙側腎結核或一側腎結核合并對側重度腎積水時，可出現(xiàn)慢性腎功能不全癥狀6.合并男性生殖結核：從前列腺、精囊開始，表現(xiàn)最明顯的是附睪結核。附睪可觸及不規(guī)則硬塊。輸精管結核病變時，則變得粗硬并呈串珠樣改變輔助檢查1.尿液檢查·尿結核桿菌培養(yǎng)——時間較長（4～8周）但可靠，陽性率可達90%，對診斷有決定性意義·尿沉淀涂片抗酸染色——可找到抗酸桿菌，但不能作為診斷腎結核的唯一依據(jù)不一定是結核桿菌，包皮垢桿菌也是抗酸桿菌2.影像學（1）B超：簡單易行（2）X線：1）泌尿系統(tǒng)平片（KUB）—鈣化2）靜脈腎盂造影（IVP）—了解患側腎功能、病變程度與范圍3）逆行尿路造影——可顯示病變的形態(tài)（3）CT和MRI：CT——中晚期腎結核MRI水成像——對診斷腎結核對側腎積水有獨到之處3.膀胱鏡·膀胱三角區(qū)和患側輸尿管口周圍較為明顯·患側輸尿管口：“洞穴”狀，混濁尿液噴出

注意：膀胱攣縮容量<50ml，或有急性膀胱炎時，不宜做

（四）治療1.藥物——抗結核藥物·異煙肼+利福平+吡嗪酰胺三聯(lián)，2個月·后改為：異煙肼+利福平，6～12個月2.手術指征藥物治療6～9個月無效，腎結核破壞嚴重者·術前抗結核治療不應少于2周

術后繼續(xù)抗結核治療6個月以上

1）腎切除術

①雙側腎結核一側廣泛破壞呈“無功能”狀態(tài)

另一側病變較輕——切除嚴重側②一側腎結核，對側腎積水—先引流腎積水，再切除患腎

2）保留腎組織的腎結核手術①病灶局限于腎的一極——腎部分切除術②局限于腎實質(zhì)表面的閉合性結核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通——結核病灶清除術

手術方法——重要！

手術方法——重要！

3）解除輸尿管狹窄①狹窄位中上段—切除狹窄段，輸尿管對端吻合術②狹窄靠近膀胱—切除狹窄段，輸尿管膀胱吻合術，放置雙J形輸尿管支架引流管，術后1～2個月拔除

4）攣縮膀胱——腸膀胱擴大術尿石癥上尿路結石（腎和輸尿管）下尿路結石（膀胱和尿道）上多于下

一、上尿路結石（腎和輸尿管）（一）臨床表現(xiàn)1、血尿和疼痛：是主要癥狀（1）典型：疼痛劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作，位于腰部或上腹部，沿輸尿管行徑，放射至同側腹股溝、睪丸或陰唇

（2）血尿：肉眼或鏡下血尿2、惡心、嘔吐：由于輸尿管與腸有共同神經(jīng)支配3、伴感染或輸尿管膀胱壁段結石時，可有尿頻、尿急、尿痛

（二）診斷

1.病史和體檢：與活動有關的肉眼血尿和疼痛+腎區(qū)叩擊痛2.實驗室檢查

尿常規(guī)：鏡下血尿。合并感染時可有膿尿3.影像學檢查1）X線檢查——泌尿系平片：95%以上能顯影（首選）2）B超：能發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結石和X線透光結石3）排泄性尿路造影：透X線的尿酸結石表現(xiàn)為充盈缺損4.內(nèi)鏡檢查：腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查放射性核素腎顯像：評價腎功能

尿pH值：A.中性或弱酸性——草酸鈣結石B.堿性——磷酸鹽結石C.酸性——尿酸、胱氨酸結石結石總體感覺

X線其他可考點草酸鹽結石(最多見)易顯影

多見于上尿路，蛋白攝入多（富裕地區(qū)）碳酸鈣、磷酸鎂胺結石多層現(xiàn)象尿酸結石不顯影多見于下尿路，蛋白攝入少（貧困地區(qū)）胱氨酸結石(最少見)（四）治療1.非手術治療：結石＜0.6cm，藥物排石及溶石治療

直徑＜0.4cm，光滑的結石，90%能自行排出（1）增加飲水量，有利于結石排出（2）飲食調(diào)節(jié)

草酸鈣結石——限制高鈣和高草酸飲食，少食高糖、高動物蛋白及高脂肪飲食，增加VITB6可減少草酸鈣結石。

尿酸結石——避免飲酒、禁食動物內(nèi)臟和高嘌呤食物（3）調(diào)節(jié)尿液pH值：

堿化尿液——尿酸和胱氨酸結石的溶解和消失（4）控制感染（5）腎絞痛治療：如阿托品2、體外沖擊波治療（ESWL）

適用于：腎、輸尿管上段＜2.5cm的結石。

結石過大：分次碎石，間隔時間不少于l周并發(fā)癥：感染和腎功能受損

3、手術治療①非開放手術內(nèi)鏡

②開放手術腎結石直徑處理<0.4CM自行排出0.4-＜0.6CM藥物及溶石治療0.6-2.5CM體外沖擊波>2.5CM經(jīng)皮腎鏡或手術腎結石的治療

處理雙側輸尿管先處理梗阻嚴重側一側腎，對側輸尿管先處理輸尿管雙側腎先處理易于取出且安全的一側。若腎功能極差，應先行腎造瘺引流尿液，待情況好轉(zhuǎn)后再處理結石雙側上尿路結石或孤立腎上尿路結石致急性完全性梗阻，無尿如不能耐受手術，可行輸尿管插管，通過結石部位后留置導管引流尿液；不能通過則改行經(jīng)皮腎造瘺術，病情好轉(zhuǎn)后再治療雙側上尿路結石的處理

二、膀胱結石

（一）臨床表現(xiàn)

1.典型癥狀排尿突然中斷疼痛放射至遠端尿道及陰莖頭部伴有排尿困難及膀胱刺激癥狀

2.脫肛:因腹壓增加引起

3.終末血尿（二）診斷1.B超

2.X線：膀胱區(qū)平片能顯示絕大多數(shù)結石

3.膀胱鏡

4.直腸指檢：可捫及較大的膀胱結石（三）治療1.解除成石因素2.內(nèi)鏡結石＜2～3cm，經(jīng)膀胱鏡碎石鉗碎石結石較大：氣壓彈道碎石3.手術——恥骨上膀胱切開取石

適用于：小兒、結石過大或過硬，合并膀胱嚴重感染及有膀胱憩室者

尿路梗阻

梗阻部位

對腎功能影響上尿路梗阻輸尿管膀胱以上較大下尿路梗阻膀胱及其以下較緩慢（膀胱的緩沖作用）一、良性前列腺增生

癥狀取決于引起梗阻的程度、病變發(fā)展速度以及是否合并感染與前列腺體積大小不成比例

（一）臨床表現(xiàn)

1.尿頻—常見早期癥狀---夜間更明顯

2.進行性排尿困難——最重要癥狀

3.尿潴留---殘余＞50m1

4.并發(fā)癥①感染或結石②慢性腎功能不全③腹股溝疝、內(nèi)痔與脫肛④無痛性肉眼血尿

-------增生腺體表面粘膜血管破裂引起一、良性前列腺增生（二）診斷

（1）直腸指診：重要

（2）B超：經(jīng)直腸超聲掃描更精確（3）尿流率檢查：可確定排尿的梗阻程度

·最大尿流率<15ml／s——排尿不暢

·<10ml／s——梗阻較嚴重

（4）PSA測定

一、良性前列腺增生

1.觀察等待—癥狀較輕，密切隨訪

2.藥物—尿路梗阻癥狀輕、前列腺增生體積較小者

（1）α受體阻滯劑：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪

【機制】降低膀胱頸及前列腺平滑肌的張力

（2）5α還原酶抑制劑：保列治,3個月之后有效，需長期服藥

【機制】在前列腺內(nèi)阻止睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮，使前列腺縮小一、良性前列腺增生--治療3.手術治療

1）適應證：

①藥物治療無效，最大尿流率＜15ml／s，殘余尿＞50ml者②有急性尿潴留史

③反復尿路感染合并膀胱結石者

④并發(fā)腎功能損害或并發(fā)腹股溝疝、脫肛及內(nèi)痔者

2）方法：經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）：適用于絕大多數(shù)一、良性前列腺增生--治療二、腎積水一）診斷——首選B超

二）治療1.病因治療：最理想

1）腎盂輸尿管連接部狹窄：腎盂成形術2）腎、輸尿管結石：碎石術或切開取石術3）良性前列腺增生4）尿道狹窄2.引流術如上尿路梗阻導致腎功能嚴重受損、并發(fā)感染致腎積水病因暫時無法解除者——先行腎造瘺引流術如下尿路梗阻所致——先行恥骨上膀胱造瘺術3.腎切除術：腎功能嚴重喪失，而對側腎功能正常

三、急性尿潴留

如病因不明或梗阻一時難以解除，先引流尿液解除病痛1.導尿——最簡便常用,1周左右拔除

2.恥骨上膀胱造瘺術腎損傷（一）病理

1）腎挫傷：輕微，可自愈——大多數(shù)2）腎部分裂傷:輸液、對癥、密切注意生命體征、必要時手術

3）腎全層裂傷：均需手術

4）腎蒂損傷：常見右腎，大出血、休克，常來不及診治就死亡腎損傷（二）臨床表現(xiàn)

1.休克

2.血尿與損傷程度不成比例（如腎蒂血管斷裂時可無明顯血尿）

3.疼痛

4.腰腹部包塊：腎周血腫及尿外滲

5.發(fā)熱腎損傷（三）診斷

首選：CT

不宜采用：逆行腎盂造影（易致感染）

排泄性尿路造影：評價腎損傷的范圍和程度選擇性腎動脈造影：可顯示腎動脈和腎實質(zhì)損傷情況

腎損傷（四）治療

1.緊急治療：糾正休克，做好手術準備

2.保守治療——內(nèi)容多

強調(diào)2點

·絕對臥床休息2～4周·恢復后2～3個月不參加體力勞動

腎損傷3.手術

損傷程度選擇術式腎裂傷，范圍局限

腎修補術腎血管損傷，或損傷性腎血管阻塞

腎血管修補術腎一極嚴重損傷和缺血腎部分切除術廣泛裂傷，或腎蒂損傷不能修補腎切除術開放性腎損傷、傷口漏尿并嚴重污染、傷后時間較久，有嚴重尿外滲或并發(fā)感染

清創(chuàng)引流術腎損傷3）并發(fā)癥的治療

①腹膜后尿囊腫或腎周膿腫——切開引流

②惡性高血壓——腎血管修復或患腎切除術

③腎積水—----—腎盂成形術或腎切除術

④持續(xù)性血尿—--選擇性患側腎動脈栓塞術球部尿道損傷(一）病因—騎跨傷

(二）臨床表現(xiàn)

1.尿道出血：尿道口滴血

2.疼痛：會陰部疼痛

3.排尿困難：尿道完全斷裂時，可發(fā)生尿潴留

4.局部血腫

5.尿外滲

球部尿道損傷

（三）診斷

1.導尿:插入導尿管，留置導尿1周—引流尿液并支撐尿道

2.X線—尿道造影：尿道斷裂時可見造影劑外溢

題干處理尿道海綿體嚴重出血立即壓迫止血，抗休克，盡早手術尿道球部挫傷或輕微裂傷抗感染及對癥尿道球部裂傷保留導尿管引流2～3周

尿道部分裂傷，尿道口流血較多、排尿困難、導尿失敗、會陰部血腫或尿外滲恥骨上膀胱造瘺術球部尿道撕裂嚴重或斷裂，會陰及陰囊有血腫及尿外滲經(jīng)會陰做尿道端端吻合術，并引流血腫及尿外滲后尿道損傷（一）病因——骨盆骨折

（二）臨床表現(xiàn)（與前尿道損傷相比較，不同的是：更易引起休克、尿道口流血較少、尿外滲范圍不同）

1.休克：較嚴重

2.疼痛

3.排尿困難：急性尿潴留

4.尿道出血：尿道口僅少量血液流出或無流血

5.尿外滲及血腫后尿道損傷三、診斷

·病史：骨盆擠壓傷后出現(xiàn)尿潴留

·體檢：骨盆擠壓及分離實驗（+）

·直腸指診：可觸及直腸前柔韌的血腫及壓痛，或浮動的前列腺尖端

·X線：骨盆平片——骨盆骨折尿道造影——后尿道有造影劑外滲

后尿道損傷（四）治療——與前尿道損傷不同！

1.緊急處理

·平臥位，減少搬動，以免加重損傷。積極糾正休克

·不