VELA呼吸機與血氣分析

血氣分析的快速閱讀

及呼吸機的使用2023/2/41血氣分析血氣分析：判斷機體是否存在酸堿失衡以及缺氧和缺氧程度。氧合功能：血液中氣體O2,CO2酸堿平衡狀況：血液中酸堿:H+,HCO3-

2023/2/42從動脈血氣中得到了什么？

2023/2/43呼酸合并代堿單純性呼酸單純性代酸

代酸合并呼酸代酸合并呼堿單純性呼堿呼堿合并代酸呼堿合并代堿單純性代堿代堿合并呼酸代堿合并呼堿

血氣分析參數(shù)

↙

↘

Ph<7.35 Ph>7.45

酸中毒 堿中毒

↙↘

↙↘

PaCO2>45HCO3-<22PaCO2<35HCO3->27

↓↓

↓

↓

主為呼酸 主為代酸 主為呼堿

主為代堿

↓

↓↓↓呼酸合并代酸2023/2/44動脈血液氣體分析指標(biāo)PH：是[H+]的負(fù)對數(shù)。血液PH值實際上是沒有分離血細(xì)胞的血漿的PH，正常值為7.35~7.45。pH異常可以肯定有酸堿失衡，pH正常不能排除無酸堿失衡。pH不能區(qū)別是代謝性還是呼吸性酸堿失衡PO2:血漿中物理溶解的O2產(chǎn)生的分壓。正常值：80~100mmHg。低氧血癥：PaO2≤79mmHg，60～79mmHg為輕度；40～59mmHg為中度；呼吸衰竭<40mmHg為重度<20

mmHg生命難以維持

2023/2/45PCO2：指血漿中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的分壓，是反映呼吸性酸（堿）中毒的重要指標(biāo)。正常值為35-45mmHg,平均40mmHg。PaCO2≥46mmHg呼酸

46～60mmHg輕度呼酸

61～80mmHg中度呼酸

>80mmHg重度呼酸（抑制呼吸）

PaCO2≤3４mmHg呼堿2023/2/46其他常見血氣指標(biāo)動脈血氧飽和度

（SaO2）：間接反映組織缺氧的程度，評價組織攝氧能力。正常值：95℅～98℅肺泡－動脈氧分壓差（PA-aO2或AaDO2）：指肺泡氧分壓（PAO2）與動脈血氧分壓（PaO2）之差值。是判斷肺換氣功能正常與否的一個依據(jù)。呼吸指數(shù)（RI）:PA-aO2或AaDO2／PaO2吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）2023/2/47血漿總CO2含量：指血漿中各種形式存在的CO2的總含量，其中HCO3－結(jié)合形式占95％，物理溶解約5％，主要包括結(jié)合形式的HCO3-和物理溶解的CO2

。正常值：28±4mmol/L。堿剩余（BE）:表示血漿或全血堿儲備的情況,是觀察代謝性酸(堿)中毒的重要指標(biāo)。正常值為(+3~-3)mmol/L,平均0。實際碳酸氫根（AB）：血漿中HCO3-的實際含量。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：PaCO2為40mmHg,HbO2為100%，溫度為37.0℃時測得的HCO3-含量。正常人AB=SB=22~27mmol/L,均值24mmol/L2023/2/48緩沖堿（BB）：體液陰離子中有一組抗酸物質(zhì)如HCO3-、HPO42-、Pr-總稱BB，正常值為42~54mmol/L。CO2-CP：指血HCO3-中CO2的含量，正常值為：50~71Vol%(23~31mmol/L)。血氧飽和度（S-O2）：為HbO2被全部Hb除所得的百分率。正常值為92~99%。血氧含量（C-O2）：血液中所含O2的總量。C-O2=Hb×S-O2×1.34＋PO2×0.0032023/2/49血氣分析三步法是否存在酸中毒或堿中毒，看pH值如果pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性，看pH值和PaCO2改變的方向同向改變?yōu)榇x性異向改變?yōu)楹粑匀绻呛粑缘模倏磒H值和PaCO2改變的比例單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg

則pH值反方向改變0.08（±0.02）實際pH值低于理論pH值，說明同時存在有代謝性酸中毒2023/2/410練習(xí)（1）病人的pH為7.58，PaCO2為20mmHg，PaO2為110mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2↓和pH↑

值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高

2×0.08（±0.02）即7.56±0.02，與實際

pH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒2023/2/411練習(xí)（2）病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，但病人實際pH值低于此值，說明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸2023/2/412動脈血氣六步分析法第一步：驗證血氣結(jié)果是否正確第二步：判斷是否存在酸堿失衡第三步：確定原發(fā)呼吸還是代謝第四步：利用公式明確是否失代償?shù)谖宀剑河嬎汴庪x子間隙（代謝性酸中毒）第六步：評價陰離子間隙升高與HCO3-降低的關(guān)系2023/2/413第一步：結(jié)果血氣結(jié)果是否正確根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式PH∝HCO3-/PaCO2∝HCO3-/H2CO3評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性：[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-][H+]和PH換算法PH值6.806.907.007.107.207.307.407.507.607.70實際[H+]158126100706350403225202023/2/414PH值6.806.907.007.107.207.307.407.507.607.70

實際[H+]15812610070635040322520

男性，76歲，糖尿病腎病患者，咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，尿少3天入院查血氣pH7.14，PaCO2

32mmHg，PO262mmHg，HCO3-8mmol/L第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×32/8=96pH7.14pH和[H+]數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果有誤2023/2/415第二步：判斷是否存在酸堿失衡

PH＜7.35

酸血癥

PH＞7.45

堿血癥

通常這就是“原發(fā)異?！奔词筆H值在正常范圍也可能存在酸中毒或堿中毒。2023/2/416第三步：確定原發(fā)呼吸還是代謝PH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系：

在原發(fā)呼吸障礙時，PH值和PaCO2改變方向相反在原發(fā)代謝障礙時，PH值和PaCO2改變方向相同

酸中毒呼吸性PH↓PaCO2↑酸中毒代謝性PH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性PH↑PaCO2↓堿中毒代謝性PH↑PaCO2↑2023/2/417第四步：利用公式明確是否失代償通常情況下，代償不會過度；如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。計算公式代償時限代償極限代酸PaCO2=1.5×HCO3+8±212~24h10mmHg代堿PaCO2=0.75×HCO3+21±1.512~24h55mmHg呼酸急HCO3=[(PaCO2-40)/10]+24Mins30mmol/l慢HCO3=[(PaCO2-40)/3]+243-5d45mmol/L呼堿急HCO3=24-[(40-PaCO2)/5]Mins18mmol/L慢HCO3=24-[(40-PaCO2)/2]3-5d12-15mmol/L2023/2/418第五步：計算陰離子間隙AG（如果存在代謝性酸中毒）AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2，正常的陰離子間隙約為10mmol/L

。正常值：AG12±4（8-16）mmol/L異常：AG>16mmol/L為高AG代酸第六步：如果AG升高，評價AG升高與[HCO3-]降低的關(guān)系查看?AG與?[HCO3-]

的關(guān)系，判斷是否存在混合酸堿失衡2023/2/419呼吸機Vela呼吸機是美國鳥牌第四代呼吸機。具備有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣模式。2023/2/420呼吸機介紹呼吸機：借助人工呼吸機裝置，產(chǎn)生或輔助患者呼吸動作，達(dá)到增強和改善呼吸功能目的的一種治療措施或方法。呼吸機類型或模式不同，工作原理也不盡相同，但最終目的還是改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留。具體作用環(huán)節(jié)：產(chǎn)生呼吸動作，改善通氣，改善換氣，減少呼吸做功，糾正病理性呼吸動作。主要改善通氣，對改善換氣功能能力有限。2023/2/421呼吸機分類使用類型：控制性（CMV）和輔助性（AMV）。控制性（CMV）:自主呼吸消失或減弱狀態(tài)下，完全由呼吸機產(chǎn)生、控制和調(diào)節(jié)患者的呼吸。輔助性（AMV）：自主呼吸存在狀態(tài)下，由呼吸機輔助或增強患者呼吸動作。按吸呼氣相切換方式：定壓、定容、定時通氣頻率：高頻與常頻（60次/分）適合對象：嬰兒、小兒、成人對人體危害：有創(chuàng)、無創(chuàng)2023/2/422

呼吸機與病人的連接

優(yōu)點：無創(chuàng)、安全、有效缺點：需密切監(jiān)護避免延緩插管時機優(yōu)點:方便,迅速,氣道維持更容易.無需喉鏡缺點:密封不好,胃脹氣發(fā)生率高,口腔分泌物增加

優(yōu)點：耐受好,吸痰容易徹底,不易堵塞可長期使用缺點：經(jīng)過一次手術(shù)優(yōu)點：插管迅速可以使用較粗的插管缺點：病人不易耐受插管不易固定導(dǎo)管較長吸痰不易徹底2023/2/423呼吸機機械通氣的作用1.維持適當(dāng)?shù)耐饬浚惴闻萃饬繚M足機體需要。2.改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。3.糾正低氧血癥，呼吸性酸中毒4.減少呼吸肌的作功。5.肺內(nèi)霧化吸入治療。6.預(yù)防性機械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。7.用于浮動胸壁患者可以起到內(nèi)支撐作用。2023/2/424機械通氣的相對禁忌證：氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰和肺囊腫低血容量性休克未補充血容量者嚴(yán)重肺出血氣管-食管瘺但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，應(yīng)在積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補充血容量等）的同時，不失時機地應(yīng)用機械通氣，以避免患者因為嚴(yán)重CO2潴留和低氧血癥而死亡。機械通氣無絕對禁忌癥。2023/2/425適應(yīng)癥任何原因引起的心跳呼吸驟停：心肺復(fù)蘇中毒所致呼吸抑制和呼吸衰竭神經(jīng)肌肉功能障礙：外傷導(dǎo)致高位截癱腦部疾?。耗X卒中，腦外傷，腦炎，腦部手術(shù)，癲癇持續(xù)等各種導(dǎo)致腦水腫，脊髓、神經(jīng)根、呼吸機肉受損造成的呼吸抑制、減弱、停止胸、肺部疾?。篈RDS、嚴(yán)重肺炎。COPD急性加重，哮喘急性發(fā)作。胸部外傷致肺挫傷，連枷胸等，只要出現(xiàn)低氧血癥需要強化氣道管理——保持呼吸道通暢，防窒息，應(yīng)用呼吸抑制藥預(yù)防性使用——心胸外科手術(shù)2023/2/426應(yīng)用指針經(jīng)積極治療后病情惡化，意識障礙：1.呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分2.呼吸節(jié)律異常。3.自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴(yán)重通氣和/或氧合障礙：1.PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；2.PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。3.COPD：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg2023/2/427使用呼吸機的基本步驟1.確定是否有機械通氣的指征。2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥，進行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機械通氣方式（A/C、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、IPPV）5.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）。6.確定補充機械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間(IT)。7.確定FiO2：結(jié)合呼氣末正壓調(diào)整吸氧濃度從而達(dá)到目標(biāo)血氧飽和度(>88-90%).2023/2/4288.確定PEEP：當(dāng)高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。2023/2/429vela呼吸機組成及板面按鈕功能分類2023/2/430主機濕化器移動支架2023/2/4312023/2/432報警消除報警靜音屏幕凍結(jié)手動通氣霧化鎖定2023/2/433吸氣保持呼氣保持純氧確認(rèn)鎖定取消2023/2/434觸摸屏參數(shù)旋鈕預(yù)設(shè)模式2023/2/435模式觸摸按鈕對話框2023/2/436呼吸機的常用輔助呼吸模式2023/2/437

A.控制呼吸(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸頻率和潮氣量均由機器決定用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸頻率不好時

B.輔助呼吸(assistmechanicalventilationAMV)

病人呼吸觸發(fā)機器,機器提供預(yù)定的潮氣量,即呼吸頻率由病人決定,潮氣量由機器決定用于自主呼吸好但潮氣量不夠的病人多功能呼吸機A/C模式（AMV/CMV）：AMV與CMV不取決于呼吸機類型，主要取決于患者是否有呼吸動作。對有自主呼吸的就是AMV，對無自主呼吸的就是CMV。2023/2/4382023/2/4392023/2/440

C.同步間斷指令呼吸（synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV)機器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)定的潮氣量給病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補充指令部分潮氣量和頻率由機器決定,非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐漸脫呼吸機時用2023/2/4412023/2/4422023/2/443

D.持續(xù)氣道內(nèi)正壓(continuouspositiveairwaypressureCPAP)

呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,機器僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣在脫機前使用2023/2/4442023/2/445

E.壓力支持通氣(pressuresupportventilationPSV)是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量。呼吸頻率由病人決定.2023/2/4462023/2/447其他呼吸機的常用輔助呼吸模式壓力/容量雙控模式:壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC),容量保證壓力支持（VAPS）指令分鐘通氣（MMV）容量支持通氣（VSV）壓力釋放通氣（APRV）成比例輔助通氣（PAV）2023/2/448呼吸機功能呼氣末正壓通氣（PEEP）呼氣延遲嘆息吸氣末屏氣反比通氣自動流量自動氣道補償2023/2/449VELA呼吸機其他監(jiān)測項目2023/2/450屏幕選擇2023/2/4512023/2/4522023/2/4532023/2/4542023/2/4552023/2/4562023/2/457工作時間2023/2/458呼吸機的參數(shù)設(shè)定1潮氣量（TV）×呼吸頻率=分鐘通氣量（MV）成人潮氣量一般為8～15ml/kg，6～8ml/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性。同時兼顧呼吸頻率，自主呼吸頻率過快時，初始設(shè)置頻率與自主頻率接近。并適當(dāng)降低TV。2023/2/459呼吸機的參數(shù)設(shè)定2呼吸機機械通氣頻率的設(shè)置1.自主呼吸頻率正常16-24次/分為減少無效腔、保障有效肺泡通氣，可采用低頻高TV方式，呼吸頻率12-15次/分。2.COPD為降低氣道阻力，稍慢頻率12-15次/分。3.限制性肺部疾病氣道阻力基本正常，氣體交換減少，可選稍快頻率18-24次/分4.肺功能正常12-15次/分5.中樞性呼吸不規(guī)則或頻率過快，呼吸頻率不宜過慢，必要時＞24次/分,否則容易出現(xiàn)呼吸機對抗.2023/2/460呼吸機的參數(shù)設(shè)定3呼吸機吸/呼比的設(shè)置

1．存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶1.5～1∶2。

2．對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變。

3．吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。2023/2/461呼吸機的參數(shù)設(shè)定4大多數(shù)觸發(fā)靈敏度均是針對吸氣相壓力觸發(fā)-1—-2cmH2O流量觸發(fā)1—-3L／min設(shè)置水平越高,觸發(fā)難度越大.流量觸發(fā)較壓力觸發(fā)敏感.2023/2/462呼吸機的參數(shù)設(shè)定5通氣壓力(吸氣壓力)，抵消胸肺的彈性阻力使肺膨脹。一般15-20cmH2O,主張＜25-30cmH2O應(yīng)用呼吸機治療時，完成TV設(shè)置就等于設(shè)置了合理的通氣壓力，一般只需設(shè)置上限和下限通氣壓力與肺、胸順應(yīng)性成反比，如肺水腫、ARDS、廣泛肺纖維化時，需適當(dāng)提高吸氣壓力，才能達(dá)到滿意的TV2023/2/463呼吸機的參數(shù)設(shè)定6PEEP（呼氣末正壓）一般5-10cmH2O常規(guī)低水平3-5cmH2O具體操作需依靠臨床經(jīng)驗及技巧PEEP過低致不能使萎陷肺泡復(fù)張，PEEP過高致呼吸機相關(guān)肺損傷。2023/2/464呼吸機的參數(shù)設(shè)定7FiO2為糾正低氧血癥可將FiO2設(shè)置為100％應(yīng)控制在30分鐘-1小時內(nèi),隨著低氧血癥糾正將FiO2逐漸降低至60％>50%應(yīng)警惕氧中毒2023