臨床藥物治療學(xué)第二章藥物治療的一般原則

第二章藥物治療的一般原則大綱目的要求掌握：藥物治療方案制定的一般原則熟悉：藥物治療的必要性、有效性安全性、經(jīng)濟(jì)性、規(guī)范性相關(guān)要求藥物治療的必要性非藥物治療手段飲食調(diào)整、適度運(yùn)動、戒除不良生活習(xí)慣藥物治療的臨床地位最基本、最常用的治療手段藥物治療的必要性藥物治療的利弊權(quán)衡

雙刃劍（療效←→ADR、ADE)

預(yù)期獲益>

可能造成的傷害

對癥治療(酸堿平衡失調(diào)、消瘦）對因治療（細(xì)菌、病毒、腫瘤）預(yù)防性用藥（佝僂?。┌参縿┬?yīng)

患者的知情同意權(quán)利藥物治療的必要性藥物治療的適度性（suitability)原則

藥物適度治療—在明確疾病診斷的基礎(chǔ)上從病情的實際需要出發(fā)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委煼桨羔t(yī)療大環(huán)境：舉證倒置醫(yī)生的素質(zhì)藥物治療的必要性藥物治療的適度性（suitability)原則藥物過度治療—超過疾病治療需要使用大量藥物沒有得到理想效果藥物治療的必要性藥物治療的適度性（suitability)原則

藥物過度治療表現(xiàn)—超適應(yīng)癥用藥劑量過大療程過長無病用藥、輕病用重藥

乙型肝炎、白血?。ɑ煟┧幬镏委煹谋匾运幬镏委煹倪m度性（suitability)原則

藥物過度治療原因—患者求醫(yī)心切虛假廣告泛濫舉證倒置片面追求經(jīng)濟(jì)效益

藥物治療的必要性藥物治療的適度性（suitability)原則

藥物治療不足表現(xiàn)—劑量不夠療程太短藥物治療不足原因—患者依從性

經(jīng)濟(jì)原因

政策配套不完善藥物供應(yīng)不足藥物治療的有效性有效性（efficacy)基礎(chǔ)—藥效學(xué)特性

靶點學(xué)說

療效、ADR的均衡藥物基因組學(xué)藥物治療的有效性藥物治療的有效性藥物方面的因素

生物學(xué)特性、理化性質(zhì)、劑型、劑量給藥途徑、藥物間相互作用選擇原則—對因、對癥藥物生物利用度高、能維持有效血藥濃度的劑型和給藥途徑

避免可能產(chǎn)生不良相互作用的藥物藥物治療的有效性機(jī)體方面的因素

患者年齡、體重、性別、精神狀態(tài)病理狀態(tài)、遺傳特征、生物節(jié)律等

疾病的早期治療藥物治療的有效性藥物治療的依從性

依從性

（nocompliancewithmedications)

不依從性

對藥物治療效應(yīng)影響很大

藥物治療的有效性藥物治療的依從性

不依從性的原因——

醫(yī)患溝通不夠、缺乏信任治療方案繁瑣難以執(zhí)行

ADR

錯誤執(zhí)行（老年人、兒童）經(jīng)濟(jì)原因藥物治療的安全性藥品不良反應(yīng)（adversedrugreactions

ADR)

合格藥品正常用法用量下與診療目的無關(guān)的毒副作用等ADR的后果

機(jī)體器官、組織結(jié)構(gòu)損害病原體耐藥性、藥源性疾病

藥物治療的安全性藥品不良事件（adversedrugevents,ADE）

藥品質(zhì)量問題（有毒、有害物質(zhì)超標(biāo)等）不合理使用（劑量、療程、停藥突然藥物相互作用、特殊人群）給藥錯誤（醫(yī)囑輸入、執(zhí)行錯誤）藥品正常因素外界因素雙刃劍有害有效無效近年來我國主要藥物不良事件2001年，乙雙嗎啉治療銀屑病→白血病2002年，苯甲醇→兒童臀肌攣縮癥2003年，甘露聚糖肽→嚴(yán)重不良反應(yīng)（死亡）2004年，葛根素注射液→溶血現(xiàn)象2005年，“蓮必治注射液”、“穿琥寧注射液”“非甾體類抗炎藥”等品種，修改藥品說明書的措施近年來我國主要藥物不良事件2005年，“千柏鼻炎片”、“氯霉素眼藥水”等12個品種，由非處方藥轉(zhuǎn)換為處方藥2006年5月，齊二藥事件

2006年6月，暫停魚腥草注射液等7個注射劑品種的使用和審批2006年9月，通報“警惕加替沙星引起血糖異常、阿昔洛韋與急性腎功能衰竭有關(guān)聯(lián)、利巴韋林的安全性問題”假“亮菌甲素”在中山大學(xué)第三醫(yī)院造成13人死亡“二甘醇”（替代“丙二醇”生產(chǎn)亮菌甲素）自1935年起，至少引起4起震驚全球的重大藥害中毒事件，近500人死亡這次是通過合法的藥物批文、合法的招標(biāo)程序、合法的進(jìn)貨途徑工業(yè)溶劑——“二甘醇”人體致死量是0.014~0.017毫克/公斤假“亮菌甲素”液二甘醇含量達(dá)325.9毫克/毫升64名病人共使用887支10毫克規(guī)格假“亮菌甲素”中山三院感染科鄧子德發(fā)現(xiàn)8例無尿患者“欣弗”事件2006年，“欣弗”（克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液）再度掀起軒然大波14人出現(xiàn)胸悶、心悸、腎區(qū)疼痛、腹瀉、惡心、嘔吐、過敏性休克、肝腎功能損害等臨床癥狀“欣弗”事件：2006年7月24日2006年7月24日青海藥監(jiān)局緊急通知該省停用廣西、浙江、黑龍江、山東等出現(xiàn)相似患者

8月3日，衛(wèi)生部緊急通知，要求停用“欣弗”全國共報告病例93例；九個批號。死亡11人衛(wèi)生部表示欣弗事態(tài)比“齊二藥”更為嚴(yán)重截至8月5日，在全國回收了大約128萬瓶“欣弗”所涉藥廠是安徽華源生物藥業(yè)有限公司“欣弗”事件：8月15日，調(diào)查結(jié)果安徽華源生物藥業(yè)有限公司違反規(guī)定生產(chǎn)是導(dǎo)致這起不良事件的主要原因安徽華源為了降低欣弗生產(chǎn)成本沒有按規(guī)定參數(shù)生產(chǎn)，進(jìn)而影響了藥品安全檢查結(jié)果中提到的滅菌溫度、滅菌時間、滅菌柜裝載量都是廠家降低生產(chǎn)成本的空間安徽華源生產(chǎn)車間主任透露：“可能在消毒方面(出了問題)，時間縮短了一分鐘，或者滅菌過程的熱分布不均勻造成的。”上?！凹装钡省笔录?007年7月6日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告廣西和上海市有三家醫(yī)院的部分白血病患兒陸續(xù)出現(xiàn)下肢疼痛、乏力、進(jìn)而行走困難等癥狀。患兒都使用上海華聯(lián)制藥廠生產(chǎn)注射用甲氨蝶呤上海立即查封該廠有關(guān)生產(chǎn)車間，全力查找混入硫酸長春新堿的具體原因。中國藥品生物制品檢定所開展動物實驗，進(jìn)一步驗證相關(guān)結(jié)論。上海公安機(jī)關(guān)也已介入調(diào)查上?！凹装钡省笔录?2月12日，衛(wèi)生部和國家藥監(jiān)局聯(lián)合調(diào)查組宣布：在生產(chǎn)過程中將硫酸長春新堿混入甲氨蝶呤和阿糖胞苷這兩種藥品，導(dǎo)致藥品被污染上海華聯(lián)制藥廠相關(guān)責(zé)任人因隱瞞違規(guī)生產(chǎn)事實被刑事拘留上海市藥監(jiān)局吊銷該廠《藥品生產(chǎn)許可證》，沒收違法所得，并給予《藥品管理法》最高處罰，且責(zé)成上海醫(yī)藥集團(tuán)公司成立安撫和賠償工作小組，啟動相關(guān)賠償工作上?！凹装钡省笔录A聯(lián)制藥廠是有60多年歷史國營制藥老廠。然而，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：該廠幾種藥品擠在一條生產(chǎn)線上生產(chǎn)，原料鍋也是幾種藥品共用，先做這個，再做那個，中間一旦清場疏漏，很容易出現(xiàn)問題直接責(zé)任單位——上海醫(yī)藥(集團(tuán))有限公司被有關(guān)單位勒令賠償事件受害患者受害患兒下肢癱瘓、大小便失禁他們將承擔(dān)看不到盡頭的后續(xù)治療家屬說，“我不要錢也行，希望藥廠能幫我們承擔(dān)一半的痛苦。我已經(jīng)折磨得不成人樣了”壓力下的人禍從“齊二藥”到“欣弗”，一件件觸目驚心的事故讓救命的藥品變成了害人的毒藥藥品的風(fēng)險可分為：天然風(fēng)險和人為風(fēng)險人為風(fēng)險幾乎是社會層面的災(zāi)害性事件可導(dǎo)致藥品質(zhì)量出現(xiàn)問題最為重要的一個，就是藥廠為了控制成本而放棄了對標(biāo)準(zhǔn)操作的控制“義診騙局”在各地不斷上演，已成為危害人民群眾身體健康的一大公害加強(qiáng)衛(wèi)生市場監(jiān)管刻不容緩藥品安全問題，正在拷問著中國制藥行業(yè)群體的核心價值觀：如何重新審視自己的生命底線？各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格依法行醫(yī)，按照診療規(guī)范進(jìn)行操作使用藥品要參照使用說明書，不得擅自擴(kuò)大使用范圍和適應(yīng)證對因臨床需要而采用的特殊治療及高風(fēng)險處置，一定要對患者充分告知可能產(chǎn)生后果，取得知情同意政府和企業(yè)應(yīng)思考兩個方面問題是否有切實的措施，可以保障與藥品質(zhì)量有關(guān)的任何細(xì)節(jié)不出問題？一旦發(fā)生藥品質(zhì)量問題，是否有切實的措施可以及時發(fā)現(xiàn)和控制？我國正高速邁向工業(yè)化、城市化和國際化，與此同時，能不能吸收一些“國際化”經(jīng)驗教訓(xùn)，從體制、監(jiān)管、責(zé)任等方面下功夫，以提高藥品安全藥物治療的經(jīng)濟(jì)性藥物治療的經(jīng)濟(jì)性（economy)

消耗最低的藥物成本實現(xiàn)最佳的治療效果

高成本≠好效果

藥物治療的經(jīng)濟(jì)性藥物治療的經(jīng)濟(jì)性

控制藥物需求的不合理增長

控制有限的藥物資源的不合理配置控制被經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動的不合理過渡藥物治療

如何控制醫(yī)療費用的快速增長？

藥物治療的經(jīng)濟(jì)性造成藥品費用增長的因素

合理性因素—人口增加、老齡化、疾病譜改變、慢性病增加、環(huán)境污染、成本上升

不合理因素—藥品價格體系缺陷、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不完善（以藥養(yǎng)醫(yī)）、不合理用藥、藥品銷售行為不規(guī)范、抗生素濫用

綜合治理，體制機(jī)制完善藥物治療的經(jīng)濟(jì)性藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（Pharmacoeconomics）應(yīng)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)研究手段，結(jié)合流行病學(xué)、決策學(xué)生物統(tǒng)計學(xué)等多學(xué)科研究成果分析不同藥物治療方案、不同醫(yī)療或社會服務(wù)項目的成本-效益或效果或效用比，評價經(jīng)濟(jì)學(xué)價值差別

對藥物治療成本、結(jié)果進(jìn)行鑒別、測量和比較，確定經(jīng)濟(jì)的藥物治療方案藥物治療的經(jīng)濟(jì)性成本（cost）社會在實施某項衛(wèi)生服務(wù)方案過程中所投入的全部財力資源、物質(zhì)資源和人力資源的消耗直接成本、間接成本、無形成本（半）固定成本、（半）變動成本藥物治療的經(jīng)濟(jì)性結(jié)果（outcome）

實施某項藥物治療方案后，引起治療對象某些指標(biāo)的改變

按屬性分類—經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)果、臨床結(jié)果

按對機(jī)體的影響分類—正性結(jié)果、負(fù)性結(jié)果藥物治療的經(jīng)濟(jì)性結(jié)果（outcome）

效果（effectiveness）具有滿足人們各種需要的屬性是由各種有用價值構(gòu)成的有用效果

效益（benefit）是有用效果的貨幣形式，即用貨幣表示衛(wèi)生服務(wù)的效果

效用（utility）在占有、使用或消費某種產(chǎn)品和服務(wù)過程中而得到的快樂或滿足藥物治療的經(jīng)濟(jì)性藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)常用評價方法最小成本分析(cost-minimizationanalysis,CMA)成本效果分析(cost-effectivenessanalysis,CEA)

成本效用分析(cost-utilityanalysis,CUA)

成本效益分析(cost-benefitanalysis,CBA)

成本均用貨幣值表示，差異在于對結(jié)果指標(biāo)的測量上的不同藥物治療的規(guī)范性規(guī)范性（standardization）

指南（guardline）

標(biāo)準(zhǔn)（standard）指導(dǎo)規(guī)范醫(yī)生的診療行為減少隨意性和盲目性保證合理用藥的重要措施藥物治療的規(guī)范性指南、標(biāo)準(zhǔn)的制定

臨床權(quán)威學(xué)術(shù)團(tuán)體以最優(yōu)的臨床證據(jù)為基礎(chǔ)在循證醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下嚴(yán)格隨機(jī)對照臨床試驗和系統(tǒng)評估在對疾病的治療方案驗證和優(yōu)化的基礎(chǔ)上

系統(tǒng)、成熟、規(guī)范化的疾病治療指南藥物治療的規(guī)范性指南、標(biāo)準(zhǔn)的作用

減少常見病治療的隨意性和不確定性幫助醫(yī)生正確決策提高診治水平提高臨床用藥的規(guī)范化程度

具體操作中注意個體化的靈活性藥物治療的規(guī)范性《肺結(jié)核診斷和治療指南》《慢性乙型肝炎防治指南》藥物治療的規(guī)范性《抗菌藥物指導(dǎo)原則》《糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指導(dǎo)原則》藥物治療的規(guī)范性影響規(guī)范治療的因素

經(jīng)驗主義、規(guī)范化意識淡漠疾病的復(fù)雜性和多樣性，許多疾病無指南可依患者對指南缺乏了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施的缺乏

鄧麗君死于哮喘發(fā)作。羅伯斯患有哮喘，依然可以成為田徑場上的佼佼者。藥物治療方案制定的一般原則為藥物治療創(chuàng)造條件

非藥物治療措施（哮喘）

——提高藥物治