2020年基層高血壓防治管理指南主要內(nèi)容

年基層高血壓防治管理指南主要容（全文）近日，由國家心血管病中心國家基層高血壓防治管理辦公室組織修訂更新的《國家基層高血壓防治管理指南2020版》正式發(fā)布。新版指南保留了2017版通俗易懂、可操作性強(qiáng)的特色，并在管理要求、血壓測(cè)量、降壓目標(biāo)值、綜合干預(yù)管理等方面進(jìn)行了更新，以保證指南的時(shí)效性和科學(xué)性。本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）醫(yī)務(wù)工作者。管理對(duì)象為18周歲的成年高血壓患者。管理流程

圖1基層高血壓防治管理流程圖療鍵：1.血測(cè)量“三要點(diǎn)：設(shè)備精準(zhǔn)、安靜放松、位置規(guī)范。2.診要點(diǎn)：診室血壓為主，140/90mmHg為界，非同日3次標(biāo)確診。3.健生活方式“部曲”限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙戒心態(tài)平。

4.治“三則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。5.基高血壓轉(zhuǎn)診五類人群：起急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制、孕產(chǎn)婦。治療原則高血壓治療三原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。1.首先要降壓達(dá)標(biāo)。不論采用何種治療，將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本。2.其次是平穩(wěn)降壓。告知患者長期堅(jiān)持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血壓長期平穩(wěn)至關(guān)重要；此外，長效制劑有利于每日血壓的平穩(wěn)控制，對(duì)減少心血管并發(fā)癥有益，推薦使用。3.再次要對(duì)高血壓患者進(jìn)行綜合預(yù)管理。選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮其伴隨合并癥情況；此外，對(duì)于已患心血管疾病的患者及具有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予抗血小板及降脂治療，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。降壓目標(biāo)高血壓患者的降壓目標(biāo)：

一般高血壓患者，血壓降至140/90mmHg以下合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下65~79歲的者壓降至150/90以，如能耐受，血壓可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；80歲及以上的患者血壓降至150/90mmHg以下活式預(yù)對(duì)確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并長期堅(jiān)持生活方式干預(yù)，即“健康生活方式六部曲—限鹽減重多動(dòng)，戒煙戒酒心態(tài)平。一些生活方式干預(yù)方法可明確降低血壓，如少鹽攝入、減體重、規(guī)律的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、騎車、游泳、太極拳等常見健身方式）均有直接的降壓效果。戒煙、戒酒可直接降低心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更應(yīng)大力提倡。此外，協(xié)助患者減輕精神壓力、保持心理平衡，也是提高治療效果的重要方面。

表2生活方式干預(yù)目標(biāo)及降壓效果藥物治療（一）啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時(shí)立即啟動(dòng)藥物治療。僅收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg且未并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預(yù)最多3個(gè)月若仍未達(dá)標(biāo)，再啟動(dòng)藥物治療（二）降壓藥物選擇盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即ACEI、β受體阻滯劑、CCB和利尿劑。

A和ARB兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病的患者，有充足證據(jù)證明可改善預(yù)后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護(hù)作用，但雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、肌酐（）≥3mg/dl（265μmol/L）的嚴(yán)重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計(jì)劃妊娠患者禁用。ACEI類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用。兩類藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能，但罕見。B：受體阻滯劑可降低心率，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后早期（24小時(shí)內(nèi)應(yīng)慎用心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應(yīng)用，應(yīng)待病情平穩(wěn)后使用。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用β受體阻滯劑。以受體阻滯作用為主的-β受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用于上述人群。β受體阻滯劑可降低率，禁用于嚴(yán)重心動(dòng)過緩者，如心率＜55/分、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。支氣管哮喘患者禁用。大劑量應(yīng)用時(shí)對(duì)糖脂代謝可能有影響，高選擇性1受體阻滯劑及-β

受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等對(duì)糖脂代謝影響較小。C最常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片或控釋片、非洛地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強(qiáng)，耐受性較好，無絕對(duì)禁忌證，適用范圍相對(duì)廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。常見的不良反應(yīng)包括頭痛、面部潮紅、踝部水腫、心跳加快、牙齦增生等。D：利劑噻嗪類利尿劑較為常用，尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要不良反應(yīng)是低鉀血癥，且隨著利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發(fā)生率也相應(yīng)增加，因此建議小劑量使用，如氫氯噻嗪片12.5，每日1次。利尿劑與ACEI或ARB類藥物合用，可抵消或減輕其低鉀的不良反應(yīng)。痛風(fēng)患者一般禁用噻嗪類利尿劑。嚴(yán)重力衰竭或慢性腎功能不全時(shí)，可能需要應(yīng)用袢利尿劑（如呋塞米），同時(shí)需補(bǔ)鉀，此時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。近年來由上述五大類藥物組合而成的單片復(fù)方制劑，由于服用方便，易于長期堅(jiān)持，已成為高血壓治療的新模式，推薦首選。其他有明確降壓效果的傳統(tǒng)單片復(fù)方制劑，包括復(fù)方利血平片、復(fù)方利血平氨苯

蝶啶片等根據(jù)患者情況仍可使用。（三）藥物治療方案根據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇合適的藥物，優(yōu)選長效藥物。除心力衰竭及直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開始，具體參見附件一。1.無合并癥高血壓藥物治療方案合并癥指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動(dòng)脈粥樣硬化病。第步收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg：?jiǎn)嗡幤鹗迹蛇x擇、或尤其用于心率偏快者。起始劑量觀察2~4周未達(dá)標(biāo)者加量，或更另一種藥物，或直接聯(lián)合使用兩種藥物（見聯(lián)合藥物推薦），每調(diào)整一次觀察2~4周。收縮壓160和/或舒張壓≥100mmHg推薦兩種藥物聯(lián)合使用，如＋D、C＋D或，選應(yīng)的單片復(fù)方制劑。未達(dá)標(biāo)則采用如上方法增加劑量或更換方案，每調(diào)整一次治療觀察2~4周第步上述兩藥聯(lián)合方案應(yīng)用后，血壓仍未達(dá)標(biāo)，加用第三種藥物，可選C＋A或＋B。第步

三種藥物足量（即指南推薦的最大劑量），且至少包含一種利尿劑，觀察2~4周仍未達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診；或、B、C四類藥物合用，2~4周未達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診。圖2無合并癥高血壓藥物治療流程圖2.有合并癥高血壓藥物治療方案合并心肌梗死：首選＋B，小劑量聯(lián)用，避免出現(xiàn)低血壓。若未達(dá)標(biāo)可加量，仍未達(dá)標(biāo)加用長效C或（括螺內(nèi)酯）。

合并心絞痛：可選擇或或，可聯(lián)用，仍未達(dá)標(biāo)加用。合并心力衰竭：A+B小劑量聯(lián)用，合并鈉潴留時(shí)加用，一般選擇袢利尿劑，并補(bǔ)鉀，可加螺內(nèi)酯，仍未控制可加（限氨氯地平、非洛地平）。合并心力衰竭患者起始聯(lián)用A，主要用于改善預(yù)后，應(yīng)注意血壓偏低者起始劑量宜小，緩慢加量。合并腦卒中：可選擇、A、D，達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合使。合并糖尿?。菏走x，未達(dá)標(biāo)者加用C或。合并慢性腎臟疾病：首選，達(dá)標(biāo)者加用C或。合并外周動(dòng)脈粥樣硬化?。撼跏歼x擇、A或B均可，單藥未達(dá)標(biāo)可聯(lián)合用藥，同“無合并癥高壓藥物治療方案。但慎用非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾。表2有合并癥高血壓的治療方案推薦表四用注事

每次調(diào)整藥物種類或劑量后建議觀察2~4周，評(píng)價(jià)藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理的情況。不宜聯(lián)合應(yīng)用與。（五）綜合干預(yù)管理對(duì)于已患心血管疾病患者及具有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。1.小劑量阿司匹林已患冠心病、缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩(wěn)定控制在150/90mmHg以下，建議服用：阿司匹林75~100mg，每日1次活動(dòng)性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用）。2.他汀等降脂藥物已患冠心病、缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病的高血壓患者，應(yīng)長期服用他汀類藥物，必要時(shí)加用其他降脂藥物，使LDL-C降至1.8mmol/Lmg/dl以下；無上述心管疾病高血壓患者（心血病一級(jí)預(yù)防），按照危險(xiǎn)程度不同，LDL-C降低的目標(biāo)值也不同，具體如下：）高血壓合并少一項(xiàng)以下疾病或情況，建議LDL-C降至1.8mmol/L）以下：①慢腎臟疾??；②≥40歲糖尿?。?/p>

③嚴(yán)高膽固醇血癥TC（278LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）（2）高血壓合并下述三項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少兩項(xiàng)，建議LDL-C降2.6mmol/Lmg/dl）以下：①吸；②mmol/L（40mg/dl；③≥45歲男性或55女性。（3）不符合上述情況，但LDL-Cmmol/L（130mg/dl）的血壓患者議服他汀類藥物將降至3.4（130mg/dl）以下。表3高血壓合并相關(guān)疾病或情況的降脂目標(biāo)具體用藥舉例如下：辛伐他汀20~40mg，每晚1次

阿托伐他汀10~20mg，每日1次瑞舒伐他汀5~10mg每日1次。若LDL-C不達(dá)，可適當(dāng)增劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑等。用藥觀察3~6個(gè)月，如果仍未能達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診治療。（六）血壓mmHg的緊急處理1.血壓≥180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀：（1）口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5~25mg，或酒石酸美托洛爾25mg口服，1小時(shí)后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至到180/110mmHg以下；（2經(jīng)上處理，血壓仍180/110mmHg