深靜脈血栓的治療

深靜脈血栓的預(yù)防

基本概念靜脈血栓栓塞癥（VTE):指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（DVT)和肺動脈血栓栓塞癥（PTE),即即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。深靜脈血栓形成：可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術(shù)后。下肢近端（腘靜脈或其近側(cè)部位）深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預(yù)防深靜脈血栓形成可降低肺動脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。肺動脈血栓栓塞癥：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術(shù)期死亡的重要原因。骨科手術(shù)患者VET的危險(xiǎn)分度低度危險(xiǎn)手術(shù)時間<30min,無危險(xiǎn)因素，<40歲中度危險(xiǎn)手術(shù)時間<30min，40~60歲；手術(shù)時間<30min，有危險(xiǎn)因素；手術(shù)時間>30min,無危險(xiǎn)因素，<40歲;高度危險(xiǎn)手術(shù)時間<30min，有危險(xiǎn)因素，>60歲；手術(shù)時間>30min，有危險(xiǎn)因素，40~60歲;極高度危險(xiǎn)骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷、脊髓損傷;手術(shù)時間>30min,有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，>40歲預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的措施基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防基本預(yù)防措施手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。物理預(yù)防措施足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌。下列情況禁用物理預(yù)防措施:(1)充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等。藥物預(yù)防注意事項(xiàng)：對有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa因子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項(xiàng)及副作用：對腎功能、肝功能損害患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素不適用于嚴(yán)重腎功能損害患者常見藥物普通肝素普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗窄，使用時應(yīng)高度重視以下問題：（1）常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間（APTT)，以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。X因子抑制劑治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)血小板減少癥。間接Xa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似；直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。維生素K拮抗劑目前臨床最常見的維生素K拮抗劑，如華法林，因價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)：治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，調(diào)整劑量控制在2.0~2.5，>3.0會增加出血危險(xiǎn)；易受藥物及食物影響。絕對禁忌癥：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合癥；嚴(yán)重透露外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20×109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。相對禁忌癥:既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至（20~100)×109/L；內(nèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。預(yù)防深靜脈血栓形成的開始時間和時限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。但術(shù)后越早進(jìn)行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預(yù)防開始時間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后深靜脈血栓形成的