深靜脈血栓的治療

深靜脈血栓的預(yù)防

基本概念靜脈血栓栓塞癥（VTE):指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（DVT)和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE),即即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。深靜脈血栓形成：可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見(jiàn)于骨科大手術(shù)后。下肢近端（腘靜脈或其近側(cè)部位）深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來(lái)源，預(yù)防深靜脈血栓形成可降低肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。肺動(dòng)脈血栓栓塞癥：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是骨科圍手術(shù)期死亡的重要原因。骨科手術(shù)患者VET的危險(xiǎn)分度低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<30min,無(wú)危險(xiǎn)因素，<40歲中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<30min，40~60歲；手術(shù)時(shí)間<30min，有危險(xiǎn)因素；手術(shù)時(shí)間>30min,無(wú)危險(xiǎn)因素，<40歲;高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<30min，有危險(xiǎn)因素，>60歲；手術(shù)時(shí)間>30min，有危險(xiǎn)因素，40~60歲;極高度危險(xiǎn)骨科大手術(shù)、重度創(chuàng)傷、脊髓損傷;手術(shù)時(shí)間>30min,有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，>40歲預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的措施基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防基本預(yù)防措施手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。物理預(yù)防措施足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機(jī)械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌。下列情況禁用物理預(yù)防措施:(1)充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等。藥物預(yù)防注意事項(xiàng)：對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。由于作用機(jī)制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa因子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過(guò)程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說(shuō)明、注意事項(xiàng)及副作用：對(duì)腎功能、肝功能損害患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素不適用于嚴(yán)重腎功能損害患者常見(jiàn)藥物普通肝素普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗窄，使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問(wèn)題：（1）常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT)，以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；（3）長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。X因子抑制劑治療窗寬，劑量固定，無(wú)須常規(guī)血液監(jiān)測(cè)，可用于肝素誘發(fā)血小板減少癥。間接X(jué)a因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似；直接X(jué)a因子抑制劑，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。維生素K拮抗劑目前臨床最常見(jiàn)的維生素K拮抗劑，如華法林，因價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長(zhǎng)期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)：治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，調(diào)整劑量控制在2.0~2.5，>3.0會(huì)增加出血危險(xiǎn)；易受藥物及食物影響。絕對(duì)禁忌癥：近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合癥；嚴(yán)重透露外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20×109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。相對(duì)禁忌癥:既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至（20~100)×109/L；內(nèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。預(yù)防深靜脈血栓形成的開(kāi)始時(shí)間和時(shí)限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。但術(shù)后越早進(jìn)行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，確定深靜脈血栓形成的藥物預(yù)防開(kāi)始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后深靜脈血栓形成的