臨床輸血護(hù)理新進(jìn)

臨床輸血護(hù)理新進(jìn)展徐兵輸血作為一項(xiàng)重要的治療手段,對(duì)挽救病人的生命有著不可取代的作用。但是,同其他的治療措施一樣,輸血又有可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該嚴(yán)格掌握輸血指征,做好輸血的觀察及護(hù)理。輸血的觀察仔細(xì)與否和護(hù)理是否恰當(dāng)直接影響患者的治療,是臨床護(hù)理中常見(jiàn)而復(fù)雜的工作之一。作為護(hù)理工作者,一方面需要掌握有關(guān)血型的基本知識(shí),了解輸血的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥。另一方面,還應(yīng)了臨床輸血須更新的幾個(gè)觀念。輸血醫(yī)學(xué)：運(yùn)用醫(yī)學(xué)和技術(shù)手段研究血液及其成分（包括生物制品）如何安全有效的輸給患者，使其收益的一門多學(xué)科的醫(yī)學(xué)。涉及血液學(xué)、傳染病學(xué)、免疫學(xué)、移植生物學(xué)、流行病學(xué)、微生物學(xué)、病毒學(xué)及其生物工程等學(xué)科。臨床輸血新進(jìn)展臨床輸血安全輸血新觀念臨床輸血新技術(shù)輸血流程及新制度一、臨床輸血安全世界衛(wèi)生組織(WHO)

為輸血安全提出三大戰(zhàn)略無(wú)償獻(xiàn)血嚴(yán)格篩查血液臨床合理用血

無(wú)償獻(xiàn)血無(wú)償獻(xiàn)血——挑選安全獻(xiàn)血者這是保證安全輸血的前提和基礎(chǔ)無(wú)償獻(xiàn)血者血液安全性高于有償獻(xiàn)血者5-10倍重復(fù)獻(xiàn)血者的血液更為安全。所謂重復(fù)獻(xiàn)血者(或稱低危獻(xiàn)血者)是指至少獻(xiàn)過(guò)三次血并保持每年獻(xiàn)血一次的人嚴(yán)格篩查血液病毒標(biāo)志物的篩選檢測(cè)是排除病毒陽(yáng)性血液、避免帶病毒血液用于臨床而使受血者感染、提高輸血安全的有效手段臨床合理用血目前，在我國(guó)臨床輸血方面還存在著一些陳舊的輸血觀念。如果不迅速更新這些觀念，樹立合理用血的新觀念，就不可能做到科學(xué)用血和合理用血輸血指征內(nèi)科合理用血評(píng)估包括急性貧血、慢性貧血等疾病各種血液成分的輸注適應(yīng)癥，血紅蛋白<60g/L或紅細(xì)胞壓積<0.2可考慮輸注。血小板>50×109/L一般不需要輸注外科合理用血評(píng)估要求血液輸注符合原則，血紅蛋白<70g/L考慮輸注，70-100g/L之間，根據(jù)患者病情決定。血小板<50×109/L,應(yīng)考慮輸注，（50-100）×109/L根據(jù)患者病情決定。二、臨床輸血新觀念全血不全通常輸注保存血比新鮮血更安全盡量減少白細(xì)胞輸入輸血有風(fēng)險(xiǎn)

血液的組成血液是由細(xì)胞成分和非細(xì)胞成分組成：細(xì)胞成分包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板，占血液總體積的40%～45%非細(xì)胞成分指血漿，包括蛋白、脂肪、無(wú)機(jī)鹽類、氣體和水等，占血液總體積的55%～60%在保存袋中血液（全血）≠

人體血管中流動(dòng)的血液全血不全1、血液保存液是針對(duì)紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的，在4℃條件下只對(duì)紅細(xì)胞有保存作用，而對(duì)白細(xì)胞、血小板以及不穩(wěn)定的凝血因子毫無(wú)保存作用，血液離開血循環(huán)，發(fā)生“保存損害”2、血小板需要在22℃振蕩條件下保存，4℃靜置保存有害3、白細(xì)胞中對(duì)臨床有治療價(jià)值的主要是中性粒細(xì)胞，后者在4℃保存最長(zhǎng)不超過(guò)8小時(shí)4、凝血因子中因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定，要求在-20℃以下保存其活性5、全血中除紅細(xì)胞外，其余成分濃度低，不足一個(gè)治療量通常輸注保存血比新鮮血更安全1、輸血不僅提倡成分輸血，而且提倡輸注保存血:2、某些病原體在保存血中不能存活梅毒螺旋體在4℃保存的血液中存活不超過(guò)48h，瘧原蟲保存2周后可部分滅活3、輸保存血以便有充分時(shí)間對(duì)血液進(jìn)行復(fù)檢輸血目的不同，新鮮全血的含義不一樣

—補(bǔ)充粒細(xì)胞，8h內(nèi)的全血視為新鮮血—補(bǔ)充血小板，12h內(nèi)的全血視為新鮮血—補(bǔ)充凝血因子，至少當(dāng)天的全血視為新鮮血—ACD保存3d內(nèi)的血以及CPD或CPDA保存7d內(nèi)的血視為新鮮血ACD:枸櫞酸-枸櫞酸鈉-葡萄糖CPD：枸櫞酸-枸櫞酸鈉-葡萄糖-磷酸二氫鈉CPDA：枸櫞酸-枸櫞酸鈉-葡萄糖-磷酸二氫鈉-腺嘌呤某些患者宜用新鮮血，新鮮血主要用于①新生兒，特別是早產(chǎn)兒需要輸血或換血者②嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者③嚴(yán)重心肺疾患需要輸血者④因急性失血而持續(xù)性低血壓者⑤彌散性血管內(nèi)凝血需要輸血者這些患者需要盡快提高血液的運(yùn)氧能力且不能耐受高鉀，故需要輸注新鮮血盡量減少白細(xì)胞輸入

1、盡量減少白細(xì)胞（尤其是淋巴細(xì)胞）輸入患者體內(nèi)已成為現(xiàn)代輸血中的新觀點(diǎn)2、白細(xì)胞是血源性病毒傳播的主要媒介物，一些與輸血相關(guān)病毒也可通過(guò)白細(xì)胞的輸入而傳染，如巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷癥病毒、人類T淋巴細(xì)胞病毒等輸血有風(fēng)險(xiǎn)

盡管血液經(jīng)過(guò)嚴(yán)格程序的篩查、檢測(cè)等處理，但依然存在發(fā)生輸血傳播疾病及其它輸血不良反應(yīng)的可能主要的輸血傳播性疾病

乙型肝炎

丙型肝炎

丁型肝炎

艾滋病

成人T淋巴瘤/T細(xì)胞白血病熱帶痙攣性下肢癱（TSP）再障貧血危象，傳染性紅斑，胎兒肝病

梅毒輸血前要明確輸血適應(yīng)證可輸可不輸?shù)?，?jiān)決不輸只給患者輸注其需要的血液成分，提倡成分輸血，缺什么補(bǔ)什么，從而避免或減少輸注患者不需要的血液成分，減少輸血傳播病毒的危險(xiǎn)，提高輸血安全性三、臨床輸血新技術(shù)自身輸血白細(xì)胞過(guò)濾血液輻照在當(dāng)前我國(guó)各地血液供應(yīng)日益緊缺的情況下，大力推廣自體輸血，在緩解血源緊張、保障臨床輸血安全中將發(fā)揮極其重要的作用。

自體輸血概念：是指在一定條件下采集患者自身的血液或血液成分，經(jīng)保存和處理后，當(dāng)患者手術(shù)或緊急情況需要時(shí)回輸給患者的一種輸血療法自體輸血的優(yōu)點(diǎn)避免傳染病傳播減少輸血反應(yīng)節(jié)約血液，緩解血源緊張解決特殊群體輸血（如稀有血型患者、宗教信仰而拒絕使用他人血液的患者、血液供應(yīng)困難地區(qū)的患者等）自體輸血的禁忌證血液已被細(xì)菌污染血液可能被腫瘤細(xì)胞污染嚴(yán)重貧血者膿毒血癥或菌血癥者胸、腹開放性損傷超過(guò)4小時(shí)或血液在體腔中存留過(guò)久血液制品輸注的時(shí)間限制

開始結(jié)束全血離開冰箱后30min內(nèi)4h內(nèi)懸浮紅離開冰箱后30min內(nèi)4h內(nèi)血小板立即20min內(nèi)血漿30min內(nèi)30min內(nèi)冷沉淀立即4h內(nèi)，以最快速度輸注新鮮冰凍血漿應(yīng)該在融化后盡快輸注，以避免不穩(wěn)定凝血因子的破壞。如果是成年患者，一單位（200ml）一般應(yīng)該在20分鐘內(nèi)輸完。大量輸血要給血液加溫，防止低體溫的發(fā)生，導(dǎo)致病理性出血。四、安全輸血流程及制度（一）受血者血樣采集1、治療室護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑、《輸血治療同意書》、采血標(biāo)簽嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)，著裝規(guī)范，洗手，告知采血的目的、配合事項(xiàng)，詢問(wèn)患者輸血史，既往有無(wú)輸血不良反應(yīng)。2、采血時(shí)核對(duì)采血標(biāo)簽、患者、床邊卡、腕帶，嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)，必須采用兩種以上的方法對(duì)病人身份進(jìn)行確認(rèn)3、血標(biāo)本送檢、參與輸血過(guò)程的護(hù)士需符合資質(zhì)要求4、血液標(biāo)本按要求一次一人一管，抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。5、抽血時(shí)對(duì)化驗(yàn)單與患者身份有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)班高年資護(hù)士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤的化驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。采血后1、采血后核對(duì)采血標(biāo)簽、患者、床邊卡、腕帶，雙簽名，送血庫(kù)。2、將試管上部標(biāo)簽條形碼貼在《臨床輸血申請(qǐng)單》右上角后隨同標(biāo)本一起送到輸血科，3、廢物處理---洗手---臨時(shí)醫(yī)囑簽名接收血液

一、檢查血液質(zhì)量色、質(zhì)、量凡血液出現(xiàn)下列情形之一的，拒絕接收：1.標(biāo)簽破損、字跡不清；2血袋有破損、漏血；3.血液中有明顯的凝塊；4.血漿呈乳糜狀或暗灰色；5.血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒6.未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7.紅細(xì)胞層呈紫紅色；8.過(guò)期或其他須查證的情況；9.血液不是由本院血庫(kù)驗(yàn)收并出具血庫(kù)檢驗(yàn)報(bào)告單二、接收核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型（包括Rh因子）、血液成分、用血量、編號(hào)、交配試驗(yàn)結(jié)果、核對(duì)采血日期、有效期，嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)。三、需用專用取血箱取血。輸血前1、建立靜脈通路、使用輸血前用藥。2、嚴(yán)格按密閉式周圍靜脈輸液法建立靜脈通路；將輸血醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到輸液?jiǎn)紊喜⒑藢?duì)3、輸血前核對(duì)病歷、輸血單、血袋。核對(duì)方式：一人持病歷、輸血單另一人持血袋；逐項(xiàng)執(zhí)行，一人先誦讀，另一人復(fù)誦核對(duì)一遍后交叉再核對(duì)一遍核對(duì)內(nèi)容：受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型（包括Rh因子）、血液成分、用血量、編號(hào)、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液的有效期、質(zhì)量；檢查血袋有無(wú)破損、滲漏，血液有無(wú)凝塊、變色等異常情況4、洗手，至病人床邊，嚴(yán)格執(zhí)行雙人，同時(shí)攜帶病歷、輸血單、輸血用具和血制品；必須推治療車。輸血中1、輸血時(shí)雙人核對(duì)核對(duì)患者、床頭卡、腕帶、輸血單、病歷、血袋、輸液?jiǎn)巍?、使用合乎國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器，嚴(yán)格執(zhí)行輸血的無(wú)菌操作程序。3、輸注前將血袋內(nèi)的血液輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水4、確認(rèn)病人靜脈通路完好，用碘伏棉簽2次消毒血袋的出口周圍，將其覆蓋段的塑料管旋下，將輸血前輸液袋上的輸血器針頭拔出，插入血袋入口，血袋掛于輸液器架上5、調(diào)節(jié)滴數(shù)，<20滴/min，再次核對(duì)輸血單、輸液?jiǎn)巍⒒颊?、腕帶、床頭卡，輸血單上必須雙簽名。輸血過(guò)程應(yīng)先慢后快15滴/min后再次調(diào)節(jié)滴數(shù)至40滴/min。一般成人40－60滴/min，休克患者可適當(dāng)加快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢。6、輸血初期10-15分鐘或輸注30-50ml血液時(shí)，必須有醫(yī)護(hù)密切觀察有無(wú)不良反應(yīng)。如果發(fā)生輸血不良反應(yīng)，須立即停止輸血并報(bào)告主管醫(yī)師及時(shí)診治，同時(shí)通知輸血科做必要的原因調(diào)查,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血不良反應(yīng)單報(bào)送輸血科。7、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用注射用生理鹽水沖洗輸液器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)進(jìn)行血液成分輸注時(shí)，輸血器應(yīng)該至少12小時(shí)更換一次。若溫度很高，其更換頻率應(yīng)該更高。8、一般情況下，輸血不必加溫血液（但大劑量輸血、新生兒換血治療及冷凝集患者輸血要加溫輸血）輸血后1.輸血完畢，24小時(shí)內(nèi)將空血袋送回輸血科，以備出現(xiàn)意外情況時(shí)核查。2.若發(fā)生輸血不良反應(yīng)，應(yīng)由臨床醫(yī)護(hù)人員向輸血科提交“輸血反應(yīng)卡”及留有殘余血液的血袋，由輸血科調(diào)查。如懷疑輸血不良反應(yīng)與采供血機(jī)構(gòu)有關(guān)，必須書面報(bào)告采供血機(jī)構(gòu)，嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)則應(yīng)報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門。3.輸血完畢后，交叉配血單隨病歷保存。交叉配血報(bào)告單由護(hù)士長(zhǎng)或助理在24小時(shí)內(nèi)簽字后粘在患者病歷中。4.血袋收回放置在指定的醫(yī)療垃圾袋中保存24小時(shí)；無(wú)輸血反應(yīng)后進(jìn)行無(wú)害化處理。護(hù)理記