臨床營(yíng)養(yǎng)支持

臨床營(yíng)養(yǎng)支持

ClinicalNutritionalSupport

-------概念與基本處理原則

CONCEPTANDBASICPRINCIPLES

OFMANAGEMENT

蘭大一院東崗院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科艾慶娟20世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展抗生素應(yīng)用輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持體外循環(huán)免疫調(diào)控

----克氏外科學(xué)深切治療部ICUIntensiveCareunit一、監(jiān)護(hù)二、治療ICU治療技術(shù)機(jī)械通氣技術(shù)血液凈化技術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)循環(huán)輔助技術(shù)感染控制技術(shù)腦復(fù)蘇術(shù)臨床營(yíng)養(yǎng)支持與各種治療手段同樣重要

臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展

第一次革命1968年，Wilmore等提出經(jīng)靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)并在臨床實(shí)施，開創(chuàng)了臨床營(yíng)養(yǎng)治療的新起點(diǎn)，完全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)在臨床取得了廣泛開展。1987年，Cerra等提出了從靜脈高營(yíng)養(yǎng)到代謝支持的概念轉(zhuǎn)變。

從……傳統(tǒng)提供能量、氮源為目的轉(zhuǎn)變……提供細(xì)胞所需的營(yíng)養(yǎng)底物以維持其基本結(jié)構(gòu)和代謝從而保持和改善組織、器官的功能，達(dá)到臨床治療目的。臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展

但是，TPN的并發(fā)癥及不足也逐漸被重視:80年代腸道粘膜屏障及細(xì)菌易位學(xué)說提出多功能器官衰竭的機(jī)理研究進(jìn)展肝功能受損及淤膽的發(fā)生靜脈輸注引起的并發(fā)癥

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展第二次革命80年代

腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)新概念的推出90年代

對(duì)EN和PN的認(rèn)識(shí)和手段走向成熟，營(yíng)養(yǎng)制劑不斷發(fā)展。代謝調(diào)理

應(yīng)用藥物或生物制劑等以達(dá)到改變機(jī)體對(duì)疾病的反應(yīng)，抑制機(jī)體分解激素的作用，降低凈蛋白分解率，保存蛋白質(zhì)的目的。（1）使用合成激素：如生長(zhǎng)素、胰島素和類固醇激素（2）拮抗分解激素受體阻滯劑：如酚妥拉明、雷尼替丁、納絡(luò)酮等；（3）拮抗炎癥介質(zhì)（細(xì)胞因子）（4）拮抗細(xì)胞代謝（酶）免疫營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)：

谷氨酰胺（力太-華瑞公司）精氨酸3脂肪酸核糖核酸臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展第三次革命??

國(guó)際臨床營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀應(yīng)用規(guī)范，基礎(chǔ)研究深入，有應(yīng)用準(zhǔn)則腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)展全合一制劑，使用更為方便腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展更趨合理，臨床制劑種類較多

---特殊配方應(yīng)用不同疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):腸外營(yíng)養(yǎng)

美國(guó)約5:1；歐洲約1:1；日本約2:1

我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀腸外營(yíng)養(yǎng)：80年代引入，臨床應(yīng)用廣泛，效果明顯，但規(guī)范應(yīng)用仍需提高。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：90年代再認(rèn)識(shí)，但仍未正常開展，與國(guó)際差距較大，沒有使用標(biāo)準(zhǔn)。地區(qū)差異較大：江、浙、滬、北京等地

PN:EN＝5:1

PN:EN＝20:1

臨床營(yíng)養(yǎng)支持

(clinicalnutritionalsupport)

營(yíng)養(yǎng)支持

1、膳食營(yíng)養(yǎng)：

營(yíng)養(yǎng)科

2、臨床營(yíng)養(yǎng)支持：

臨床醫(yī)療的治療手段之一。

臨床科室、藥劑科、營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的原因

1、攝取不足：

不愿進(jìn)取、不能進(jìn)食、胃腸功能紊亂（消化、吸收障礙）。

2、消耗增加：應(yīng)激、內(nèi)分泌、代謝紊亂，代謝率增高。臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的1、提供能源營(yíng)養(yǎng)底物。2、提高機(jī)體抗應(yīng)激、抗感染能力。3、減少自身組織分解，維持人體蛋白質(zhì)：

——短半衰期蛋白質(zhì)

——酶

——轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白

——免疫蛋白

——凝血因子4、維護(hù)腸道屏障及其功能，保護(hù)組織、器官的結(jié)構(gòu)與功能。

臨床營(yíng)養(yǎng)支持指引

基本原則營(yíng)養(yǎng)支持要循序漸進(jìn)，其過程不對(duì)病人產(chǎn)生損害，不增加病人代謝負(fù)擔(dān)為準(zhǔn)則。提供充足的蛋白質(zhì)（氮量）。

危重病人：1g·kg-1·d-1的蛋白質(zhì)，然后增加到1.5g·kg-1·d-1；。盡可能經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)（EN）

只要有20%的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃腸道攝入，就可維持胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定。臨床營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)（1）估計(jì)在7天以上不能自我提供足夠的營(yíng)養(yǎng)。（2）應(yīng)激與高代謝疾?。ㄈ鐢⊙Y、多發(fā)創(chuàng)傷等）時(shí)，則需更早（2天后）。（3）原有營(yíng)養(yǎng)不良：體重下降，通常體重10％。（4）復(fù)蘇病人，需在呼吸與循環(huán)穩(wěn)定后才能進(jìn)行。臨床營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施

（第一步驟）

基礎(chǔ)能量需要/實(shí)際能量需要間接熱能測(cè)定儀：監(jiān)測(cè)呼吸商和實(shí)時(shí)能量消耗方法一臨床營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施

（第一步驟）

基礎(chǔ)能量需要/實(shí)際能量需要Harris-Benedict公式：男:kcal/24h=66+(13,7x體重kg)+(5,0x身高(cm))-(6,8x年齡)女:kcal/24h=655+(9,6x體重kg)+(1,8x身高(cm))-(4,7x年齡)WilmoreandKinney：腹部簡(jiǎn)單手術(shù)+10%多發(fā)傷，困難手術(shù) +25%重度感染（膿毒癥，SIRS) +40%燒傷 +100%實(shí)際能量需要：肌肉做功活動(dòng)（如下床、行走、煩躁）熱量增加10％－25％。發(fā)熱增加所需熱量為每升高1℃增加5％－10％

方法二？臨床營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施（第一步驟）

基礎(chǔ)能量需要/實(shí)際能量需要臨床估算：正常人時(shí)，30-35kcal·kg-1·d-1輕度應(yīng)激時(shí)，25-30kcal·kg-1·d-1中度應(yīng)激時(shí)，10-25kcal·kg-1·d-1高度應(yīng)激時(shí)，<20kcal·kg-1·d-1WilmoreandKinney：腹部簡(jiǎn)單手術(shù)+10%多發(fā)傷，困難手術(shù) +25%重度感染（膿毒癥，SIRS) +40%燒傷 +100%實(shí)際能量需要：肌肉做功活動(dòng)（如下床、行走、煩躁）熱量增加10％－25％。發(fā)熱增加所需熱量為每升高1℃增加5％－10％

方法三簡(jiǎn)單估算：WilmoreandKinney：腹部簡(jiǎn)單手術(shù)+10%多發(fā)傷，困難手術(shù) +25%重度感染（膿毒癥，SIRS) +40%燒傷 +100%實(shí)際能量需要：肌肉做功活動(dòng)（如下床、行走、煩躁）熱量增加10％－25％。發(fā)熱增加所需熱量為每升高1℃增加5％－10％

體重（kg）熱量（kcal／d）501300601500701700801900臨床營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施（第一步驟）

基礎(chǔ)能量需要/實(shí)際能量需要方法四？臨床營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施（第二步驟）確定非蛋白質(zhì)熱量的碳水化合物(糖)與脂肪的比例

1、碳水化合物：可占到60％

危重病人，葡萄糖最大量可達(dá)400－500g/d，或最大輸注速度4-5mg·kg-1·min-1。2、脂肪：占總熱量的3％-30％

敗血癥病人可達(dá)40％－50％。

非蛋白熱量最佳比率碳水化合物：脂肪=7:3

建議使用合適的糖:脂比葡萄糖與脂肪比例（%）

普通配方經(jīng)濟(jì)配方高度應(yīng)激危重狀態(tài)Ⅱ型呼吸衰竭糖尿病腫瘤葡萄糖6090-1007070-10040-6040脂肪乳劑400-10300-3060-5060*葡萄糖:腦神經(jīng)細(xì)胞、紅細(xì)胞、腎髓質(zhì)和絕大部分免疫細(xì)胞的主要能量來源；價(jià)格低廉。缺點(diǎn)：(1)過多輸注耗氧量增加，CO2和水生成增加。

(2)必需脂肪酸缺乏。

每天脂肪占非蛋白質(zhì)熱量的2%，可避免必需脂肪酸缺乏。臨床營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施（第三步驟）確定蛋白質(zhì)需要量（1g氮=6.25g蛋白質(zhì)）

正常人的蛋白質(zhì)需要量≌1g·kg-1·d-1

WilmoreandKinney：腹部簡(jiǎn)單手術(shù)+10%多發(fā)傷，困難手術(shù) +25%重度感染（膿毒癥，SIRS) +40%燒傷 +100%方法一根據(jù)非蛋白熱量：氮估算：所需氮量=所需能量（kcal）／150或所需蛋白質(zhì)量=6.25×(kcal/150)

正常人普通飲食1：300-1：350臨床營(yíng)養(yǎng)的普通配方1：150危重應(yīng)激、高代謝的病人1：100方法二臨床營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施（第四步驟）確定其它物質(zhì)需要量1、電解質(zhì)

2、維生素（1）水溶性維生素（水樂維他）：

C、B、葉酸、煙酸

（2）脂溶性維生素（維他利匹特）：D、E、K3、礦物質(zhì)與微量元素（安達(dá)美）

考慮行TPN一周以上應(yīng)及早補(bǔ)充。4、胰島素（1）標(biāo)準(zhǔn)全腸外營(yíng)養(yǎng)液（TPN）：含葡萄糖210g/L；控制液體量的配方為250g/L；腎功能不良者配方為280g/L。（2）估算初始胰島素用量：

a．血糖＞150mg/dl（8.4mmol/L）時(shí),需10U／250g葡萄糖。

b．血糖＞200mg/dl（11.2mmol/L）時(shí),需20-25U／250g葡萄糖。

c．血糖＞250mg/dl（14mmol/L）時(shí),需30-35U／250g葡萄糖（3）按血糖和所用葡萄糖濃度給予。如營(yíng)養(yǎng)是24小時(shí)勻速入，可用恒速泵推注胰島素（1-4μ/小時(shí)），血糖維持在12mmol/L以下為宜，理想為6-9mmol/L。5、其它營(yíng)養(yǎng)素膳食纖維（瑞能、瑞素、瑞代）谷氨酰胺（力太）--腸粘膜上皮燃料精氨酸魚油（ω-3脂肪酸）(EN-瑞能、PN力能)核苷酸確定的合理實(shí)施途徑否管飼喂養(yǎng)否口服攝入是口服攝入>90％需要量是胃腸道是否有功能、能否安全使用腸外營(yíng)養(yǎng)外周靜脈中心靜脈臨床營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施（第五步驟）全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）/部分腸外營(yíng)養(yǎng)？腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈營(yíng)養(yǎng)）PN途徑的選擇(1)成分:

*“三合一”配方:葡萄糖,脂肪,氨基酸

*分別輸注：(2)方法:中心靜脈營(yíng)養(yǎng)

周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（營(yíng)養(yǎng)液滲透壓較低）

將葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素等按一定順序加入3升PVC輸液袋內(nèi)，20~24小時(shí)均勻滴注。

三大靜脈營(yíng)養(yǎng)要素制劑一覽表葡萄糖總量(ml)熱量(Kcal)

25%葡萄糖50050010%葡萄糖500200

脂肪總量(ml)熱量(Kcal)

10%英脫利匹特50055020%力能

250500

氨基酸總量(ml)氮量(克)

8.5%樂凡命2503.611.4%樂凡命

2504.5例：某患者需能量非蛋白熱量為1500kcal/天,熱:氮=150:1方案TPN流質(zhì)+PN葡萄糖25%GS1000ml(1000kcal)流質(zhì)(500kcal)+25%GS500ml(500kcal)=1000kcal脂肪20%力能250ml(500kcal)10%英脫利匹特500ml(500kcal)流質(zhì)50kcal+20%力能250ml(500kcal)=550kcal氮量11.4%樂凡命500ml(9.0g)8.5%樂凡命750ml(10.8g)流質(zhì)2g+8.5%樂凡命500ml(7.2g)=9.2g糖：脂2:12:1維生素水樂維他維他利匹特水樂維他維他利匹特微量元素安達(dá)美Na.K.ClNS500ml/23.4%NaCl25ml視情況而定胰島素糖：胰島素=8：1管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>6周?管飼喂養(yǎng)管飼輸入方式：

①分次投給：

每天6~8次，每次200ml。

②間歇重力滴注：

每天4~6次，每次250~500ml，

持續(xù)12~24小時(shí)。

③連續(xù)輸注：

每天連續(xù)24小時(shí)均勻輸注。喂養(yǎng)計(jì)劃：（1）從腸外營(yíng)養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)從腸外營(yíng)養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)必須逐漸進(jìn)行，

否則將加重腸道的負(fù)擔(dān)而不利病人恢復(fù)。腸外營(yíng)養(yǎng)+管飼單純管飼

管飼+經(jīng)口攝食正常經(jīng)口攝食第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000時(shí)間（h）202020202020間隔（h）444444（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為唯一營(yíng)養(yǎng)來源:如：30kcal/kg/日平均劑量1500ml/日,1950kcal/日管飼劑量表(通過重力或泵調(diào)整輸注速度)管飼喂養(yǎng)不應(yīng)該驟然地停掉。如果允許，應(yīng)持續(xù)管飼喂養(yǎng)直到口服可以

滿足病人營(yíng)養(yǎng)攝入量的2/3。應(yīng)該嚴(yán)格記錄出入量。喂養(yǎng)計(jì)劃：從管飼到口服1234確定適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)制劑臨床營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施（第六步驟）腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)種類營(yíng)養(yǎng)底物類型濃度脂肪乳劑長(zhǎng)鏈中長(zhǎng)鏈30%、20%、10%氨基酸均衡氨基酸支鏈氨基酸谷氨酰胺11.4%