妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病

天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院婦產(chǎn)科肖志剛幾個(gè)觀念*妊娠合并糖尿病中80﹪以上為妊娠期糖尿病*隨著妊娠進(jìn)展，妊娠早中期孕婦血糖水平逐漸降低，妊娠中晚期孕婦對(duì)胰島素的敏感性下降，此時(shí)若胰島素代償性分泌不足，易發(fā)生GDM*臨床表現(xiàn)不典型，75g葡萄糖耐量試驗(yàn)是主要的診斷方法*處理原則是積極控制孕婦血糖，預(yù)防母兒合并癥的發(fā)生兩個(gè)現(xiàn)象黎明現(xiàn)象“黎明現(xiàn)象”是指糖尿病患者在夜間血糖控制尚可且平穩(wěn)，即無低血糖的情況下，于黎明時(shí)分(清晨3～9時(shí))由各種激素間不平衡分泌所引起的一種清晨高血糖狀態(tài)。somogyi現(xiàn)象“somogyi現(xiàn)象”即在黎明前（夜間）曾有低血糖，但癥狀輕微和短暫于睡眠中未被發(fā)現(xiàn)，但導(dǎo)致機(jī)體胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。糖尿病對(duì)妊娠的影響（對(duì)孕婦）1.高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡。2.使妊娠期高血壓的可能性增加2-4倍。（且一旦發(fā)生，難以控制）3.感染。4.羊水過多發(fā)生率增加10倍。5.因巨大胎兒發(fā)生率增加，使難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血增加。6.易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。7.再次妊娠時(shí)，復(fù)發(fā)率高達(dá)33-69﹪糖尿病對(duì)妊娠的影響（對(duì)胎兒）1.巨大胎兒：發(fā)生率高達(dá)25-42﹪。2.胎兒生長(zhǎng)受限：發(fā)生率為21﹪3.流產(chǎn)和早產(chǎn)。4.胎兒畸形。糖尿病對(duì)妊娠的影響（對(duì)新生兒）1.新生兒呼吸窘迫綜合癥。2.新生兒低血糖

糖尿病合并妊娠的診斷：1.妊娠前已確診為DM2.妊娠前未進(jìn)行過血糖篩查，但存在著糖尿病高危因素者，如：肥胖、一級(jí)親屬患2型糖尿病、GDM史、大于胎齡兒分娩史、PCOS、孕早期空腹尿糖反復(fù)陽性。DM合并妊娠的診斷首次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)明確是否存在妊娠前糖尿病，達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷糖尿病合并妊娠：a.空腹血糖（FPG）>=7.0mmol/lb.糖化血紅蛋白（GHb1Ac）>=6.5%c.伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖>=11.1mmol/l若沒有明確高血糖癥狀，任意血糖>=11.1mmol/l，需要次日重測(cè)a或b不建議孕早期常規(guī)OGTT檢查妊娠期糖尿病的診斷75g葡萄糖耐量試驗(yàn)空腹及餐后1、2小時(shí)血糖值分別為：5.1、10.0、8.5mmol/l任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM檢查注意事項(xiàng)檢查時(shí)機(jī)及對(duì)象：妊娠24-28周及以后，對(duì)所有未確診為糖尿病的孕婦檢查注意事項(xiàng)：前三日正常體力活動(dòng)及飲食，檢查期間禁坐、禁煙，前一日晚餐后禁食至少8小時(shí)，至次日晨，最遲不超過9時(shí)提醒注意事項(xiàng)*孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時(shí)在妊娠晚期重復(fù)OGTT*未定期孕檢的，如果首次就診時(shí)間在孕28周以后，建議初次就診時(shí)進(jìn)行75gOGTT或FPG檢查提醒注意事項(xiàng)*妊娠早、中期隨著孕周增加，F(xiàn)PG水平逐漸下降，尤其是妊娠早期下降明顯。故妊娠早期FPG水平不能作為診斷GDM的依據(jù)。高危因素

1.孕婦因素：年齡>=35歲、肥胖、糖耐量異常、PCOS2.家族史：糖尿病家族史

3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)、巨大胎兒、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史

4.本次妊娠因素：妊娠期發(fā)生胎兒大于孕周、羊水過多、反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者糖尿病能否妊娠的標(biāo)準(zhǔn)（妊娠合并糖尿病的分期內(nèi)分泌科)a.糖尿病患者于妊娠期應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。未經(jīng)治療的D、F、R級(jí)糖尿病一旦妊娠，對(duì)母兒危險(xiǎn)均較大，應(yīng)避孕，不宜妊娠。b、器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。c、從妊娠前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。妊娠期血糖控制滿意的標(biāo)準(zhǔn)孕婦無明顯饑餓感空腹：3.3—5.3mmol餐后2小時(shí)：4.4—6.7mmol/l餐前30分鐘同空腹夜間同餐后2小時(shí)

手術(shù)前血糖控制在8-12mmol/L治療GDM治療的五套馬車分別是：健康教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)、胰島素、藥物治療多數(shù)GDM患者經(jīng)合理飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)治療，均能控制血糖滿意范圍.治療-飲食控制原則：孕期一天攝入熱量大約1500-2100千卡。少量多餐，每日分5-6餐，早餐占10-20﹪，中餐占20-30﹪，晚餐占30﹪，各種加餐占30﹪。均衡營(yíng)養(yǎng)，碳水化合物50-60%，蛋白質(zhì)15-20%，脂肪25-30%。減少反式脂肪酸攝入。提倡高纖維飲食。適當(dāng)補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)。治療-飲食控制孕婦每日能量攝入推薦（基于孕前體重類型）孕前體型BMI推薦體重增加kg推薦每日熱量攝入kcal/d低體重<18.512.5-1833-38正常體重18.5-23.911.5-1630-35超重或肥胖>23.97.0-11.525-30治療-運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：輕到中度的有氧運(yùn)動(dòng)。包括步行、慢跑、爬樓梯。時(shí)間頻率：餐后30分鐘開始。30-40min/次。3-4次/周。血糖<3.3mmol/L或>13.9mmol/L停止運(yùn)動(dòng)。隨身攜帶餅干、糖果，低血糖時(shí)用。避免清晨空腹未注射胰島素前運(yùn)動(dòng)。治療-運(yùn)動(dòng)禁忌：

TIDM合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病。治療-胰島素應(yīng)用胰島素的指征：

飲食控制3-5天后?？崭寡谴笥诨虻扔?.3mmol/L；餐后2小時(shí)血糖大于或等于6.7mmol/L；調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加攝入后血糖又超過妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者。治療-胰島素胰島素種類的選擇：*超短效或短效：諾和銳/諾和靈R*中效：諾和靈N*長(zhǎng)效：諾和平方案

三餐前短效或者超短效+睡前基礎(chǔ)胰島素

治療-胰島素初始劑量及調(diào)整

0.3-0.8U/kg.d開始每次調(diào)整2-3天后看療效每次增減2-4U早晨空腹血糖高

夜間胰島素不足----增加睡前中、長(zhǎng)效胰島素用量黎明現(xiàn)象-------------增加睡前中、長(zhǎng)效胰島素用量

Somogyi現(xiàn)象------減少睡前中、長(zhǎng)效胰島素用量妊娠中、后期孕婦胰島素需要量逐漸增加，32-36周達(dá)高峰，36周后有所下降，注意根據(jù)監(jiān)測(cè)的血糖水平及時(shí)調(diào)整胰島素用量。治療-胰島素（圍手術(shù)期和分娩期）原則：手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間停用皮下胰島素，改用靜脈滴注。給予產(chǎn)婦足夠的葡萄糖滿足其基礎(chǔ)代謝和應(yīng)激的消耗。供給胰島素，防止DKA，控制高血糖以利于葡萄糖的利用。保持適當(dāng)?shù)难萘亢碗娊赓|(zhì)酸堿代謝平衡。需完善的化驗(yàn)血糖、尿酮體、擇期手術(shù)還要查電解質(zhì)、血?dú)夥治?、肝腎功能。治療-胰島素（圍手術(shù)期和分娩期）孕期應(yīng)用胰島素控制血糖者計(jì)劃分娩時(shí)，產(chǎn)前1日睡前中效胰島素正常使用。生產(chǎn)當(dāng)日停用早餐前胰島素，給予NS靜點(diǎn)。正式臨床或血糖降低至3.9mmol/L以下：給予5%葡萄糖靜點(diǎn)，速度100-150ml/h，維持血糖大約在5.6mmol/L左右。血糖大于5.6mmol/L，則給予5%葡萄糖+短效胰島素（1-4U/h）靜點(diǎn)。每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，來調(diào)整胰島素或葡萄糖的滴速。治療-胰島素（圍手術(shù)期和分娩期）小劑量胰島素持續(xù)點(diǎn)滴的臨床上日益受到重視和應(yīng)用血糖mmol/L胰島素U/h液體125ml/h配伍<5.605%GS/乳酸林格液5.6-7.81.05%GS/乳酸林格液500ml+4u7.8-101.5NS500ml+6u10-12.22.0NS500ml+8u>=12.22.5NS500ml+10u治療-DKA（diabetesmellitusketoacidosis

）臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿、少數(shù)伴有腹痛、皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣酮味，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖>13.9mmol/L，尿酮體陽性，血?dú)釶H<7.35，CO2CP<13.8mmol/L，血酮體>5mmol/L，電解質(zhì)紊亂。治療原則：立即靜點(diǎn)胰島素降低血糖，糾正酸堿及電解質(zhì)代謝紊亂，改善循環(huán)，去除誘因。治療-DKA具體操作步驟血糖>16mmol/L，胰島素0.2-0.4u/kg一次性靜注。NS+RI，0.1u/kg.h或4-6u/h。1-2h監(jiān)測(cè)血糖一次，要求每h血糖下降3.9-5.6mmol/L或超過滴注前的30%。血糖<13.9mmol/L改為5%GS/GNS+RI，每2-4g葡萄糖+1uRI。靜脈點(diǎn)滴至血糖到11.1mmol/L以下。尿酮體轉(zhuǎn)陰并可平穩(wěn)轉(zhuǎn)到皮下注射胰島素水平時(shí)停止補(bǔ)液。糾正酸中毒：當(dāng)PH<7.1，CO2CP<10mmol/L，HCO3-<10mmol/L是補(bǔ)堿。5%NaHCO3100ml+注射用水400ml，以200ml/h速度靜注，至PH>=7.2或CO2CP>15mmol/L。注意事項(xiàng)：先快后慢先鹽后糖見尿補(bǔ)鉀糾酸不必過于積極。監(jiān)測(cè)血糖血糖大輪廓：0點(diǎn)、三餐前半小時(shí)、三餐后2小時(shí)血糖及相應(yīng)尿酮體小輪廓：空腹及三餐后2小時(shí)GDM或DM孕期母兒監(jiān)護(hù)孕前患糖尿病者每周檢查一次直至孕第10周。孕中期應(yīng)每周檢查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素需用量開始增加。需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。每1-2月測(cè)定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時(shí)進(jìn)行眼底檢查。妊娠32周以后應(yīng)每周產(chǎn)前檢查一次并每周一次NST。注意孕婦血壓、水腫。蛋白尿情況。注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況和胎盤功能等檢測(cè)，必要時(shí)及早住院。GDM主要定期監(jiān)測(cè)血糖、胎兒發(fā)育等。分娩時(shí)機(jī)1、不需要胰島素治療的GDM孕婦，無母兒并發(fā)癥的情況下，39周左右收入院，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)到預(yù)產(chǎn)期，未自然臨產(chǎn)者采取措施終止妊娠。2、妊娠前糖尿病及需胰島素治療的GDM者，如血糖控制良好，孕37-38周收入院，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，妊娠38-39周終止妊娠；血糖控制不滿意者及時(shí)收入院。3、有母兒合并癥者，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫，及時(shí)收入院，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，適時(shí)終止妊娠，必要時(shí)抽羊水，了解胎肺成熟情況，完成促胎肺成熟。分娩方式糖尿病不是剖宮產(chǎn)的指征選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：1.糖尿病伴血管病變及其他產(chǎn)科指征，如懷疑巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常等產(chǎn)科指征者。2.妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大或者既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。分娩期處理一般處理：注意休息、鎮(zhèn)靜、給予適當(dāng)飲食、嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。陰道分娩

臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射胰島素，血糖>5.6mmol/l，靜滴胰島素1.25U/h,血糖7.8-10.0l，靜滴胰島素1.5U/h，血糖>10.0/l，靜滴胰島素2/h，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，產(chǎn)程不宜過長(zhǎng)，否則增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一日停用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停用皮下胰島素，

一般在早晨監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體。一般輸液按3-4g葡萄糖+1U胰島素，并按每小時(shí)靜脈輸入2-3U速度靜滴，每1-2小時(shí)測(cè)血糖一次，盡量控制術(shù)中血糖6.67-10.0mmol/l。術(shù)后每2-4小時(shí)測(cè)血糖一次，直至飲食恢復(fù)。產(chǎn)后處理

胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/3-1/2，并根據(jù)產(chǎn)后血糖調(diào)整。