疾病診斷與臨床思維

疾病診斷與臨床思維診斷疾病的緒論診斷疾病的步驟診斷疾病的內(nèi)容臨床思維的方法舉例訓(xùn)練與討論西北民大醫(yī)學(xué)院診斷疾病的緒論臨床診斷是醫(yī)師的基本實(shí)踐活動(dòng)，是將調(diào)查的材料（如通過(guò)問診、體檢和輔助檢查等獲得的資料）經(jīng)過(guò)分析綜合、判斷、推理得出的結(jié)論。臨床診斷是治療疾病的前提和基礎(chǔ)，是從事醫(yī)療工作的必經(jīng)之路。臨床診斷要求我們具有良好的職業(yè)態(tài)度、豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)、熟練的臨床技能和正確的臨床思維方法，這些條件越完備，臨床診斷就越正確，漏診、誤診的機(jī)會(huì)就越少。西北民大醫(yī)學(xué)院疾病診斷的緒論臨床診斷基本內(nèi)容臨床診斷思維基礎(chǔ)醫(yī)師們的職業(yè)態(tài)度西北民大醫(yī)學(xué)院臨床診斷基本內(nèi)容

病史采集：（historytaking

）

癥狀體征：（symptomandsign

）

體格檢查：（physicaldiagnosis）

輔助檢查：（assistantexamination

）

病歷記錄：（medicalrecord）

初步診斷：（primarydiagnosis

）西北民大醫(yī)學(xué)院病史采集是通過(guò)醫(yī)生與患者進(jìn)行提問與回答，了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過(guò)程。許多疾病經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史采集，配合系統(tǒng)的體格檢查，即可提出初步診斷。有人估計(jì)，診斷和治療方案的線索中，60%～80%的信息來(lái)自問診。西北民大醫(yī)學(xué)院癥狀和體征癥狀是患者患病后對(duì)生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺。是病史的重要組成部分。研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變，對(duì)作出初步診斷或印象，可發(fā)揮重要的作用。體征是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的改變。癥狀和體征可單獨(dú)出現(xiàn)或同時(shí)存在。體征對(duì)臨床診斷的建立可發(fā)揮主導(dǎo)作用。西北民大醫(yī)學(xué)院體格檢查是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的觀察與系統(tǒng)的檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床檢查的方法。進(jìn)行體格檢查時(shí)應(yīng)做到既不使患者感到不適，又能獲得準(zhǔn)確結(jié)果，以期盡早達(dá)到明確診斷的目的。其主要方法有視診、觸診、叩診、聽診和嗅診，骨科、神經(jīng)科等專科檢查中還有一些特別的手法。西北民大醫(yī)學(xué)院輔助檢查輔助檢查通常包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、組織病理學(xué)檢查。如通過(guò)物理、化學(xué)和生物學(xué)方法對(duì)患者的血液、體液、分泌物、細(xì)胞取樣和組織標(biāo)本等進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。有些不能歸屬于這四類，如心電圖檢查、心音圖檢查、腦電圖檢查、肌電圖檢查、肺功能檢查等，稱之為其他特殊檢查。這些輔助檢查在臨床上診斷疾病時(shí)，常發(fā)揮重要的作用。西北民大醫(yī)學(xué)院三大常規(guī)：血、尿、糞常規(guī)肝腎功、電解質(zhì)及其他化驗(yàn)心電圖、內(nèi)鏡、超聲波檢查其他類型的特殊檢查（肺功能）

輔助檢查西北民大醫(yī)學(xué)院醫(yī)師們的職業(yè)態(tài)度西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底

(Hippoctrates)

的誓言：把我的一生獻(xiàn)給人道主義服務(wù)，我憑良心和尊嚴(yán)行使我的職業(yè)，我首先考慮的是我的病人的健康。我將盡我的一切能力維護(hù)醫(yī)務(wù)職業(yè)的榮譽(yù)和崇高傳統(tǒng)。西北民大醫(yī)學(xué)院醫(yī)師們的職業(yè)態(tài)度強(qiáng)烈的服務(wù)意識(shí)和工作責(zé)任心；具有同情心，關(guān)心患者的痛苦；鍥而不舍探索、參考最佳信息；考慮患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、注意經(jīng)濟(jì)高效；注意醫(yī)患溝通，以平等心態(tài)對(duì)待患者；西北民大醫(yī)學(xué)院合格醫(yī)師的五大要素高尚的職業(yè)態(tài)度；淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)；科學(xué)的思維方法；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度；豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；西北民大醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)上是一種方法學(xué)，包括獲取信息的方法、評(píng)價(jià)信息可靠性的方法、制定臨床醫(yī)學(xué)決策的方法。它和傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)的區(qū)別在于，循證醫(yī)學(xué)是一種理性的醫(yī)學(xué),而傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)則是一種經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)。西北民大醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)的基本過(guò)程創(chuàng)證-提出問題。查證-收集解決問題的最佳研究證據(jù)。證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，它主要來(lái)源于設(shè)計(jì)合理、方法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT，以及對(duì)這些研究的薈萃分析（Meta分析）。論證-評(píng)價(jià)證據(jù)的可靠性與可行性。將證據(jù)用于待解決問題的決策，即形成指南或共識(shí)。用證-對(duì)臨床實(shí)踐做出后效評(píng)價(jià)，包括接受臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)和臨床醫(yī)師的評(píng)價(jià)，接受成本-效益評(píng)價(jià)。西北民大醫(yī)學(xué)院診斷疾病的步驟臨床診斷是臨床醫(yī)生將所獲得的臨床資料經(jīng)過(guò)整理、分析、評(píng)價(jià)后，對(duì)患者所得疾病提出的一種符合臨床思維邏輯的判斷。疾病的診斷過(guò)程是一個(gè)邏輯思維過(guò)程，也是臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病客觀規(guī)律的過(guò)程。臨床診斷是臨床醫(yī)生最重要也是最基本的臨床實(shí)踐活動(dòng)之一。西北民大醫(yī)學(xué)院診斷疾病的步驟搜集臨床資料分析綜合資料提出初步診斷確立修正診斷西北民大醫(yī)學(xué)院搜集臨床資料患者病史體格檢查輔助檢查西北民大醫(yī)學(xué)院患者病史癥狀是病史的主體，但不是疾病本身；詳盡完整的病史是疾病診斷的前提；病史采集要實(shí)事求是，不能主觀臆斷；病史資料要全、實(shí)、活、特；調(diào)查表明：患者投訴最多的是醫(yī)生未告知或解釋不夠，最不滿意的是與醫(yī)生溝通不能；西北民大醫(yī)學(xué)院體格檢查全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范、正確；邊查邊問、邊查邊想；驗(yàn)證核實(shí)、融會(huì)貫通；完整性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性；特殊情況的臨床查體；西北民大醫(yī)學(xué)院輔助檢查輔助檢查的意義；輔助檢查的時(shí)機(jī)；輔助檢查的安全性；檢查的敏感性和特異性；檢查的成本與效果分析；影響檢查結(jié)果的因素；結(jié)果與資料是否相符；如何對(duì)結(jié)果進(jìn)行解釋；西北民大醫(yī)學(xué)院分析綜合資料真實(shí)、完整、系統(tǒng)；整理、分析、評(píng)價(jià)；判斷、推理、鑒別；實(shí)踐到理論的第一次飛躍；隨訪、觀察、驗(yàn)證；衡量醫(yī)生水平的主要環(huán)節(jié)；西北民大醫(yī)學(xué)院提出初步診斷對(duì)各種臨床資料進(jìn)行整理、分析、評(píng)價(jià)，去粗取精、去偽存真、由此及彼、由表及里，然后醫(yī)師結(jié)合掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，將可能性較大的幾個(gè)疾病排列出來(lái)，逐一鑒別診斷，形成假設(shè)（hypothesis）、印象（impression）,再形成初步診斷（primarydiagnosis）。初步診斷帶有診斷者的主觀臆斷的成分；不能將初步診斷視為最后的定論。西北民大醫(yī)學(xué)院確立修正診斷認(rèn)識(shí)不是一步完成的；客觀細(xì)致的病情觀察；某些檢查項(xiàng)目的復(fù)查；查閱資料、展開討論；不斷反思、予以解釋；步步為營(yíng)、各個(gè)擊破；反復(fù)論證、最終診斷；西北民大醫(yī)學(xué)院診斷疾病步驟總結(jié)搜集臨床資料分析綜合資料提出初步診斷確立修正診斷醫(yī)學(xué)知識(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)西北民大醫(yī)學(xué)院診斷疾病的內(nèi)容臨床診斷是醫(yī)生制訂治療方案的依據(jù)，是全面概括且重點(diǎn)突出的綜合診斷?！锊∫蛟\斷★病理解剖診斷★病理生理診斷★疾病分型分期★并發(fā)癥的診斷★伴發(fā)疾病診斷西北民大醫(yī)學(xué)院臨床思維的方法臨床思維方法是指對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法。臨床思維方法不僅是一種診斷過(guò)程中的基本方法，同時(shí)也是隨訪觀察、治療決策及預(yù)后判斷等臨床活動(dòng)中不可缺少的邏輯思維方法。西北民大醫(yī)學(xué)院臨床思維的方法臨床思維兩大要素臨床思維基本特點(diǎn)診斷思維基本原則診斷思維常見誤診診斷思維注意問題臨床診斷思維程序臨床診斷思維方法西北民大醫(yī)學(xué)院臨床思維兩大要素臨床實(shí)踐：沒有臨床實(shí)踐，就沒有臨床思維！

即通過(guò)床旁（bedside）接觸患者和各種臨床實(shí)踐活動(dòng)，密切觀察病情變化和診療操作等，細(xì)致而周密的發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題?？茖W(xué)思維：醫(yī)學(xué)家必須同時(shí)是哲學(xué)家！

這是對(duì)具體臨床問題綜合比較、判斷推理、邏輯聯(lián)系的過(guò)程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。這一過(guò)程是任何儀器設(shè)備都不能代替的思維活動(dòng)。西北民大醫(yī)學(xué)院臨床思維基本特點(diǎn)對(duì)象的復(fù)雜性；時(shí)間的緊迫性；資料不完備性；診斷的概然性；西北民大醫(yī)學(xué)院臨床診斷思維方法臨床診斷思維方法：是醫(yī)生獲取臨床資料之后到形成結(jié)論的中間思維過(guò)程。不僅是一種思維形式，也是一種認(rèn)識(shí)疾病的方法，表達(dá)診斷依據(jù)的手段。★順向思維法：★演繹推理法：★逆向思維法：★歸納推理法：★模糊思維法：★類比推理法：★多向思維法：★直覺思維法：西北民大醫(yī)學(xué)院順向思維法是對(duì)一些比較典型的疾病常用的診斷方法；以患者的典型病史、體征、輔助檢查為依據(jù)，從而直接做出診斷；順向思維法對(duì)大部分典型病例比較容易，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)失誤；順向思維法出現(xiàn)失誤后，要進(jìn)行修正診斷；舉例：如急性胃腸炎；上呼吸道感染；西北民大醫(yī)學(xué)院逆向思維法以別人意想不到的方式去解決面臨的問題；在不違背基本原則的前提下懷疑、否定、沖破貌似有理的想法和做法，在表面看來(lái)不可行甚至大逆不道的地方走出一條切實(shí)可行的富有特色的新思路；懷疑、批判、探索、驗(yàn)證是逆向思維法必不可缺少的四個(gè)步驟；這種方法是對(duì)較疑難疾病常用的診斷方法；舉例：如咯白色大量粘痰數(shù)月；西北民大醫(yī)學(xué)院多向思維法又稱發(fā)散性思維，多方位思維；從不同角度、不同層次、不同方向進(jìn)行多方面的思維判斷，從而形成解決問題的多種思路、多種方法、多種方案，進(jìn)而為決策打下良好的基礎(chǔ)；臨床上的癥狀鑒別診斷樹，是一種發(fā)散性思維方法，既系統(tǒng)又帶有多方位思維的特點(diǎn)；舉例：水腫診斷樹；西北民大醫(yī)學(xué)院演繹推理法演繹推理法由一般性知識(shí)的前提推出特殊性或個(gè)別性知識(shí)的結(jié)論的推理。演繹推理其前提的真必然可以推出其結(jié)論的真，即前提真而結(jié)論假是不可能的。在臨床診斷思維過(guò)程中，常用的演繹推理形式有臨床診斷三段論，即直言三段論，他是一種最常見的演繹推理。直言三段論就是借助于一個(gè)共同概念把兩個(gè)直言判斷連接起來(lái)從而得出結(jié)論的演繹推理。西北民大醫(yī)學(xué)院演繹推理法直言三段論由三個(gè)直言判斷組成，其中兩個(gè)是前提，一個(gè)是結(jié)論，前提中有一個(gè)是共同概念。癌癥是難治的，白血病是癌癥，白血病難治；物質(zhì)是永恒的，青霉素是物質(zhì)，青霉素是永恒的SARS都應(yīng)有發(fā)熱，張三不是SARS，張三不是發(fā)熱舉例：缺鐵性貧血西北民大醫(yī)學(xué)院歸納推理法歸納推理法從已知為真的命題做前提推出可能真實(shí)的命題做結(jié)論的推理。即歸納推理的前提真實(shí)，結(jié)論可以是真實(shí)可靠的，也可以僅僅可能是真實(shí)的。歸納推理法是從個(gè)別、個(gè)別性知識(shí)的、真實(shí)可靠地前提，推出未知的、表達(dá)一般性知識(shí)的、可能是真實(shí)可靠的結(jié)論的推理方法。西北民大醫(yī)學(xué)院歸納推理法歸納推理的前提必須只是可靠，結(jié)論的知識(shí)范圍往往超出前提的知識(shí)范圍，前提并不蘊(yùn)涵結(jié)論，前提與結(jié)論之間具有的是必要條件關(guān)系而非充分條件關(guān)系，結(jié)論具有概然性。歸納推理法是由個(gè)別上升到一般，由特殊性上升到普遍性的過(guò)程。歸納推理法舉例：

突發(fā)上肢劇痛？

西北民大醫(yī)學(xué)院類比推理法類比推理是根據(jù)兩個(gè)對(duì)象在某些方面屬性上有相同或相似，其中某個(gè)已知對(duì)象具有已知的屬性，經(jīng)過(guò)比較、鑒別、推論另一個(gè)研究對(duì)象也具有相似屬性的推理方法。類比推理是一種從個(gè)別到個(gè)別，從特殊到特殊的推理形式。西北民大醫(yī)學(xué)院類比推理法臨床上常常應(yīng)用類比推理法。舉例：已確診患者A有：1.起病急，胸前劇烈的撕裂樣痛，繼而波及胸背部，2.有休克征象，3.心電圖檢查示竇速，左心室肥厚，無(wú)心梗表現(xiàn)，4.老年人，有長(zhǎng)期高血壓、糖尿病史，5.胸片示主動(dòng)脈影擴(kuò)大，主動(dòng)脈鈣化，6.超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈壁增厚、將主動(dòng)脈分離，7.確診為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

現(xiàn)一急診患者B也具有1、2、3、4點(diǎn)，即可推測(cè)該患者也可能是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，故進(jìn)一步可行超聲心動(dòng)圖檢查或MRI以證實(shí)。西北民大醫(yī)學(xué)院臨床診斷思維程序從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能異常？從病生的觀點(diǎn)，發(fā)病機(jī)制可能性？考慮幾個(gè)可能的致病原因·······？考慮病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況!提出1-2個(gè)特殊的假說(shuō)!檢驗(yàn)假說(shuō)的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的臨床表現(xiàn)!尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷!縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性？提出進(jìn)一步的檢查及處理措