病例討論脫髓鞘疾病

臨床病例討論2015-6-21病例特點(diǎn)男性55歲既往腦梗死病史3年。2015年5月24日走路不穩(wěn)跌倒，雙手輕輕扶地。2015年5月26日左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活，行走困難。2015年5月28日不能行走，雙下肢麻木，就診于骨科后轉(zhuǎn)我科，行頭CT：右側(cè)腦室旁可見(jiàn)小片狀低密度灶。影像病例特點(diǎn)（5月28日查體）血壓：100/60mmHg,內(nèi)科(–)。專(zhuān)科：神志清，言語(yǔ)略欠流利，眼動(dòng)充分，無(wú)眼震，雙瞳孔等大、正圓，光反射靈敏，無(wú)面舌癱，雙咽反射存在，軟腭上抬有力，四肢肌張力正常，左下肢肌力3級(jí)，其他肢體肌力正常，左下肢腱反射略活躍，Hoffmann征(L–R–)，Babinski

征(L+R+)，頸軟，腦膜刺激征(–)。病例特點(diǎn)（5月29日查體）血壓：110/60mmHg,內(nèi)科(–)。專(zhuān)科：神志清，言語(yǔ)略欠流利，眼動(dòng)充分，無(wú)眼震，雙瞳孔等大、正圓，光反射靈敏，無(wú)面舌癱，雙咽反射存在，軟腭上抬有力，四肢肌張力正常，左下肢肌力3級(jí)，其他肢體肌力正常，右側(cè)T8以下痛覺(jué)減退，左下肢深感覺(jué)減退，左下肢腱反射略活躍，Hoffmann征(L–R–)，Babinski

征(L+R+)，頸軟，腦膜刺激征(–)。病例特點(diǎn)頸動(dòng)脈彩超（5月28日）：雙側(cè)頸動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。心臟彩超（5月28日）：心臟瓣膜略增厚，輕度反流。胸片（5月28日）：左肺上葉陳舊性病變。胸椎輕度退行性變。胸椎MRI（5月29日）

：胸3-胸5椎體水平髓內(nèi)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。影像影像病例特點(diǎn)血化驗(yàn)（5月29日）血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝功、腎功、心功、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、離子、血糖、血粘度、血脂均正常，梅毒螺旋體抗體陽(yáng)性，梅毒血漿反應(yīng)素陽(yáng)性1:2。尿常規(guī)（5月29日）正常。CSF（5月30日）無(wú)色清亮，壓力150mmH2O,白細(xì)胞：3個(gè)，葡萄糖：2.8mmol/L，蛋白定量325mg/L，氯化物120mmol/L，紅細(xì)胞：10。CSF培養(yǎng)（6月2日）陰性。病例特點(diǎn)5月30日行腰椎穿刺術(shù)，CSF陰性。6月1日晚追問(wèn)病史：患者20歲曾患左眼外直肌麻痹，已經(jīng)治愈；3年前出現(xiàn)右側(cè)下肢麻木，左側(cè)下肢無(wú)力，行走不穩(wěn)，易疲勞，平時(shí)幾十米都開(kāi)車(chē)，常有尿急癥狀，偶有少量尿褲子；近3年每年發(fā)作一次眼肌麻痹，經(jīng)復(fù)方樟柳堿治療后均好轉(zhuǎn)。給予地塞米松試驗(yàn)性治療后患者自覺(jué)左下肢無(wú)力好轉(zhuǎn)。6月2日胸椎增強(qiáng)MR：胸4椎體水平脊髓內(nèi)可見(jiàn)條片、環(huán)狀強(qiáng)化。頭MRI：橋腦、雙側(cè)橋臂、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)放射冠區(qū)、雙側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)額葉可見(jiàn)點(diǎn)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，邊緣欠清。影像增強(qiáng)影像影像病例特點(diǎn)6月3日至5日開(kāi)始給予地塞米松10mg治療,患者自覺(jué)左下肢無(wú)力好轉(zhuǎn)。腦干誘發(fā)電位（中心醫(yī)院）未見(jiàn)異常。6月5日北京宣武醫(yī)院教授會(huì)診考慮脫髓鞘疾病，建議地塞米松增量至20mg/日，連續(xù)應(yīng)用10天后改為強(qiáng)的松口服。6月8日宋主任查房，查體：右下肢感覺(jué)平面消失，右側(cè)病理征陰性，左下肢肌力4+級(jí)，左側(cè)病理征陽(yáng)性6月11日出院，口服強(qiáng)的松60mg/日，隔日減量5mg,一個(gè)月后復(fù)查。小結(jié)55歲，男性，急性起病，左側(cè)下肢活動(dòng)不靈活，行走困難既往有腦梗死病史3年？

20歲曾患左眼外直肌麻痹，已經(jīng)治愈；3年前出現(xiàn)右側(cè)下肢麻木，左側(cè)下肢無(wú)力，行走不穩(wěn)，易疲勞，近3年每年發(fā)作一次眼肌麻痹，經(jīng)復(fù)方樟柳堿治療后均好轉(zhuǎn)。查體：左下肢肌力3級(jí)，其他肢體肌力正常，右側(cè)T8以下痛覺(jué)減退，左下肢深感覺(jué)減退，左下肢腱反射略活躍，Hoffmann征(L–R–)，Babinski

征(L+R+)

輔助檢查：胸椎增強(qiáng)MR：胸4椎體水平脊髓內(nèi)可見(jiàn)條片、環(huán)狀強(qiáng)化。頭MRI：橋腦、雙側(cè)橋臂、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)放射冠區(qū)、雙側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)額葉可見(jiàn)點(diǎn)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，邊緣欠清。腦干誘發(fā)電位未見(jiàn)異常，CSF檢查未見(jiàn)異常。治療：地塞米松治療有效。討論單下肢癱瘓?jiān)\斷與鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞膜周?chē)窠?jīng)髓鞘:來(lái)源于雪旺細(xì)胞中樞神經(jīng)髓鞘:來(lái)源于少突膠質(zhì)細(xì)胞保護(hù)軸索傳導(dǎo)沖動(dòng)絕緣作用髓鞘組成&生理功能髓鞘的生理功能脫髓鞘疾病(demyelinativediseases):

一組腦&脊髓髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性②分布于CNS白質(zhì),沿小靜脈周?chē)装Y細(xì)胞浸潤(rùn)③神經(jīng)細(xì)胞\軸突&支持組織保持相對(duì)完整病理特點(diǎn)脫髓鞘疾病概念正常髓鞘的脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎同心圓硬化播散性腦脊髓炎缺血性卒中

CO中毒腦橋髓鞘中央溶解癥其他因素(腦外傷\腫瘤等)髓鞘形成障礙性疾病異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)的炎細(xì)胞浸潤(rùn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類(lèi)發(fā)病率較高呈慢性病程傾向于年輕人罹患估計(jì)全球年輕

MS患者約100萬(wàn)MS主要臨床特點(diǎn)MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn),遺傳易感個(gè)體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病

CNS散在分布的多數(shù)病灶病程中緩解復(fù)發(fā)癥狀\體征空間多發(fā)性

&病程時(shí)間多發(fā)性多發(fā)性硬化分子模擬學(xué)說(shuō)(molecularmimicry)感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細(xì)胞存在共同抗原病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近

T細(xì)胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)→脫髓鞘病變1.病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機(jī)制

MS有明顯家族傾向兩同胞可同時(shí)罹患約15%的MS患者有一患病親屬患者一級(jí)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)較一般人群大12~15倍

MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用,

決定MS發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)2.遺傳因素病因&發(fā)病機(jī)制

MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢(shì)

MS在高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體較常見(jiàn)提示與貧窮無(wú)關(guān)3.環(huán)境因素病因&發(fā)病機(jī)制發(fā)病率:北歐\北美\澳洲溫帶約100:10萬(wàn)(1:1000),亞洲&非洲約5:10萬(wàn)中國(guó)預(yù)測(cè)為2:10萬(wàn),面對(duì)較大的人口基數(shù),MS仍是嚴(yán)峻問(wèn)題

MS與6號(hào)染色體HLA-DR位點(diǎn)相關(guān)表達(dá)最強(qiáng)的是HLA-DR2

MS流行病學(xué)受人種遺傳影響愛(ài)斯基摩人\西伯利亞雅庫(kù)特人\非洲班圖人

\吉普賽人不罹患MS流行病學(xué)腦&脊髓冠狀切面:粉灰色分散的形態(tài)各異脫髓鞘病灶,直徑1~20mm,半卵圓中心&腦室周?chē)?側(cè)腦室前角最多見(jiàn)早期:缺乏炎性細(xì)胞反應(yīng),

病灶色淡\邊界不清,稱(chēng)影斑

(shadowplaque)

我國(guó)急性病例多見(jiàn)軟化壞死灶,呈海綿狀空洞,與歐美典型硬化斑不同大腦白質(zhì)\脊髓\腦干

\小腦\視神經(jīng)&視交叉病理臨床特點(diǎn)MS急性\亞急性&慢性起病我國(guó)急性\亞急性較多MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜臨床表現(xiàn)≥1個(gè)肢體無(wú)力\麻木\刺痛感單眼突發(fā)視力喪失\視物模糊&復(fù)視,平衡障礙膀胱功能障礙(尿急或不暢)急性&逐漸進(jìn)展痙攣性輕截癱&感覺(jué)缺失持續(xù)數(shù)d\數(shù)w消失,緩解期數(shù)mon\數(shù)y1.首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)MS臨床特點(diǎn)要點(diǎn)提示

MS患者的體征多于癥狀,患者主訴一側(cè)下肢無(wú)力\走路不穩(wěn)&麻木感,檢查時(shí)卻可能發(fā)現(xiàn)雙

側(cè)錐束征或Babinski征眼球震顫&核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶,是高度提示MS的兩個(gè)體征2.復(fù)發(fā)感染可引起復(fù)發(fā)女性分娩后3個(gè)月易復(fù)發(fā)體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時(shí)惡化復(fù)發(fā)次數(shù)可多達(dá)10余次或更多,多次復(fù)發(fā)后無(wú)力\僵硬\感覺(jué)障礙\肢體不穩(wěn)\視覺(jué)損害&尿失禁可愈來(lái)愈重臨床表現(xiàn)(3)眼震多水平或水平+旋轉(zhuǎn),復(fù)視約占1/3病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束→核間性眼肌麻痹腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)→一個(gè)半綜合征少見(jiàn):中樞性&周?chē)悦姘c\耳聾\耳鳴\眩暈

\構(gòu)音障礙\吞咽困難3.常見(jiàn)的癥狀體征臨床表現(xiàn)(1)常見(jiàn)不對(duì)稱(chēng)痙攣性輕截癱,下肢無(wú)力&沉重感(2)視力障礙自一側(cè),再侵犯另側(cè);或兩眼先后受累發(fā)病較急,常緩解-復(fù)發(fā),數(shù)周后可恢復(fù)3.常見(jiàn)的癥狀體征臨床表現(xiàn)(5)半數(shù)病例共濟(jì)失調(diào),Charcot三主征(眼震\意向震顫\吟詩(shī)樣語(yǔ)言),僅見(jiàn)于部分晚期患者

(4)半數(shù)患者感覺(jué)障礙,包括深感覺(jué)障礙&Romberg征(6)神經(jīng)電生理證實(shí),MS可合并周?chē)鶱損害,如PN\多發(fā)性單N病(P1與CNS-MBP為同一組分)(7)可出現(xiàn)欣快\興奮\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\強(qiáng)哭強(qiáng)笑\反應(yīng)遲鈍\重復(fù)語(yǔ)言\猜疑\\迫害妄想等3.常見(jiàn)的癥狀體征臨床表現(xiàn)失語(yǔ)癥偏盲錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重肌萎縮&肌束顫動(dòng)MS極罕見(jiàn)的癥狀,可作為除外標(biāo)準(zhǔn)Lhermitte征頸部過(guò)度前屈,異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱放散→大腿&足(頸髓受累征象)年輕患者典型三叉神經(jīng)痛,雙側(cè)應(yīng)高度懷疑4.MS發(fā)作性癥狀球后視神經(jīng)炎&橫貫性脊髓炎通常可視為MS發(fā)作表現(xiàn)常見(jiàn)單肢痛性痙攣發(fā)作\眼前閃光\強(qiáng)直性發(fā)作\陣發(fā)性瘙癢\廣泛面肌痙攣\構(gòu)音障礙&共濟(jì)失調(diào)等,但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)

臨床表現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)性痙攣性輕截癱視力下降:視神經(jīng)可與脊髓先后或同時(shí)受累眼肌麻痹:特別是核間性眼肌麻痹眼球震顫感覺(jué)障礙:不對(duì)稱(chēng)性或雜亂性束帶感,Lhermitte征,痛性肌痙攣共濟(jì)失調(diào)Charcot三聯(lián)征臨床表現(xiàn)MS特征性癥狀&體征(8點(diǎn))表10-1MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS臨床最常見(jiàn)，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之后可以恢復(fù),兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MSR-R型患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進(jìn)展型MS約占10%,起病年齡偏大(40~60歲),發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)緩慢進(jìn)展,發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，MRI顯示造影劑釓增強(qiáng)病灶較繼發(fā)進(jìn)展型少，CSF炎性改變較少進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS臨床罕見(jiàn)，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時(shí)伴急性復(fù)發(fā)良性型MS約占10%,病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解臨床分型:根據(jù)病程分為五型,與治療決策有關(guān)臨床表現(xiàn)CSF單個(gè)核細(xì)胞(MNC)輕度增多(pleocytosis)&正常(一般<15×106/L)約1/3急性起病&惡化病例可輕~中度增多,通常不>50×106/L>此值應(yīng)考慮其他疾病而非MS約40%MS病例CSF-Pr輕度增高可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)為其他方法無(wú)法取代1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)

MS的CSF-IgG增高主要為CNS內(nèi)合成①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合成定量指標(biāo))[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]

IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成,約>70%MS患者(+)

CNS24小時(shí)IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查②CSF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內(nèi)合成定性指標(biāo))

瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術(shù)

OB陽(yáng)性率達(dá)95%↑(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)

CSF-OB并非MS特有

Lyme病\神經(jīng)梅毒\SSPE\HIV感染&多種結(jié)締組織病CSF也可檢出1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查同時(shí)檢測(cè)CSF&SCSF-OB(+),S-OB(－)

才支持MS診斷(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測(cè)1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)

腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)

體感誘發(fā)電位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多項(xiàng)異常

MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢潛伏期延長(zhǎng),波幅降低2.誘發(fā)電位輔助檢查大小不一類(lèi)圓形

T1WI低信號(hào)\T2WI

高信號(hào)多位于側(cè)腦室體部

\前角&后角周?chē)?/p>

\半卵圓中心\胼胝體,

或?yàn)槿诤习呖捎袕?qiáng)化3.MRI檢查圖10-1MS患者M(jìn)RI顯示腦室周?chē)踪|(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化輔助檢查圖10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強(qiáng)后強(qiáng)化3.MRI檢查輔助檢查T(mén)2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)RI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助檢查3.MRI檢查目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)

Poser(1983)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)可簡(jiǎn)化如表10-2:1.診斷診斷&鑒別診斷確診MS準(zhǔn)則緩解-復(fù)發(fā)病史癥狀體征提示CNS一個(gè)以上分離病灶表10-2Poser(1983)的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù)②病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2．實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中兩次發(fā)作,一個(gè)臨床或亞臨床病變證據(jù),CSFOB/IgG②病程中一次發(fā)作,兩個(gè)分離病灶臨床證據(jù),CSFOB/IgG③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG3．臨床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變的臨床證據(jù)②病程中一次發(fā)作,兩個(gè)不同部位病變臨床證據(jù)③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4．實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位,須間隔至少一個(gè)月,每次發(fā)作須持續(xù)24小時(shí)診斷&鑒別診斷1.診斷MS臨床特點(diǎn)要點(diǎn)提示緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS一個(gè)以上的分離病灶是長(zhǎng)期以來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MS的準(zhǔn)則

腦動(dòng)脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡

Sj?gren綜合征神經(jīng)白塞病等可通過(guò)病史\MRI&DSA鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(1)復(fù)發(fā)性疾病頗似亞急性進(jìn)展的腦干脫髓鞘病變

MRI可鑒別進(jìn)展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤CTT1強(qiáng)T1T2診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)腦干膠質(zhì)瘤→脊髓病&腦病

MRI多發(fā)白質(zhì)病變流行病史可資鑒別Lyme病的MRIT2T2診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(3)神經(jīng)萊姆病→脊髓壓迫癥進(jìn)行性痙攣性截癱,伴后索損害與脊髓型MS鑒別脊髓MRI可確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(4)頸椎病部分小腦&下位腦干嵌入頸椎管→錐體束&小腦功能缺損T1T1診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(5)Arnold-Chiari畸形

35~45歲多發(fā),女性稍多痙攣性截癱頗似MS脊髓型

CSF-MNC可,可出現(xiàn)OBVEP\BAEP\SEP異常

S&CSF中HTLV-Ⅰ抗體(放免法&ELISA)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(6)熱帶痙攣性截癱(TSP)

CNS多灶復(fù)發(fā)病損類(lèi)固醇治療反應(yīng)好

MRI腦室旁病損類(lèi)似MS斑塊但CSF無(wú)OB

病情不緩解2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1強(qiáng)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(7)大腦淋巴瘤1.藥物治療抑制炎性脫髓鞘病變進(jìn)展防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā)晚期對(duì)癥&支持療法,減輕神經(jīng)功能障礙帶來(lái)痛苦治療目的抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用

MS急性發(fā)作&復(fù)發(fā)加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù)縮短復(fù)發(fā)期病程不能預(yù)防復(fù)發(fā)可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用①甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法成人中~重癥復(fù)發(fā)病例,1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v

滴注,3~5d一療程,潑尼松1mg/(kg.d)\p.o,4-6周逐漸減量②潑尼松80mg/d\p.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d減10mg,1療程4~6w(發(fā)作較輕病人)(1)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MSIFN-b1b&IFN-b1a對(duì)急性惡化效果明顯IFN-b1a對(duì)維持病情穩(wěn)定有效IFN-b1a&IFN-b1b重組制劑已作為RR-MS推薦用藥批準(zhǔn)在美國(guó)&歐洲上市IFN-b1a與人類(lèi)生理性IFN-b結(jié)構(gòu)基本無(wú)差異IFN-b1b缺少一個(gè)糖基,17位由絲氨酸取代半胱氨酸免疫調(diào)節(jié)作用抑制細(xì)胞免疫(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS耐受性較好發(fā)生殘疾較輕

IFN-b1a

(Rebif)治療首次發(fā)作MS:22mg&44mg,皮下注射,1~2次/w

IFN-b1a

(Rebif)確診的RRMS:22mg,2~3次/w(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS

IFN-b1b可引起注射部位紅腫\觸痛,偶引起局部壞死\血清轉(zhuǎn)氨酶輕度↑\白細(xì)胞減少&貧血,妊娠應(yīng)立即停藥

IFN-b1a&IFN-b1b

通常需持續(xù)用藥2年以上用藥3年療效下降

IFN-b1a可引起注射部位紅腫\疼痛\肝功能損害,

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)如呼吸困難常見(jiàn)副作用:流感樣癥狀持續(xù)24~48h,2~3mon后通常不再發(fā)生(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS國(guó)際MS協(xié)會(huì)推薦(3)醋酸格拉太咪爾(Glatirameracetate)是人工合成的親&力>天然MBP的無(wú)毒類(lèi)似物可作為IFN-b治療RR-MS的替代療法

20mg/次/d,皮下注射注射部位可產(chǎn)生紅斑,約15%病人注射后出現(xiàn)暫時(shí)性面紅\呼吸困難\胸悶\心悸&焦慮等治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MSGlatirameracetate&IFN-b作為MS復(fù)發(fā)期首選治療

2~3mg/(kg·d)\p.o

可降低MS復(fù)發(fā)率不影響殘疾的進(jìn)展(4)硫唑嘌呤(azathioprine)治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS

0.4g/(kg·d)\3~5d

降低RRMS復(fù)發(fā)率療效肯定宜復(fù)發(fā)早期應(yīng)用根據(jù)病情加強(qiáng)治療1次/mon,0.4g/(kg·d),

連續(xù)3~6mon(5)大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg)治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS治療方法尚不成熟,皮質(zhì)類(lèi)固醇無(wú)效可顯著減輕病情惡化,繼發(fā)進(jìn)展型療效尤佳臨床中等療效時(shí)毒性很小可抑制細(xì)胞&體液免疫,具有抗炎作用慢性進(jìn)展型+中-重度殘疾MS患者M(jìn)TX7.5mg/w,po,治療2年(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)治療1.藥物治療繼發(fā)進(jìn)展(SP)型MS環(huán)磷酰胺宜用于MTX治療無(wú)效的快速進(jìn)展型MS(2)抗腫瘤藥硫唑嘌呤(azathioprine)

環(huán)磷酰胺(c