糖尿病患者心血管病預防的爭議與現(xiàn)狀2014

糖尿病患者心血管病預防的爭議與現(xiàn)狀

2014L.CN.GM.03.2014.17002目錄CVD防治是糖尿病治療的重要內(nèi)容糖尿病患者生活方式干預的獲益受質(zhì)疑糖尿病患者強化藥物治療遭受挑戰(zhàn)強化降糖治療強化降壓治療強化降脂治療標準藥物治療ABC是糖尿病患者CVD防治的核心策略糖尿病是CVD的獨立預測因素3Stroke.2012;43:1212-1217糖尿病患者卒中風險隨病程延長而增加糖尿病患者病程超8年即達到冠心病等危狀態(tài)Diabetologia.2013Apr;56(4):686-95風險比（95%CI）＜5年5-10年≥10年CHD風險年糖尿病病程越長，發(fā)生卒中的風險越高。一項研究共納入了3298名平均年齡在69歲且從未患過中風的老年人，平均隨風時間為9年。研究人員發(fā)現(xiàn)，與未患糖尿病的人相比，患糖尿病不到5年的患者患中風的風險增加70%；5年到10年的患者患中風的風險增加80%；具有10年以上病史的患者患中風的風險則增加了3倍糖尿病病程亦與CHD風險相關(guān)，當糖尿病患者病程超8年即達到冠心病等危狀態(tài)CVD防治是糖尿病治療的重要內(nèi)容42014ADA糖尿病指南及2010中國2型糖尿病防治指南均將糖尿病患者心血管病防治作為單獨的一部分進行詳細描述心血管疾病是糖尿病患者發(fā)病和死亡的主要原因，防治心血管疾病所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費用中最主要部分Diabetes

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Jan;37Suppl1:S14-80.2010中國2型糖尿病防治指南糖尿病是最重要的心血管系統(tǒng)危險因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，努力降低糖尿病患者的心血管系統(tǒng)總體風險水平應(yīng)成為防治糖尿病的主要目標《糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識》中華高血壓雜志2010年12月第18卷第12期如何有效降低糖尿病患者CVD風險？5生活方式干預？強化降糖？強化降脂？強化降壓？6目錄CVD防治是糖尿病治療的重要內(nèi)容糖尿病患者生活方式干預的獲益受質(zhì)疑糖尿病患者強化藥物治療遭受挑戰(zhàn)強化降糖治療強化降壓治療強化降脂治療標準藥物治療ABC是糖尿病患者CVD防治的核心策略薈萃分析顯示：綜合生活方式干預

未能使糖尿病患者獲益7薈萃分析：9項研究納入的是2型糖尿病高危患者；11項研究納入的是2型糖尿病患者主要終點：糖尿病高?；颊哌M展為糖尿病或2型糖尿病患者發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥綜合生活方式干預措施：鍛煉、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及至少1個其他干預組分（如戒煙、行為改變等）AnnInternMed.2013;159:543-551作者，年生活方式干預常規(guī)護理風險率（95%CI）事件，n患者，n事件，n患者，nWingetal,2013174257020225750.86(0.71–1.05)Gaedeetal,2008248040800.60(0.40–0.90)總計198265024226550.75(0.53–1.06)P=125生活方式干預更有利常規(guī)護理更有利風險率（95%CI）LookAHEAD研究顯示：強化生活方式干預

未能降低糖尿病患者心血管病風險8NEnglJMed.2013Jul11;369(2):145-54樣本：美國16個醫(yī)學中心5145例超重或肥胖2型糖尿病患者（主要是CVD一級預防人群）干預組：通過減少卡路里攝入和增加體育運動減輕體重進行強化生活方式干預對照組：接受糖尿病支持和教育主要終點：心血管源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因心絞痛入院專家解讀：臨床醫(yī)生不應(yīng)對生活方式干預失去信心9鄒大進教授、紀立農(nóng)教授解讀：臨床醫(yī)生不應(yīng)對生活方式干預失去信心，生活方式干預仍是糖尿病和心血管病防治的基石LookAHEAD對照組患者根據(jù)指南普遍應(yīng)用降壓藥、降脂藥和阿司匹林，導致減重在改善心血管病變方面并不能顯示出過多優(yōu)勢提示：在生活干預的基礎(chǔ)上，應(yīng)重視藥物干預，包括降糖、降壓、降脂、抗凝(ABC)等綜合治療措施

2012CDS糖尿病年會,LookAHEAD研究解讀.

紀立農(nóng)教授，鄒大進教授10目錄CVD防治是糖尿病治療的重要內(nèi)容糖尿病患者生活方式干預的獲益受質(zhì)疑糖尿病患者強化藥物治療遭受挑戰(zhàn)強化降糖治療強化降壓治療強化降脂治療標準藥物治療ABC是糖尿病患者CVD防治的核心策略n=11準降糖從ADVANCE到ACCORD研究

強化血糖控制并未帶來明顯獲益11隨訪時間（月）n=10,251治療時間（年）NewEngJMed2008;358(24):2560-72NEnglJMed2008;358:2545-59123456常規(guī)：HbA1c=7.5%強化：HbA1c=6.4%P=0.16ACCORD研究0662448123660強化降糖P=0.32ADVANCE研究0HbA1c=6.5%HbA1c=7.3%非致命性MI/卒中，或心血管死亡復合事件發(fā)生率%嚴重大血管事件累積發(fā)生率%2520151050ADVANCE研究ACCORD研究樣本：11140例2型糖尿病患者，中位隨訪5年。隨機分為強化降糖組、標準降糖組樣本：隨機化了10,251例既往有CVD事件或明顯CVD風險的2型糖尿病患者，治療分為強化治療和標準治療主要終點：主要大血管事件的復合終點,以及主要微血管事件的獨立及聯(lián)合評估主要終點：非致命性心肌梗死/卒中，或心血管死亡的復合事件以單一強化降糖為中心的治療模式并未給大血管事件帶來明顯的獲益！ORIGIN研究結(jié)果顯示：

早期強化降糖治療不增加糖尿病患者大血管獲益12NEnglJMed2012;367:319-28樣本：研究納入12537例空腹血糖受損、糖耐量受損或2型糖尿病患者，隨機分入標準治療組或甘精胰島素治療組主要復合終點：①非致死性心肌梗死/卒中或心血管死亡；②包括非致死性心肌梗死/卒中、心血管死亡、血運重建或慢性心衰住院隨訪時間（年）事件發(fā)生比例甘精胰島素組標準治療組2014ADA指南

血糖控制目標仍不強求更低，遵循個體化原則13Diabetes

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Jan;37Suppl1:S14-80.1.多數(shù)非妊娠成人患者的HbA1C控制目標為<7%2.不盲目強化降糖（HbA1C<6.5%），視患者具體情況而定，適宜的患者包括：糖尿病病程短預期壽命長無顯著的心血管疾病14目錄CVD防治是糖尿病治療的重要內(nèi)容糖尿病患者生活方式干預的獲益受質(zhì)疑糖尿病患者強化藥物治療遭受挑戰(zhàn)強化降糖治療強化降壓治療強化降脂治療標準藥物治療ABC是糖尿病患者CVD防治的核心策略ACCORD研究

糖尿病患者強化降壓治療不增加臨床獲益15NEnglJMed.2010;362:1575-85119.3133.5樣本：n=4733，2型糖尿病，隨機分為強化降壓（SBP<120mmHg）和常規(guī)降壓組（SBP<140mmHg）主要終點：非致死性心肌梗死和腦卒中，或心血管源性死亡，中位數(shù)隨訪4.7年主要終點事件發(fā)生率年年119.3133.52013ESH/ESC高血壓指南

糖尿病患者血壓控制目標“放松”16指南糖尿病患者降壓達標值普通人群降壓達標值ESC2013140/85mmHg140/90mmHgESC2009130/80mmHg糖尿病患者血壓控制目標值推薦新指南新變化——糖尿病患者收縮壓無需進一步降低JHypertens.2013Jul;31(7):1281-357.17目錄CVD防治是糖尿病治療的重要內(nèi)容糖尿病患者生活方式干預的獲益受質(zhì)疑糖尿病患者強化藥物治療遭受挑戰(zhàn)強化降糖治療強化降壓治療強化降脂治療標準藥物治療ABC是糖尿病患者CVD防治的核心策略ACCORD研究

糖尿病患者強化降脂治療不增加心血管獲益18NEnglJMed2010;362:1563-74樣本：5518例2型糖尿病患者，隨機分至辛伐他汀聯(lián)合非諾貝特治療組或單一辛伐他汀治療組主要終點：非致命性心肌梗死、非致命性卒中或心血管死亡的首次發(fā)生。平均隨訪4.7年主要終點事件發(fā)生比例（%）年2014ADA指南

對糖尿病患者血脂達標要求不嚴格19Diabetes

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Jan;37Suppl1:S14-80.對無CVD的糖尿病患者，LDL膽固醇的達標值為＜100mg/dL(2.6mmol/L)若藥物治療患者在接受最大耐受劑量的他汀治療后LDL膽固醇水平仍高于目標值，則可將使患者LDL膽固醇水平自基線下降約30-40%作為替代的治療目標突破糖尿病CVD防治瓶頸之路在何方？20生活方式干預無心血管獲益單純降糖力量有限單一危險因素控制有度，強化無益21目錄CVD防治是糖尿病治療的重要內(nèi)容糖尿病患者生活方式干預的獲益受質(zhì)疑糖尿病患者強化藥物治療遭受挑戰(zhàn)強化降糖治療強化降壓治療強化降脂治療標準藥物治療ABC是糖尿病患者CVD防治的核心策略觀察性隊列研究顯示：糖尿病患者心血管危險因素控制越多，獲益越大22樣本：共納入26636例2型糖尿病患者，評估危險因素控制與CVD發(fā)病入院的關(guān)系主要終點：首次因CVD入院研究結(jié)果：糖尿病患者血糖、血脂、血壓3中危險因素控制的越好，患者獲益越大；

3種危險因素均控制或血壓和血脂控制的患者CVD發(fā)病率最低JGenInternMed.2013May;28(5):691-7未控制危險因素僅控制A1C僅控制SBP僅控制LDL控制A1C/SBP控制A1C/LDL控制SBP/LDL3個危險因素均控制首次心血管事件入院/1000患者-年發(fā)生率252015105010.316.9Steno-2研究顯示：綜合因素強化治療

顯著降低糖尿病患者心血管事件發(fā)生率23NEnglJMed2008;358:580-91P<0.001隨訪年限

（年）常規(guī)治療組綜合因素強化治療組

任意心血管事件累積發(fā)生率（%）020406080012345678910111213樣本：研究共納入160例2型糖尿病患者，隨機分為常規(guī)治療組及綜合因素強化治療組；綜合因素強化治療包括強化降糖、調(diào)脂治療、降壓治療、應(yīng)用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑和阿司匹林主要終點：全因死亡中國人群研究顯示：對2型糖尿病患者進行強化多因素干預，可達到大血管疾病的一級預防作用24研究樣本：共納入150例病程小于1年，通過超聲掃描3條大動脈不伴有臨床動脈硬化性疾病或亞臨床動脈硬化跡象的2型糖尿病患者，隨機分為強化干預組和常規(guī)干預組研究結(jié)果：通過對病程短的2型糖尿病患者進行強化多因素干預，可以達到大血管疾病的一級預防研究提示：對糖尿病患者盡早給予強化多因素干預可使獲益最大化DiabetesCare36:978–984,2013常規(guī)干預組強化干預組亞臨床動脈粥樣硬化%﹡與常規(guī)干預組相比P＜0.05﹡﹡﹡01234567隨訪時間（年）403020100最新指南凸顯糖尿病綜合防治重要性252013AACE2型糖尿病綜合管理流程圖2014ADA糖尿病指南2010中國2型糖尿病防治指南綜合防治2014ADA指南建議

糖尿病標準化藥物治療——ABC策略是核心26綜合控制多重危險因素已成為核心策略，可簡單概括為ABC三個方面：Diabetes

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Jan;37Suppl1:S14-80.ABC策略顯著降低糖尿病患者心血管疾病風險27收縮壓每下降10mmHg冠脈事件3每日一片阿司匹林心梗發(fā)生率233%19%14%23%3.EuropeanHeartJournal(2002)23,286-2934.Lancet.2005;366(9493):1267-781.BMJ.2000;32:405-4122.BMJ.2002;324:71-862010版中國2型糖尿病防治指南2010中國2型糖尿病指南：

阿司匹林是糖尿病患者心血管病防治的重要手段28既往多項研究證實：阿司匹林用于

糖尿病患者心血管疾病一級預防療效顯著29PHS內(nèi)科醫(yī)師健康研究糖尿病亞組分析ETDRS

糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究HOT高血壓最佳治療研究糖尿病亞組分析WHS女性健康研究糖尿病亞組分析JAMA.1992;268:1292-1300.Lancet.1998;351:1755-62.NEnglJMed.1989;321:129-35.NEnglJMed.2005;352:1293-304.首次心梗發(fā)生率降低61%心肌梗死危險降低28%首次心肌梗死風險降低36%腦梗死風險降低58%J-PAD低劑量阿司匹林一級預防2型糖尿病患者動脈粥樣硬化致死性心腦血管事件風險降低90%JAMA.2008;300(18):2134-2141.10年CVD風險10%5%10年CVD風險>10%(大部分男性>50歲或女性>60歲合并至少一項危險因素（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?的糖尿病患者使用小劑量阿司匹林（75-162mg/d

）作為一級預防根據(jù)個體臨床情況進行判斷中危高危Diabetes

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Jan;37Suppl1:S14-80.2014ADA糖尿病指南推薦糖尿病患者

男性＞50歲，女性＞60歲使用阿司匹林302010中國2型糖尿病防治指南高危心血管風險的2型糖尿病患者包括大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并至少以下一項危險因素者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿推薦小劑量阿司匹林(75-150mg/d)一級預防中度心血管風險的2型糖尿病患者具有一個或多個危險因素的中青年患者即男性<50歲或女性<60歲，無危險因素年齡較大患者即男性>50歲或女性>60歲2010中國2型糖尿病指南推薦糖尿病患者

男性＞50歲，女性＞60歲使用阿司匹林31美國JNC8高血壓指南JNC8指南：推薦CCB為糖尿病患者起始降壓藥之一對除黑人外的一般人群(包括糖尿病患者)，初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB) JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.284427INSIGHT研究：

硝苯地平控釋片降低糖尿病高血壓患者死亡風險

復合終點：全因死亡、血管性死亡和非血管性死亡復合終點發(fā)生率（%）Hypertension.2003;41:431-6INSIGHT研究，納入6321例至少合并一項危險因素的高血壓患者，其中合并糖尿病患者占20.6%，隨機接受硝苯地平控釋片和利尿劑聯(lián)合治療，研究持續(xù)4年。硝苯地平控釋片組n=649利尿劑聯(lián)合組n=653小結(jié)CVD防治是糖尿病患者治療的重要內(nèi)容生活方式干預或單一危險因素強化治療獲益有限ABC策略是降低糖尿病患者CVD風險的重要手段阿司匹林是ABC策略的重要部分JNC8指南推薦CCB是糖尿病患者降壓治療的一線藥物34阿司匹林腸溶片簡要處方詳細處方資料請參閱藥品說明書。本簡要處方資料僅供醫(yī)學藥學專業(yè)人士閱讀?！舅幤访Q】通用名：阿司匹林腸溶片【成份】主要成分：阿司匹林【性狀】本品為白色腸溶包衣片，除去包衣后顯白色?！疽?guī)格】100mg【適應(yīng)癥】降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風險，預防心肌梗死復發(fā)，中風的二級預防，降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風險，降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者