老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及思考

老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀及思考顏振藝廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是治療髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾患、解除髖關(guān)節(jié)疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能的主要手段。以老年人多見(jiàn),髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后通常會(huì)引起持續(xù)數(shù)天至數(shù)周的中到重度的疼痛。老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的特殊性1、基礎(chǔ)疾病多2、對(duì)疼痛忍受不主動(dòng)表達(dá)及術(shù)后常見(jiàn)的認(rèn)知功能障礙和譫妄

3、對(duì)鎮(zhèn)痛藥敏感

4、術(shù)后常常需要抗凝治療老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義術(shù)后鎮(zhèn)痛降低心腦血管并發(fā)癥

降低肺部并發(fā)癥降低下肢深靜脈血栓、及認(rèn)知功能障礙降低醫(yī)療費(fèi)用和致殘率，增加患者滿意度國(guó)內(nèi)外全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期疼痛控制現(xiàn)狀鎮(zhèn)痛模式PCEAPCIA針刺治療多模式鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)1、效果確切。2、減少術(shù)后惡心、嘔吐及深靜脈血栓的發(fā)生。1、效果滿意。2、容易實(shí)施。提供術(shù)前鎮(zhèn)靜、減少阿片類藥用量、緩解術(shù)后疼痛、減少術(shù)后惡心嘔吐、穩(wěn)定循環(huán)、改善預(yù)后。1、減少阿片類藥物的使用，改善疼痛評(píng)分，降低惡心嘔吐的發(fā)生率。2、多個(gè)水平阻斷疼痛傳導(dǎo)。3、目前最理想的疼痛控制方法缺點(diǎn)1、硬膜外置管困難。2、術(shù)后呼吸抑制、低氧血癥、低血壓。3、術(shù)后抗凝治療的限制術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、免疫力下降、認(rèn)知功能障礙。對(duì)這方面的研究少，仍需大量的研究證實(shí)。多模式鎮(zhèn)痛概念

多模式鎮(zhèn)痛(muhimodalanalgesia，MMA)是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和/或不同的鎮(zhèn)痛方法，作用于疼痛病理、生理機(jī)制的不同靶位和不同時(shí)相，以求達(dá)到較理想的鎮(zhèn)痛并盡可能減少鎮(zhèn)痛不足及藥物副作用，同時(shí)減輕疼痛及藥物對(duì)心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)的影響，減少并發(fā)癥，維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。采用多模式鎮(zhèn)痛的理由疼痛機(jī)制復(fù)雜，位點(diǎn)多，沒(méi)有一種藥物可以作用在所有位點(diǎn)目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物仍為阿片類，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和副作用均與劑量相關(guān)，達(dá)到鎮(zhèn)痛尤其是運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛，必然出現(xiàn)嚴(yán)重副作用非甾體類消炎藥有天花板效應(yīng)，且副作用也是時(shí)間和劑量依賴性的，故多模式鎮(zhèn)痛可提高鎮(zhèn)痛/副作用價(jià)值比多模式鎮(zhèn)痛的原則鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)（作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不同受體或不同部位）鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同副作用不相加或反而減少不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的阿片類藥物多模式鎮(zhèn)痛的藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥局麻藥非甾體類抗炎藥(NSAIDs)N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑8糖皮質(zhì)激素多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用凱紛療效確切國(guó)內(nèi)外大量臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持（N=1825），凱紛與阿片類鎮(zhèn)痛藥合用，可以降低阿片類藥物用量30-50%，且使呼吸抑制、嘔吐、惡心等的副作用降低30%以上。氟比洛芬酯（凱紛）—氟比洛芬與脂微球完美結(jié)合是NSAIDs唯一靶向鎮(zhèn)痛制劑起效快（10-15分鐘）；療效持久（8-12小時(shí)）；作用強(qiáng)（50mg凱紛療效媲美4.4mg嗎啡）。指南、共識(shí)使用凱紛的推薦模式《日本麻醉用藥指南》2004《中國(guó)成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》2009如為重度疼痛，可在使用凱紛基礎(chǔ)上加用阿片類藥物（常規(guī)劑量減30-50%）—多模式鎮(zhèn)痛患者基本信息日期2015-3-13性別男年齡72手術(shù)來(lái)源科室(如為該項(xiàng)，請(qǐng)將方框內(nèi)打√)：

骨科

普外科

胸外科腫瘤科其他：__________________手術(shù)名稱()半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)持續(xù)時(shí)間(小時(shí))2.5小時(shí)√患者一般信息術(shù)后預(yù)期疼痛程度(如為該項(xiàng)，請(qǐng)將方框內(nèi)打√)：

無(wú)痛(NRS評(píng)分0)

輕度疼痛(0<NRS評(píng)分≤3)中度疼痛(4≤NRS評(píng)分≤6)重度疼痛(7≤NRS評(píng)分≤9)劇烈疼痛(NRS評(píng)分10)麻醉方式(如為該項(xiàng)，請(qǐng)將方框內(nèi)打√)：

全麻蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉

硬膜外阻滯麻醉

其他：_______________√√當(dāng)前鎮(zhèn)痛方案是否使用鎮(zhèn)痛泵(如為該項(xiàng)，請(qǐng)將方框內(nèi)打√)：靜脈PCA泵硬膜外PCA泵不適用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛藥物的選擇(如為該項(xiàng)，請(qǐng)將方框內(nèi)打√)：?jiǎn)斡冒⑵愃幬飭斡肗SAIDs類藥物弱阿片類藥物+NSAIDs強(qiáng)阿片類藥物+NSAIDs強(qiáng)阿片類藥物+輔助藥物*非藥物治療#

其他：___________*輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等#非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。非藥物治療對(duì)不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法√√使用凱紛?的目的使用凱紛?的目的(如為該項(xiàng)，請(qǐng)將方框內(nèi)打√)：

強(qiáng)效、快速鎮(zhèn)痛，唯一一個(gè)具有靶向鎮(zhèn)痛的藥物

可以入泵，唯一一個(gè)被SFDA許可使用鎮(zhèn)痛泵

心血管風(fēng)險(xiǎn)低，安全性更好

減少全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率

減少阿片類藥物用量及其相關(guān)不良反應(yīng)(如嘔吐、呼吸抑制等)

√√凱紛?使用時(shí)間首次靜脈注射給藥時(shí)間(如為該項(xiàng)，請(qǐng)將方框內(nèi)打√)：

手術(shù)前

縫皮前

手術(shù)結(jié)束后

其他：_____________√用藥效果評(píng)估用藥后疼痛程度(如為該項(xiàng)，請(qǐng)將方框內(nèi)打√)：

無(wú)痛(NRS評(píng)分0)

輕度疼痛(0<NRS評(píng)分≤3)

中度疼痛(4≤NRS評(píng)分≤6)

重度疼痛(7≤NRS評(píng)分≤9)

劇烈疼痛(NRS評(píng)分10)麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分(如為該項(xiàng)，請(qǐng)將方框內(nèi)打√)：0分：安靜，合作

1分：吸痰等刺激時(shí)肢體有運(yùn)動(dòng)2分：無(wú)刺激時(shí)也有肢體運(yùn)動(dòng)，但不需要醫(yī)務(wù)人員制動(dòng)3分：激烈頭、肢體掙扎，需要多人按壓√√患者滿意度評(píng)估患者滿意程度(如為該項(xiàng)，請(qǐng)將方框內(nèi)打√)：

非常滿意

滿意

一般

不滿

√醫(yī)生用藥體會(huì)一、凱芬具有鎮(zhèn)痛