靜脈栓塞的護(hù)理

急診科室內(nèi)……患者袁辛，男，24歲，于2011年8月31日晚22點(diǎn)56分因左下肢疼痛伴明顯腫脹4小時，皮溫升高，無法活動就診于我院急診科，入院查神清，主訴于2天前不明誘因出現(xiàn)左下肢隱痛，輕度腫脹，伴活動受限，未處理。患者左下肢腫脹疼痛2天，加重1天，起病以來精神、食欲、睡眠良好，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)“結(jié)核、乙肝”等傳染病史，否認(rèn)“糖尿病、高血壓”等慢性病史。有家族性“心臟病（具體不詳）史”，否認(rèn)“糖尿病、高血壓、精神病、血液病”等家族遺傳性疾病史。測生命體征：BP140/80mmHg，P70次/min，R21次/min。心電圖：提示竇性心律不齊；非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲；前壁心外膜下心肌損傷的可能性（可能是急性心肌梗塞）。急查血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)，凝血功能、D-二聚體：均無異常。B超：示左側(cè)股靜脈內(nèi)異常實(shí)質(zhì)性回聲。診斷：左下肢深靜脈血栓形成下肢靜脈栓塞教學(xué)目標(biāo)了解什么是下肢靜脈栓塞及其常見病因熟悉下肢靜脈栓塞的臨床表現(xiàn)及診斷方法了解下肢靜脈栓塞的治療方法掌握下肢靜脈栓塞的護(hù)理術(shù)后康復(fù)的健康指導(dǎo)重點(diǎn)掌握:靜脈栓塞的護(hù)理靜脈栓塞靜脈栓塞是由于靜脈中血液粘稠度過高而引起的靜脈堵塞，以下肢靜脈栓塞最為常見。血液過度粘稠形成血栓在深靜脈中延伸深靜脈栓塞脫落、遷移肺栓塞死亡下肢靜脈栓塞的常見病因

下肢靜脈血流相對滯緩，需對抗重力是下肢深靜脈栓塞發(fā)病率高的重要原因，右髂動脈橫跨左髂靜脈前是左下肢下肢深靜脈栓塞的解剖學(xué)因素。Virchow1856提出靜脈血栓形成的三大因素，即血流滯緩、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。在上述三種因素中，任何一個單一因素都不至于致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，方可能引起血栓形成。深靜脈血栓形成的危險因素主要有:年齡(下肢深靜脈栓塞可發(fā)生在任何年齡，但隨著年齡的增加，DVT的發(fā)病率明顯升高，80歲患者較30歲患者下肢深靜脈栓塞的發(fā)生率可增加30倍)、長期肢體制動、靜脈血栓病史、惡性腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷、原發(fā)性血液高凝狀態(tài)、懷孕、口服避孕藥、血型(A型血的人最易患DVT)、肥胖、下肢靜脈曲張等。了解下肢深靜脈栓塞的危險因素及相關(guān)知識，做好高危人群的健康指導(dǎo)，嚴(yán)密觀察病情，加強(qiáng)臨床護(hù)理，采取有效措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，可增強(qiáng)治療效果、提高患者的生活質(zhì)量。

下肢靜脈栓塞患者常見的臨床表現(xiàn)有下肢酸痛、沉重感，小腿疲倦，痛性痙攣、

搔癢，燒灼感，緊繃感，

不寧腿綜合征等。常見的體征有小腿以遠(yuǎn)部分水腫，毛細(xì)管擴(kuò)張，網(wǎng)狀靜脈和靜脈曲張，皮膚改變?nèi)珈o脈性濕疹、踝關(guān)節(jié)周圍皮膚色素沉著、白色萎縮癥(白色瘢痕組織)、脂性硬皮病(由于皮下脂肪纖維化導(dǎo)致的硬結(jié))以及靜脈曲張性潰瘍。

臨床診斷方法

下肢靜脈栓塞的診斷主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查（彩色多普勒超聲和電阻抗體積描記法是有效的方法）。靜脈壓測定患肢靜脈壓升高，提示測壓處近心端靜脈有阻塞。超聲二維超聲顯像可直接見到大靜脈內(nèi)的血栓，配合Doppler測算靜脈內(nèi)血流速度，并觀察對呼吸和壓迫動作的正常反應(yīng)是否存在。此種檢查對近端深靜脈血栓形成的診斷陽性率可達(dá)95%；而對遠(yuǎn)端者診斷敏感性僅為50%～70%，但特異性可達(dá)95%阻抗容積描記法和靜脈血流描記法前者應(yīng)用皮膚點(diǎn)擊，后者采用充氣袖帶測量在生理變化條件下靜脈容積的改變。當(dāng)靜脈阻塞時，隨呼吸或袖帶充、放氣而起伏的容積波幅度小。這種試驗(yàn)對近端深靜脈血栓形成診斷的陽性率可達(dá)90%，對遠(yuǎn)端者診斷敏感性明顯降低。深靜脈造影從足部淺靜脈內(nèi)注入造影劑，在近心端使用壓脈帶，很容易使造影劑直接進(jìn)入深靜脈系統(tǒng)，如果出現(xiàn)靜脈充盈缺損，即可做出定性及定位診斷。

目前的治療手段有非手術(shù)的內(nèi)科藥物溶栓治療、康復(fù)治療和外科手術(shù)治療（如硬化治療、激光手術(shù)、內(nèi)鏡下靜脈手術(shù)、大隱靜脈抽取術(shù)）等。根據(jù)目前的研究表明，對于下肢靜脈功能不全患者的有效的治療方法有彈性加壓長筒襪局部加壓治療、內(nèi)科藥物治療以及手術(shù)治療等，而對于DVT患者，的標(biāo)準(zhǔn)治療是使用抗凝藥抗凝，其目的主要是預(yù)防早期肺動脈栓塞和DVT的復(fù)發(fā)以及晚期的血栓形成綜合征(PTS)。

此外，

溶栓治療是有效的治療方法；對于預(yù)防因DVT導(dǎo)致的PTS，則長期口服舒洛地特是一種有效的方法。治療方法病情觀察預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理心理護(hù)理一般護(hù)理藥物治療的護(hù)理溶栓治療的護(hù)理下肢靜脈栓塞的護(hù)理心理護(hù)理

由于深靜脈血栓的病程長、痛苦大，治療費(fèi)用高，個別患者容易失去治療的信心，所以要多多鼓勵病人，讓治愈患者現(xiàn)身說法，增加患者治療信心，積極消除顧慮及緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，要有樂觀精神，心情要舒暢，生活要有規(guī)律，解除思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療，爭取使病情早日治愈。

一般

急性期絕對臥床休息10～14d，室溫保持在25℃左右，抬患肢20°～30°，使患肢高于心臟水平20～30cm，膝關(guān)節(jié)屈曲10°～15°，利于靜脈回流減輕水腫,促進(jìn)下肢靜脈回流；嚴(yán)禁按摩,避免血栓脫落。注意保暖，并保持環(huán)境安靜,避免不良刺激。

定時做腳趾的屈伸運(yùn)動，以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢淤血、腫脹及疼痛。急性期后鼓勵患者逐漸下床活動，但應(yīng)避免劇烈活動。加強(qiáng)肢體功能的鍛煉，堅持適當(dāng)?shù)幕顒樱龠M(jìn)下肢血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)的攣縮，肌肉的萎縮。一般護(hù)理觀察患肢的溫度、肢端皮膚顏色、患肢腫脹程度和足背動脈搏動情況，必要時測量雙下肢不同平面的周經(jīng)。特別注意有無原發(fā)性髂股靜脈血栓形成的三個特征:疼痛和壓痛、腫脹、淺靜脈曲張。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。病情觀察

抗凝療法或溶血栓療法期間，觀察有無出血傾向，詢問有無不明原因的關(guān)節(jié)腫痛或痰中帶血。還應(yīng)注意觀察患者的神志變化，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。應(yīng)用低分子肝素鈣注射時應(yīng)選擇腹壁前外側(cè)皮下注射，避開腹直肌，可根據(jù)患者的具體情況選擇臍周4～10cm注射，并注意左右交替，避免在同一點(diǎn)上重復(fù)注射;注射前應(yīng)用消毒干棉簽擦干針尖處的懸液，針頭應(yīng)垂直而不是斜著進(jìn)入捏起的皮膚皺折，應(yīng)用拇指和食指捏起皮膚皺折直到注射完成，注射后沿進(jìn)針角度拔針，快速用干棉簽按壓3～5min，必要時按壓10min，注意按壓時不可揉擦，忌熱敷，以防血管擴(kuò)張引起大面積皮下淤血。靜脈使用尿激酶時，要求做到靜脈穿刺一次成功，以避免局部出血或血腫。藥物治療的護(hù)理

為預(yù)防肺動脈栓塞的發(fā)生，切忌按摩擠壓患肢，床上活動時避免動作過大、突然用力，密切觀察肺栓塞的三聯(lián)征表現(xiàn)：血痰、咳嗽、出汗；血痰、胸痛、呼吸困難；呼吸困難、胸痛、恐懼等。若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即將患者平臥、避免作深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，并報告醫(yī)生，積極配合做好搶救工作。預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

為預(yù)防皮膚破潰及壓瘡的發(fā)生應(yīng)保持床單元整潔、干燥，皮膚清潔，每2小時更換一次受壓部位，但要注意動作輕柔；避免穿刺水腫皮膚。為減少對血管內(nèi)膜的損傷，應(yīng)盡量避免下肢輸液和輸注對血管有刺激性的藥物，同一靜脈不宜行多次穿刺；穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，應(yīng)立即重建靜脈通道，以避免靜脈炎的發(fā)生。預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理溶栓治療的護(hù)理采用患肢足背靜脈穿刺，應(yīng)用留置針，減少周圍靜脈穿刺的次數(shù)。溶栓期間應(yīng)加強(qiáng)巡視，以防藥液漏至皮下。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察有無過敏反應(yīng)及出血現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)有全身發(fā)癢或皮疹、皮下出血、排黑便、牙齦出血等情況，應(yīng)立即報告一聲，給予相應(yīng)的處理。定期檢測凝血時間。

對患者或家屬講解發(fā)生DVT的病因、危險因素及后果，提高患者的警惕性；告誡患者禁煙，以防煙中尼古丁刺激血管引起靜脈收縮，血流緩慢，血細(xì)胞堆積，從而導(dǎo)致病情加重或復(fù)發(fā)；避免高膽固醇飲食，進(jìn)低鹽、低脂、高蛋白、富含維生素和纖維素飲食，多飲水，避免服用避孕藥、雌激素等，以防增加血液的黏稠度；保持大便通暢，必要時遵醫(yī)囑給予灌腸，避免因大便困難造成腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈血液回流；告知患者避免久坐久站、蹺二郎腿、用過緊的腰帶和緊身衣物等影響靜脈回流、壓迫腘窩和腹股溝處大血管的活動。

術(shù)后康復(fù)的健康指導(dǎo)病案跟蹤……患者袁辛，男，24歲，于2011年8月31日晚22點(diǎn)56分因左下肢疼痛伴明顯腫脹4小時，皮溫升高，無法活動就診于我院急診科，入院查神清，BP140/80mmHg，P70次/min，R21次/min。我科給于急查血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)，凝血功能、D-二聚體均無異常，B超示左側(cè)股靜脈內(nèi)異常實(shí)質(zhì)性回聲。

患者主訴于2天前不明誘因出現(xiàn)左下肢隱痛，輕度腫脹，伴活動受限，未處理?；颊咦笙轮[脹疼痛2天，加重1天，起病以來精神、食欲、睡眠良好，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)“結(jié)核、乙肝”等傳染病史，否認(rèn)“糖尿病、高血壓”等慢性病史。有家族性“心臟?。ň唧w不詳）史”，否認(rèn)“糖尿病、高血壓、精神病、血液病”等家族遺傳性疾病史。急診處理措施：

●

給于低分子肝素皮下注射；

●監(jiān)測生命體征；

●告病重，囑患者絕對臥床休息、左下肢制動；

●擬收入我院普外一科作進(jìn)一步治療。后續(xù)治療：●完善三大常規(guī)及相關(guān)檢查；●矚患者臥床休息，左下肢制動；●請介入科、心內(nèi)科、血管外科會診；

●明確診斷：左下肢血腫壓迫，左下肢股靜脈血栓形成；●確診為下腔靜脈濾器植入的絕對適應(yīng)癥，建議病人植入治療并告知相關(guān)風(fēng)險及并發(fā)癥；●病人家屬拒絕介入治療，予藥物溶栓治療；●予右分、低分子肝素行抗凝、溶栓等對癥支持治療，并定時監(jiān)測左右小腿圍。