血液制品在羊水栓塞中的應(yīng)用

血液制品在羊水栓塞中的應(yīng)用麻醉手術(shù)一科魯會卿羊水栓塞與其他肺栓塞的區(qū)別

不完全是羊水中的有形成分引起的機(jī)械栓塞更重要的是羊水進(jìn)入母體引起血管活性物質(zhì)釋放而引起的一系列病理生理變化發(fā)病機(jī)制

有形顆粒物質(zhì)母體循環(huán)肺動脈栓塞

羊水作為致敏原母親過敏性休克

促凝物質(zhì)母血DIC

羊水栓塞引起DIC生理機(jī)制

羊水

促凝物質(zhì)（Ⅲ

因子）纖溶激活酶纖維蛋白原凝血酶原凝血酶纖維蛋纖維蛋白白溶酶溶酶原纖維蛋白彌漫性血管內(nèi)凝血纖維蛋白原單體，纖維蛋白溶解凝血因子消耗纖維蛋白原，纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血功能障礙抗凝作用出血休克羊水栓塞的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)兇；險；快典型的臨床表現(xiàn)少見羊水栓塞的臨床表現(xiàn)羊水栓塞多發(fā)生在胎膜早破、宮縮強(qiáng)、產(chǎn)程短以及高年初產(chǎn)、多胎經(jīng)產(chǎn)等產(chǎn)婦。如有產(chǎn)前出血等情況或手術(shù)產(chǎn)中的孕產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、尖叫、嗆咳、呼吸困難、青紫及不明原因的休克和出血、血不凝等，應(yīng)立即考慮羊水栓塞之可能。部分患者缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的凝血功能障礙為主要表現(xiàn)，容易被誤認(rèn)為單純子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血治療一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即給予緊急處理。邊診斷邊治療

死亡原因：主要為急性肺動脈高壓及右心衰竭，其次為難以控制的凝血功能障礙。治療糾正呼吸循環(huán)衰竭抗過敏防治DIC、繼發(fā)性纖溶肝素補(bǔ)充凝血因子抗纖溶防治腎功能衰竭產(chǎn)科處理防治DIC及繼發(fā)性纖溶

肝素----雙刃劍強(qiáng)調(diào)羊水栓塞一旦確立，就應(yīng)開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，打斷DIC的進(jìn)程。用試管凝血時間測定法作監(jiān)護(hù)，確定是否需要重復(fù)給藥，維持凝血時間在20分鐘左右。超過30分鐘停用肝素肝素肝素的應(yīng)用爭議較大，有人認(rèn)為產(chǎn)科DIC的高凝狀態(tài)極為短暫，機(jī)體很快進(jìn)入不凝狀態(tài)，如再用肝素會加重出血，故應(yīng)以用凝血物質(zhì)的替代治療為主補(bǔ)充凝血因子消耗性低凝血期是補(bǔ)充凝血因子的適當(dāng)時機(jī)。⑴輸新鮮血和新鮮冰凍血漿⑵纖維蛋白原：當(dāng)DIC出血不止，纖維蛋白原下降至1.25~1g/L時可輸注纖維蛋白原，輸注纖維蛋白原2g可提高血纖維蛋白原1g/L⑶輸血小板：如血小板降至50×109/L,而出血明顯加劇可輸濃縮血小板⑷冷沉淀物：內(nèi)含凝血因子Ⅰ.Ⅴ.Ⅷ.ⅩⅢ每單位可增加纖維蛋白原100mg/L，并可提高Ⅷ因子水平

防治DIC及繼發(fā)性纖溶血小板輸注指證未出血患者血小板計數(shù)低于(10-20)×109/L存在活動性出血且血小板計數(shù)低于50×109／L血小板輸注要求足量，首次用量至少在l個治療量輸注目標(biāo)：血小板大于80×109／L現(xiàn)用機(jī)采血小板一個治療量200mL，約處理全血量2500ml，平均含血小板2.5~3.0×1011個，可提升血小板10-20×109/L血小板純度高，外觀半透明，橙黃色，混入的白細(xì)胞和紅細(xì)胞極少單采血小板使用方法輸注前要輕搖血袋，混勻盡快輸注,因故未及時輸注，要在室溫下放置,切勿在冷藏箱或冰箱中保存以患者可以耐受的最快的速度輸注冰凍單采血小板使用方法在37℃水浴中快速融化，融化后立即用帶濾網(wǎng)的輸血器輸注。要求同型輸注，不必交叉配血。輸注劑量同單采血小板從融解到給患者輸注不應(yīng)超過4h,一經(jīng)融解不得再次冰凍或保存新鮮冰凍血漿(FFP)FFP所含凝血因子濃度比新鮮全血高1倍，并可減少輸入液體總量、避免紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生膜磷脂等促凝因子進(jìn)入患者體內(nèi)，是DIC患者較理想的凝血因子補(bǔ)充制劑。冰凍血漿的輸注劑量取決于臨床表現(xiàn)和適應(yīng)證一般凝血因子缺乏初次劑量在15ml/Kg大出血的初次劑量在30～60ml/Kg多數(shù)凝血因子水平將上升25%～50%。血漿新鮮冰凍血漿除血小板外含全部凝血因子，其濃度與新鮮全血相似，200mL本制品含血漿蛋白60-80g/L纖維蛋白原2-4g/L,其它凝血因子0.7～1.0IU/ml。融化后的新鮮冰凍血漿應(yīng)盡快用輸血器輸注,不可在10℃放置超過2小時,因故融化后未及時輸注的血漿可在4℃冰箱保存,不得超過24h且輸注的速度不應(yīng)超過10ml/min,不可再次冰凍保存普通冰凍血漿除缺乏不穩(wěn)定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ外，其余成份同新鮮冰凍血漿。同新鮮冰凍血漿凝血酶原復(fù)合物濃縮劑(PCC)PCC具有容量小的優(yōu)點(diǎn)，但缺少因子V，而且有可能加重凝血功能紊亂，發(fā)生血栓栓塞，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用從血中提取，內(nèi)含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，適用于治療和預(yù)防凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏所致的出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時可用，每血漿當(dāng)量單位相當(dāng)于1ml新鮮血漿中Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子含量，一般每瓶200-300當(dāng)量單位。纖維蛋白原濃縮劑輸注指征：FIB<1g/L按總血容量4L計算，4g纖維蛋白原濃縮劑預(yù)期可以使血漿纖維蛋白原提高1g／L輸注目標(biāo)：FIB>1g/L冷沉淀200mL新鮮冰凍血漿制備1個單位冷沉淀。冷沉淀含有因子Ⅰ.Ⅴ.Ⅷ.ⅩⅢ，其中Ⅷ≥80IU、Fib150～200mg規(guī)格20mL冷沉淀的輸注使用前應(yīng)置37℃水浴內(nèi)快速融化,融化后的冷沉淀,不僅要盡快使用而且以最快速度輸注因故未能及時輸注的冷沉淀不宜作任何環(huán)境的保存使用有輸血濾網(wǎng)的多頭